Adesão de pacientes hipertensos ao tratamento medicamentoso

Adherence of hypertensive patients to drug treatment

La adherencia de los pacientes hipertensos al tratamiento farmacológico

Resumos

Estudo descritivo, de corte transversal, realizado em um Centro de Hipertensão e Metabologia, cujo objetivo foi identificar a adesão à terapêutica medicamentosa em pacientes hipertensos, bem como identificar os fatores, diretamente relacionados ao paciente, associados a esta adesão. A amostra foi constituída por 77 pacientes e o instrumento utilizado para verificar a adesão dos pacientes foi a Medida de Adesão a Tratamento e um questionário semiestruturado contendo fatores de não aderência ao tratamento medicamentoso. Os resultados demonstraram a adesão de 87% dos hipertensos. Os fatores diretamente relacionados ao paciente, que se associavam à adesão foram: a procedência, a autoavaliação do paciente quanto aos níveis pressóricos; a vontade de abandono do tratamento e a aceitação do paciente quanto à doença.

Hipertensão; Tratamento Adesão

This is a descriptive, cross-sectional study, conducted in a center of Hypertension and Metabolism, which aimed to identify adherence to drug therapy in hypertensive patients, and to identify the factors, directly related to the patient, associated with this adherence. The sample consisted of 77 patients and the instrument used to verify patient compliance was the Measure of Adherence to Treatment and a semi-structured questionnaire consisting of factors for non-adherence to drug treatment. The results showed adherence of 87% of hypertensive patients. Factors directly related to the patient, which were associated with the adherence, were: the place of origin; patients' self-assessment of blood pressure levels; willingness to abandon treatment and patient acceptance of the disease.

Hypertension; Adherence; Treatment

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, en un Centro de Hipertensión y Metabología, cuyo objetivo fue identificar la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos y los factores, relacionados con el paciente, asociados con la adherencia. La muestra fue compuesta por 77 pacientes. Para verificar la adherencia del paciente, utilizó-se la Medida de la adherencia al tratamiento y un cuestionario semi-estructurado con factores de non adherencia al tratamiento farmacológico. Los resultados mostraron una adhesión de 87% de los pacientes hipertensos. Los principales factores relacionados con el paciente y asociados con la adherencia fueron: la procedencia, el autocontrol de la presión arterial, la disposición de abandonar el tratamiento y la aceptación de la enfermedad.

Hipertensión; Adhesión; Tratamiento

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial representa atualmente uma das doenças mais prevalentes no Brasil e no mundo. É considerada, um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública⁽¹⁾. Além do número de internações, a hipertensão arterial apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, como acidente vascular encefálico, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, insuficiência vascular periférica e retinopatia hipertensiva⁽²⁾. Devido ao elevado número de morbidade e mortalidade e dos custos hospitalares a adesão do paciente ao tratamento adequado é de essencial importância.

A adesão ao tratamento é a extensão pela qual o comportamento de uma pessoa reflete mudanças significativas no estilo de vida e está diretamente associada ao cumprimento de hábitos de vida saudáveis, conforme as recomendações feitas pelo provedor de cuidados da saúde⁽³⁾. Em contrapartida, a não adesão medicamentosa está relacionada não somente ao ato de ingerir o medicamento prescrito, mas na forma como o paciente conduz o tratamento, sendo influenciada por várias dimensões⁽⁴⁾. Deve-se considerar a vontade do indivíduo em participar e colaborar no tratamento, bem como o comportamento, sentimentos, posicionamentos e efeitos psicológicos relacionados ao processo de adoecer e conviver com a doença⁽⁵⁾.

