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Revista Brasileira de Enfermagem

Print version ISSN 0034-7167

Rev. bras. enferm. vol.65 no.6 Brasília Nov./Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672012000600017 

REVISÃO

 

Resultado perinatal em mulheres portadoras de hipertensão arterial crônica: revisão integrativa da literatura

 

Perinatal outcome in women suffering from chronic hypertension: literature integrative review

 

Resultado perinatal en mujeres que sufren de hipertensión crónica: revisión integradora de la literatura

 

 

Angelita José HenriqueI; Nélio Fernandes BorrozzinoII; Maria Cristina GabrielloniIII; Márcia BarbieriIII; Janine SchirmerIII

IUniversidade Federal de São Paulo (Doutoranda). Centro Universitário São Camilo, Curso de Graduação em Enfermagem. São Paulo-SP, Brasil
IIProCare Serviços de Saúde e Informar Saúde – Grupo BEM. São Paulo-SP, Brasil
IIIUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, Departamento de Enfermagem na Saúde da Mulher. São Paulo-SP, Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

Objetivou-se identificar as principais complicações relativas à Hipertensão Arterial Crônica observadas em mulheres gestantes e conhecer a evolução nos padrões de riscos dos resultados perinatais em duas décadas. Realizou-se uma revisão integrativa da literatura com abrangência temporal entre os anos de 1990 e 2010, nas bases de dados LILACS, SciELO e MEDLINE. Entre os resultados, observou-se que gestantes hipertensas crônicas apresentaram pré-eclâmpsia sobreposta (20% a 78%), restrição do crescimento fetal (8,5% a 30,7%), prematuridade (32,4% a 86,4%), cesárea (69,2%), descolamento prematuro da placenta (3,75% a 8,4%), óbito fetal (9,5% a 27,2%), complicações cardiovasculares, renais e pulmonares maternas. Conclui-se que a associação entre hipertensão crônica e gestação mostra forte risco para complicações maternas e perinatais, principalmente quando associados à severidade e etiologia da hipertensão, não mostrando evolução no decorrer das duas décadas pesquisadas sobre o resultado perinatal.

Descritores: Hipertensão Arterial; Gestação; Doença Crônica; Complicações na Gravidez.


ABSTRACT

The study aimed to identify patterns in the evolution of risk of perinatal outcomes of pregnant women with chronic hypertension in order to compare the results of the pregnancy outcome. It was held an integrative literature with time span between the years 1990 and 2010, in the databases LILACS, SciELO and MEDLINE. As results, it was observed that pregnant women had chronic hypertensive superimposed preeclampsia (20% to 78%), fetal growth restriction (8.5% to 30.7%), prematurity (32.4% to 86.4%), cesarean section (69 2%), placental abruption (3.75% to 8.4%), fetal death (9.5% to 27.2%), cardiovascular complications, maternal kidney and lung. We conclude that the association of chronic hypertension and pregnancy shows strong risk for maternal and perinatal complications, especially when associated with the severity and etiology of hypertension, showing no trend during the two decades studied on perinatal outcome.

Key words: Hypertension; Pregnancy; Chronic Disease; Pregnancy Complications.


RESUMEN

Objetivó-se identificar los patrones en la evolución del riesgo de resultados perinatales de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica con el fin de comparar los resultados de la evolución del embarazo. Realizó-se una revisión integradora de la literatura, con lapso de tiempo entre los años 1990 y 2010, en las databases LILACS, SciELO y MEDLINE. En los resultados, fue observado que las mujeres embarazadas con hipertensión crónica apresentaran preeclampsia superpuesta (20% a 78%), restricción del crecimiento fetal (8,5% a 30,7%), prematuridad (32,4% a 86,4%), cesárea (69 2%), desprendimiento abrupto de la placenta (3,75% a 8,4%), muerte fetal (9,5% a 27,2%), complicaciones cardiovasculares, renales y pulmonares materna. Concluye-se que la asociación de hipertensión crónica y embarazo presenta riesgo importante para complicaciones maternas y perinatales, especialmente cuando se asocia con la gravedad y etiología de la hipertensión, sin mostrar tendencia a evolución, durante las dos décadas estudiadas, en el resultado perinatal.