Em relação à hipertensão arterial, alguns fatores podem estar relacionados com a adesão do paciente ao tratamento, ressaltando-se a falta de conhecimento sobre a doença e motivação para tratar uma doença crônica; o baixo nível socioeconômico; aspectos culturais (crenças inadequadas adquiridas no seu contexto familiar); baixa autoestima; relacionamento ineficaz com a equipe de saúde; tempo prolongado de atendimento; dificuldades no acesso aos serviços de saúde (consultas); custo dos medicamentos, bem como seus efeitos indesejáveis, os quais interferem na adesão ao tratamento e consequentemente, na qualidade de vida⁽⁵⁾. Outros fatores que podem estar associados são fatores demográficos, clínicos e comportamentais, além de fatores psicológicos e sociais⁽⁶⁾.

Assim, a adesão sofre influência tanto de fatores externos quanto de fatores diretamente ligados ao paciente (como aqueles relacionados à sua percepção, conhecimento, atitudes, crenças, aceitação, percepções, expectativas e motivação)^(7-8). Neste contexto, o enfermeiro deve identificar estes fatores com o intuito de realizar intervenções que favoreçam e apoiem a atitude aderente destes pacientes.

OBJETIVO

O objetivo do estudo foi o de identificar a adesão à terapêutica medicamentosa em hipertensos, bem como os fatores, diretamente relacionados aos pacientes e que estão associados a esta adesão.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo e de corte transversal desenvolvido em um Ambulatório de Hipertensão e Metabologia. A amostra foi constituída por 77 pacientes, selecionados aleatoriamente e por meio de sorteio de prontuários, no dia da consulta ambulatorial. Os critérios de inclusão foram: pacientes cadastrados há mais de um ano no serviço, maiores de dezoito anos, com necessidade de tratamento farmacológico e que já faziam uso de medicamentos e que aceitaram participar do estudo com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A decisão pelo tempo de acompanhamento mínimo de um ano foi devido à prevalência de abandono no primeiro ano de tratamento, o que ocorre em média a 35% dos pacientes hipertensos⁽⁹⁾. Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP, Parecer nº 009/2009.

Para avaliar a aderência dos pacientes foi utilizada a Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) validada em Lisboa/Portugal em 2001⁽¹⁰⁾. Este instrumento foi utilizado no Brasil para avaliar a aderência ao tratamento de uma amostra de indivíduos com diabetes⁽¹¹⁾. O questionário contém as seguintes perguntas: 1) Alguma vez o(a) Sr(a) esqueceu de tomar os medicamentos para a sua doença? 2) Alguma vez foi descuidado(a) com as horas da tomada dos medicamentos para a sua doença? 3) Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, por ter se sentido melhor? 4) Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, por ter se sentido pior? 5) Alguma vez tomou um ou mais comprimidos para a sua doença, por sua iniciativa, após ter se sentido pior? 6) Alguma vez interrompeu o tratamento para a sua doença por ter deixado acabar os medicamentos? 7) Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença por alguma outra razão que não seja a indicação do médico? As possibilidades de respostas para essas questões são: sempre (1 ponto); quase sempre (2 pontos); com frequência (3 pontos); às vezes (4 pontos); raramente (5 pontos); nunca (6 pontos).

Após a obtenção das respostas de cada item da MAT, foi realizada a soma dos pontos e a divisão pelo número total de questões o que, posteriormente, se transformou em uma escala dicotômica (convertida para aderentes e não aderentes), obedecendo aos seguintes critérios: os pacientes considerados como aderentes foram os que obtiveram as pontuações 6 (nunca) e 5 (raramante) e os não aderentes foram os que obtiveram pontuações 1 (sempre), 2 (quase sempre), 3 (às vezes) e 4 (com frequência).