Palabras clave: Hipertensión; Embarazo; Enfermedad Crónica; Complicaciones del Embarazo.


 

 

INTRODUÇÃO

Atualmente as doenças crônicas têm uma representação significativa frente à população mundial. Dentre elas, destaca-se a hipertensão arterial, acometendo um grande número de pessoas em todo mundo, possuindo elevadas taxas de morbimortalidade relacionadas a complicações cardiovasculares, coronarianas, encefálicas, renais e vasculares. Quando presente na gestação, mostra sérias complicações maternas e fetais incluindo piora do quadro hipertensivo, pré-eclâmpsia sobreposta, restrição do crescimento fetal, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e óbito fetal(1-5).

Diante da evolução da medicina, da tecnologia e da cultura, expressivo número de mulheres engravidam tardiamente tornando representativo o papel da hipertensão arterial crônica durante a gravidez(6).

A hipertensão arterial crônica (HAC) é a doença de gravidade variável sobre as repercussões no resultado perinatal, com índices de complicações que variam de 1 a 5% de todas as gestações.

Dados publicados em 2012, pelo Ministério da Saúde, apontam destaque para as doenças hipertensivas dentre as principais causas de mortalidade materna(1).

A etiologia e a severidade da hipertensão crônica constituem importantes aspectos a serem considerados durante o acompanhamento da gravidez. Este tipo de hipertensão pode ser primária ou essencial, esta representada por 90% dos casos e secundária, incluindo desordens renovasculares, coarctação da aorta, distúrbios endócrinos e doenças vasculares do colágeno(3,7-8).

Mulheres hipertensas crônicas têm risco quatro vezes maior de desenvolver complicações do que a população em geral e devem ser assistidas antes da gestação ou na primeira visita pré- natal para avaliação do risco. Após esta avaliação, podem ser classificadas em alto e baixo risco, levando-se em consideração a pressão sanguínea sistólica e diastólica (fase V de Korotkoff) e lesões de órgãos(3,8).

Ao estudar a hipertensão na gravidez, Sass (1990)(9) mostra que as mulheres com hipertensão leve e sem lesões de órgãos-alvo têm evolução gestacional sem complicações e outras classificadas como graves contribuem para o aumento da morbimortalidade perinatal. Algumas hipertensas têm gestação sem complicações, evoluindo de forma semelhante às mulheres grávidas em geral e outras desenvolvem complicações que comprometem a gestação. Corrobora estudo realizado por Henrique (1998)(10), onde 42,5% das gestantes hipertensas crônicas assistidas em ambulatório de pré-natal de um serviço universitário da cidade de São Paulo, não desenvolveram complicações e 57,5% apresentaram desfecho obscuro.

Na literatura consultada, são poucos os trabalhos relacionados à hipertensão arterial crônica na gravidez realizados por enfermeiras obstetras. Entre eles, destacamos o de Henrique (1998)(10). Esta autora relata a experiência de acompanhamento pré-natal de alto risco em serviço universitário da cidade de São Paulo, destacando um panorama de tristeza e angústia vividas por mulheres que perderam seus filhos em decorrência de complicações relacionadas à hipertensão.

Considerando que as mortes maternas estão ligadas ao período de assistência que acontece do pré-natal ao pós-parto imediato, o Ministério da Saúde destaca a importância de serem consideradas as diretrizes que preconizam um modelo assistencial capaz de propiciar um atendimento contínuo às mulheres, por meio de uma integração eficaz entre a assistência ambulatorial e hospitalar(1).

Considerando a relevância do tema o avanço da medicina, indústrias farmacêutica e tecnológica os objetivos desta revisão foram identificar as principais complicações relativas a Hipertensão Arterial Crônica observadas em mulheres gestantes e conhecer a evolução nos padrões de riscos dos resultados perinatais em duas décadas.

 

REVISÃO DA LITERATURA

Hipertensão Arterial Crônica

A pressão arterial é a força do sangue contra as paredes das artérias quando o coração bombeia o sangue. Se a pressão se eleva e permanece alta ao longo do tempo, pode gerar inúmeros danos ao organismo. Nos Estados Unidos, cerca de 72 milhões de pessoas têm hipertensão arterial sistêmica (HAS). Isso é, aproximadamente um em cada três adultos(11).Estudos populacionais realizados em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram prevalência de HAS acima de 30% até 60 anos de idade, 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres(12).

Dentre os fatores de risco para o surgimento de hipertensão arterial crônica há consenso entre os autores que há maior prevalência em mulheres após os sessenta anos de idade(13-14).

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo como coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos e a alterações metabólicas, com conseqüente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. A linha demarcatória considera valores de PA sistólica > 140 mmHg e/ou de PA diastólica > 90 mmHg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais em, pelo menos, três ocasiões(12).

Esta representa um importante fator que contribui para doenças cardiovasculares, como acidente vascular cerebral e doença coronariana, como pode ser visto no Quadro 1. De acordo com o sétimo relatório do Joint National Committee sobre prevenção, detecção e tratamento da hipertensão nos Estados Unidos, o percentual de pacientes cuja pressão arterial (PA) está sob controle, ou seja, <140/90 mm Hg, aumentou de 10% no período de 1976-1980 para 34% entre 1999-2000. No entanto, as taxas de controle da pressão arterial estão muito abaixo do Healthy People, 2000 com meta de 50%. A situação em outros países como Espanha é similar, com no máximo 40% dos pacientes com hipertensão em controle(14).

Hipertensão Arterial Crônica na Gestação

A hipertensão crônica na gravidez é definida como o estado hipertensivo preexistente à gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana. É considerada hipertensão quando a pressão arterial sistólica é > 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica > 90 mmHg medidas em duas ou mais ocasiões. Também é considerada hipertensão crônica da gravidez aquela diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não se normaliza após 6 a 12 semanas do parto(2,15-17).

O National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) chegou a um consenso, publicado em 2003 por Peracoli e Parpinelli (2005)(18), sobre como identificar as formas em que a hipertensão arterial se manifesta durante a gravidez, sendo importante diferenciar que a hipertensão antecede a gravidez ou surge como uma condição específica desta. Verifica-se que no primeiro episódio de elevação da pressão arterial deve-se considerar o aspecto fisiopatológico básico da doença, já o segundo episódio resulta da má adaptação do organismo materno à gravidez e a hipertensão apenas é um dos sinais deste fato. O NHBPEP evidencia que o impacto dessas duas condições, sobre mãe e feto, se apresenta bem distinto, exigindo ações de controle igualmente diferentes.

As síndromes hipertensivas que ocorrem durante a gestação (SHG) são classificadas em hipertensão crônica (HC), pré-eclâmpsia/eclâmpsia (PE), pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica (PSHC) e hipertensão gestacional (HG). Estas síndromes contribuem para a prematuridade e morbi-mortalidade perinatal devido à hipóxia intra-uterina(6).

Torna-se importante a atenção à hipertensão arterial crônica (HAC) na mulher devido à sua complexidade. Além de lesões em órgãos alvos, que normalmente acometem o indivíduo adulto, como doenças cardíacas, hipertrofia do ventrículo esquerdo, infarto do miocárdio prévio, revascularização do miocárdio previa e insuficiência cardíaca; acidente vascular encefálico (AVE), nefropatia, doença arterial periférica e retinopatia(13). Na gravidez, existe também um grande risco de complicações maternas e neonatais(19).

A HAC acomete cerca de 1 a 5% das gestações e é considerada fator de risco para a pré-eclâmpsia (PE). Gestantes com pré-eclâmpsia são decorrentes de mulheres com HAC pré-existente em 15 à 25% dos caos. A piora do prognóstico perinatal esta diretamente relacionada com a gravidade da PE sobreposta e algumas complicações são mencionadas, como a alta taxa de mortalidade perinatal, partos prematuros e feto pequeno para a idade gestacional. As complicações como pré-eclâmpsia sobreposta, prematuridade e mortalidade perinatal são mais frequentes em mulheres hipertensas negras do que em brancas(6,19).