Além da utilização da MAT, foi utilizado um questionário semiestruturado elaborado pelos pesquisadores, de acordo com instrumentos propostos em estudos semelhantes^(12-13). Este questionário contém perguntas sobre os fatores diretamente relacionados ao paciente que associam à adesão medicamentosa, como condições sociodemográficas e fatores relacionados à opinião dos pacientes em relação à hipertensão (avaliação do controle da pressão arterial, conhecimento sobre a doença, grau de dificuldade de aquisição de medicamento, sentimento sobre a necessidade e a ingestão de medicamento, alteração da vida diária em relação ao uso do medicamento, motivação familiar para o paciente tomar os medicamentos, sentimento de abandono do tratamento e aceitação da doença). Foi realizado um teste piloto com sete pacientes, a fim de avaliar a compreensão dos entrevistados sobre as perguntas, a exemplo da simplicidade e ordem das questões. O teste também foi oportuno para se verificar possíveis dificuldades quanto à duração da entrevista. Após este teste observou-se que não houve necessidade de modificações do instrumento.

Análise estatística

As diferenças entre grupos (aderentes e não aderentes) foram testadas pelo teste t nas variáveis com distribuição aproximadamente normal. Para variáveis com distribuição assimétrica, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Devido à baixa prevalência de não aderentes, variáveis binárias e categorias foram examinadas pelo teste exato de Fisher e suas extensões para tabelas de contingência 2 x k.

Em seguida, foram selecionadas as variáveis significativas nos modelos primários que, também pela abordagem stepwise backward, remanesceram no modelo final com um valor p<0.10. Para avaliar o desempenho do modelo, uma curva ROC (Receiver Operating Characteristic) não paramétrica foi construída com as probabilidades ditadas pela equação do modelo de regressão logística final. O ponto de corte adotado do modelo de predição foi de 0.5 (probabilidade ≥0.50 = aderente e probabilidade <0.50 = não aderente). A área sob a curva e seus intervalos (exatos) de confiança de 95%, bem como sensibilidade, especificidade e a informação mútua normalizada foram utilizadas como medidas da habilidade de discriminação do modelo. O nível de significância α, adotado para todas as análises (exceto no procedimento de stepwise backward) foi de 5%. O software utilizado foi o Stata^® 8.0.

RESULTADOS

A adesão ao tratamento medicamentoso esteve presente em 87% dos pacientes. A caracterização destes pacientes pode ser visualizada na Tabela 1.

Tabela 1
Distribuição da amostra, segundo dados de caracterização dos hipertensos. São Paulo - SP, 2009

		Aderentes	Não aderentes	Total	P
		n=67	n=10	N=77
Idade		61,30 ± 11,1	59,26 ± 6,4	61,03 ± 10,60	0,56
Sexo
	Masculino	54 (80,6%)	8 (80,0%)	62 (80,5%)
	Feminino	13 (19,4%)	2 (20,0%)	15 (19,5%)	0,99
Situação Conjugal
	Solteiro	7 (10,4%)	-	7 (9,1%)
	União estável	5 (7,5%)	1 (10,0%)	6 (7,8%)
	Casado	36 (53,7%)	7 (70,0%)	43 (55,8%)
	Viúvo	13 (19,4%)	2 (20,0%)	15 (19,5%)
	Divorciado	6 (9,0%)	-	6 (7,8%)	0,77
Anos de estudo
	Sem estudo	2 (3,0%)	-	2 (2,6%)
	≤ 01	5 (7,5%)	1 (10,0%)	6 (7,8%)
	> 01 e < 08	30 (44,8%)	4 (40,0%)	34 (44,2%)
	08	12 (17,9%)	2 (20,0%)	14 (18,2%)
	> 08 e < 12	2 (3,0%)	-	2 (2,6%)
	12	9 (13,4%)	1 (10,0%)	10 (13,0%)
	> 12 e < 16	2 (3,0%)	-	2 (2,6%)
	≥ 16	5 (7,4%)	2 (20,0%)	7 (9,0%)	0,92
Ajuda financeira
	Sim	18 (26,9%)	5 (50,0%)	23 (30,0%)
	Não	49 (73,1%)	5 (50,0%)	54 (70,0%)	0,15
Procedência
	São Paulo	47 (70,1%)	3 (30,0%)	50 (64,9%)
	Outros Municípios	20 (29,9%)	7 (70,0%)	27 (35,1%)	0,03

Em relação às variáveis sociodemográficas, verifica-se na Tabela 1 que a única variável que teve diferença estatística entre os grupos foi a procedência (p=0,03). Observa-se que 50 pacientes (65%) eram procedentes do município de São Paulo e 27 (35%) de outros municípios. No grupo de aderentes, 47 (70%) eram do município de São Paulo e no grupo de não aderentes somente 3 (30%).