A hipertensão é considerada de baixo risco quando possui etiologia essencial não complicada com lesão de órgãos, pressão sistólica abaixo de 160-170 mmHg e diastólica abaixo de 110 mmHg e sem história de morte perinatal anterior. Esta gestante não necessita de medicação anti-hipertensiva, apenas controle da pressão arterial, mudança dos hábitos de vida e alimentares, além de controle do crescimento e vitalidade fetal e rigoroso acompanhamento pré-natal(8,20).

O alto risco é definido quando a pressão diastólica é igual ou superior a 160-170 mmHg e a diastólica igual ou superior a 110 mmHg, causa secundária e complicada por lesões de órgãos. Esta gestante necessita de internação, tratamento anti-hipertensivo, avaliação do crescimento e vitalidade fetal e, muitas vezes, indicação de parto operatório antes da 37ª semana de gestação(3-2,16).

As mulheres hipertensas crônicas de alto risco podem apresentar complicações pós parto como o edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva e falência renal. Estes riscos podem estar particularmente aumentados, com comprometimento de órgãos, pré-eclâmpsia sobreposta ou descolamento prematuro da placenta(2).

As complicações perinatais são menos freqüentes no grupo considerado de baixo risco comparado ao de alto risco, uma vez que as taxas de pré-eclâmpsia sobreposta são de 10% a 25% no primeiro grupo e 50% no segundo. A incidência de descolamento prematuro da placenta varia de 0,7% a 1,5% no baixo risco e de 5 a 10% no alto risco(2-3).

 

MÉTODO

Trata-se de revisão integrativa da literatura sobre resultado perinatal em gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica. A revisão integrativa da literatura consiste em sintetizar as informações disponíveis em um dado momento sobre um tema específico, de forma objetiva e reproduzível, constituindo-se em uma técnica de pesquisa com rigor metodológico aumentando a confiabilidade e a profundidade das conclusões da revisão(21).

A busca foi realizada nos meses de janeiro a julho de 2010 nas bases de dados LILACs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde). O uso dessas bases de dados visou minimizar os possíveis vieses no processo de elaboração da revisão, utilizando as palavras-chave: hipertensão arterial, gestação, doença crônica, complicações na gravidez (indexadas).

Realizou-se as seguintes etapas na elaboração da presente revisão integrativa: estabelecimento da hipótese e objetivo, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados e discussão.

A questão norteadora foi: Houve mudança no resultado perinatal de gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica nos últimos 20 anos?

Os critérios de inclusão dos artigos e teses definidos para a presente revisão integrativa foram: artigos publicados em português e inglês, no período 1990 a 2010, dissertações e artigos originais completos disponíveis nas bases de dados selecionadas que estudaram o desfecho gestacional em mulheres hipertensas crônicas.

Foram, inicialmente, obtidos 137 artigos e uma tese; após avaliação dos critérios de inclusão, a amostra final foi constituída por 15 artigos e uma tese.

Com a finalidade de delimitar o objeto de estudo, optou-se por comparar resultados de estudos nacionais realizados nas décadas citadas e compará-los com estudos realizados fora do país.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tendo por base a literatura consultada identificou-se que os artigos eram de natureza quantitativa, observacional e retrospectiva. O período do estudo variou de 1990 a 2010.

Os países que estão relacionados a esta pesquisa incluem Brasil, Estados Unidos, Canadá, Itália, México, Panamá, Suécia, Inglaterra, Índia, Israel e Turquia (Quadro 2).

Nos estudos apresentados a seguir, podemos observar as complicações perinatais e o desfecho gestacional das mulheres com hipertensão arterial crônica (Quadro 3).

Os resultados deste estudo demonstram que a hipertensão crônica associada à gestação é um forte fator de risco para complicações maternas e perinatais que comprometem significativamente o desfecho gestacional.