A idade dos pacientes variou de 30 a 88 anos, com média de 61 anos para o grupo com adesão à terapêutica e 59 anos para o grupo de não adesão (p=0,57). Houve predomínio do sexo masculino (80,5%) nos dois grupos.

Em relação ao estado civil, prevaleceu o casado, seguido da viuvez. Quanto aos anos de estudo, verificou-se que 34 pacientes (44,2%) estudaram mais que um ano e menos que oito, com porcentagens semelhantes para os dois grupos e no que concerne à dependência financeira, verificou-se que 18 (26,9%) dos aderentes e 5 (50,0%) dos não aderentes dependiam de ajuda financeira de outras pessoas.

Fatores relacionados à opinião dos pacientes em relação à hipertensão

A Tabela 2 mostra os fatores relacionados à opinião dos pacientes do grupo aderentes e não aderentes em relação à hipertensão.

Tabela 2
Distribuição da amostra, segundo fatores relacionados à opinião dos pacientes sobre a hipertensão. São Paulo - SP, 2009

		Fatores	Aderentes	Não aderentes	Total	P
			n = 67	n = 10	N = 77
Avaliação do controle da pressão arterial
	Totalmente controlada		13 (19,4%)	3 (30,0%)	16 (20,8%)
	Parcialmente controlada		46 (68,7%)	3 (30,0%)	49 (63,6%)
	Descontrolada		8 (11,9%)	4 (40,0%)	12 (15,6%)	0,018
Conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica
	Ótimo		6 (9,0%)	-	6 (7,8%)
	Bom		20 (29,8%)	4 (40,0%)	24 (31,2%)
	Regular		33 (49,3%)	4 (40,0%)	37 (48,0%)
	Ruim		8 (11,9%)	2 (2,0%)	10 (13,0%)	0,69
Grau de dificuldade de aquisição de medicamento
	Fácil		30 (44,8%)	5 (50,0%)	35 (45,5%)
	Difícil		33 (49,2%)	5 (50,0%)	38 (49,3%)
	Muito difícil		4 (6,0%)	-	4 (5,2%)	0,99
Sentimento sobre a necessidade de medicamento
	Sente-se bem		17 (25,4%)	2(20,0%)	19 (24,7%)
	Sente-se indiferente		24 (35,8%)	4 (40,0%)	28 (36,4%)
	Sente-se ruim		21 (31,3%)	3 (30,0%)	24 (31,2%)
	Sente-se péssimo		5 (7,5%)	1 (10,0%)	6 (7,8%)	0,99
A utilização do medicamento atrapalha a sua vida diária?
	Sim		12 (17,9%)	3 (30,0%)	15 (19,5%)
	Não		55 (82,1%)	7 (70,0%)	62 (80,5%)	0,40

Pode-se observar na Tabela 2 que somente a autoavaliação do paciente quanto ao seu controle pressórico houve diferença estatística entre os dois grupos (p=0,018). Observa-se ainda que os pacientes aderentes referiram ter a pressão arterial mais controlada do que o grupo dos não aderentes.

Em relação à opinião dos pacientes sobre o grau de dificuldade encontrado para aquisição dos medicamentos, no grupo de aderentes, 30 (44,8%) relataram como sendo fácil, 33 (49,2%) como sendo difícil e 4 (6,0%), como sendo muito difícil. Já no grupo dos não aderentes, 50% referiram como sendo fácil e 50,0% como sendo difícil (Tabela 2).