Ao longo da revisão observou-se que, no período estudado, o desfecho perinatal não se modificou em relação às complicações. Desta forma, o grau de gravidade dos níveis de pressão arterial e classificação da hipertensão quanto ao risco estão diretamente relacionados às complicações(2,3,16,24).

Importantes questões sobre o cuidado da gestante com hipertensão crônica pré-existente ainda permanecem sem solução. Este deve ter início antes da concepção, para ser avaliada a etiologia, severidade e outras condições clínicas que possam gerar danos, reduzindo, desta forma, os riscos maternos, melhorando os resultados perinatais(2,24).

As Tabelas 1 e 2 apresentam estudos realizados com mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. Tiveram agravos no resultado materno e perinatal 20% a 78%, incluindo restrição do crescimento fetal (8,5% a 30,7%), prematuridade (32,4% a 86,4%), parto cesarea (69,2%), descolamento prematuro da placenta (3,75% a 8,4%), óbito fetal (9,5% a 27,2%) e complicações cardíacas, vasculares, renais e pulmonares maternas (5-8,10,16,22-23,26,28).

Em alguns trabalhos o número de hipertensas foi pequeno, sugestivo a critério diagnóstico de hipertensão crônica que podem, possivelmente, ter sido classificados como pré eclâmpsia ou subnotificados sugerindo necessidade de maior atenção nos critérios de diagnóstico pré-natal e registro adequado no prontuário a fim de reduzir viés nos estudos retrospectivos(10,16).

O resultado da mortalidade perinatal de filhos de mulheres hipertensas crônicas foram comparados com filhos de mulheres normotensas ou população obstétrica em geral, relacionado ao grau de gravidade da hipertensão. Assim, os riscos associados à hipertensão leve parecem ser menores em relação à hipertensão severa devido à magnitude dos danos secundários desta hipertensão(2).

O presente estudo revela que mulheres com hipertensão arterial crônica têm risco aumentado de parto prematuro e morte neonatal, independentemente de complicações como pré-eclâmpsia sobreposta, diabetes gestacional, descolamento prematuro da placenta, restrição do crescimento intrauterino. A morte fetal intra-uterina está fortemente associada às características pessoais e hábitos de vida, como obesidade e tabagismo, principalmente nos fetos do sexo masculino(5).

O risco de complicação gestacional deve ser identificado precocemente para condução das condições clínicas e aspectos psicossociais, uma vez que a hospitalização e a utilização de recursos tecnológicos e materiais, nestes casos, são de grande expressão.

 

CONCLUSÕES

A associação entre hipertensão arterial crônica e gestação mostra fator de risco para complicações maternas e perinatais.

Este estudo mostra que ao longo dos anos, os problemas perinatais não diferiram entre os autores, identificando-se que não houve mudança no panorama gestacional de mulheres hipertensas crônicas.

As mulheres consideradas hipertensas de baixo risco têm desfecho gestacional semelhante a população geral, enquanto as intercorrências perinatais estão fortemente associadas à hipertensão crônica de alto risco, nas quais há agravo dos níveis pressóricos e lesões de órgãos específicos relacionados à causa da hipertensão. Dentre as intercorrências mais freqüentes encontram-se a sobreposição da pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino, descolamento prematuro da placenta, prematuridade, parto cesariana, óbito fetal intrauterino e complicações vasculares, cardíacas e pulmonares maternas e mortalidade materna relacionada. Esta condição indica necessidade de avaliação antenatal e pré-natal precoce.

O acompanhamento pré-natal especializado e multiprofissional deve possibilitar o diagnóstico precoce e a classificação de risco da hipertensão para que seja planejado um seguimento individualizado, onde a avaliação do crescimento e bem estar fetal e monitorização dos níveis pressóricos e condições gerais maternas são imprescindíveis para a tomada de decisão terapêutica.

 

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Autor correspondente:
Angelita José Henrique
E-mail: angel.henrique@terra.com.br

Submissão: 10-01-2011
Aprovação: 15-11-2012

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