A necessidade de ajuda para tomar os medicamentos foi observada em 5 (7,5%) pacientes do grupo aderentes e em 3 (30,0%) dos não aderentes. Quanto ao modo/maneira como os pacientes se sentiram mediante a necessidade de ingestão de medicamentos, observou-se que no grupo dos aderentes, 17 (25,4%) referiram sentir-se bem, 24 (35,8%) afirmaram indiferença, 21 (31,3%) sentiram-se ruim e 5 (7,5%) péssimos. No grupo dos não aderentes, 2 (20,0%) sentiram-se bem, 4 (40,0%), afirmaram indiferença, 3 (30,0%) afirmaram ser ruim e 1 (10,0%) péssimo.

Sobre a motivação familiar para os pacientes tomarem os medicamentos, observou-se que no grupo dos aderentes, 40 (59,7%) tinham essa motivação e no grupo dos não aderentes 3 pacientes (30%). Quanto à ingestão de medicamentos no grupo dos aderentes, 20 (29,8%) referiram ser um incômodo o fato de tomar medicamentos de qualquer natureza. Essa também foi a opinião de 6 (60,0%) dos pacientes do grupo dos não aderentes (Gráfico 1). Em relação ao desejo de abandono do tratamento no grupo dos não aderentes, 7 (70,0%) tiveram a vontade de abandonar o tratamento por algum motivo pessoal (Gráfico 1). Verificou-se diferença estatística para essa variável, ao se comparar os dois grupos (p = 0,001). No grupo dos aderentes e no dos não aderentes, 55 (82,1%) e 4 (40%), respectivamente, afirmaram aceitarem serem portadores de hipertensão arterial, com diferença estatistica entre os grupos (p=0,009).

Gráfico 1
Distribuição percentual da amostra de hipertensos, segundo fatores relativos à adesão. São Paulo - SP, 2009

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes hipertensos eram aderentes ao tratamento medicamentoso. Valores semelhantes de adesão e não adesão foram encontrados por alguns autores utilizando um questionário estruturado em um hospital universitário⁽⁷⁾.

Apesar da maioria dos pacientes investigados neste estudo serem do sexo masculino, impossibilitando a análise estatística, o sexo parece não ser fator de forte influência, uma vez que nos estudos não se consegue comprovar a relação entre esta variável e o grau de adesão⁽¹⁴⁾. Em contrapartida, os resultados de um estudo⁽¹⁵⁾ mostram que esta variável foi considerada como fator relacionado à adesão e que os pacientes mais jovens são menos aderentes. Desta forma, não há consenso sobre a relação entre idade e adesão, uma vez que os resultados são antagônicos^(14-16).

Quanto à procedência, observou-se que houve um maior número de indivíduos oriundos de outros municípios no grupo dos não aderentes, comparado ao grupo dos aderentes. Estudo demonstra que a distância para o centro médico interfere na adesão ao tratamento e, provavelmente, esta variável tenha ainda mais importância em uma população com baixo perfil educacional e poder aquisitivo⁽¹⁷⁾.

Pode-se observar que houve diferença estatística entre os grupos aderentes e não aderentes quanto à autopercepção dos pacientes frente ao controle da pressão arterial. Entre o grupo não aderente 40% referiram total descontrole. Até onde se sabe não existem estudos que correlacionaram a adesão com a autopercepção dos pacientes frente ao controle da pressão arterial. Entretanto, ressalta-se que a adesão tem íntima correlação com a aceitação do paciente no tratamento de sua própria condição^(5-8).

A percepção do paciente é guiada por questões subjetivas que podem não corresponder à realidade objetiva. Este mesmo motivo pode levar o paciente a interpretar que não é necessário o seguimento do tratamento, como verificado na última pergunta deste estudo, a qual demonstrou que 60% dos não aderentes já pensaram em abandonar o uso do medicamento em algum momento.

Frente a este contexto, percebe-se a necessidade do permanente processo educativo junto a esses pacientes e da constante atenção para o esclarecimento da condição de saúde e necessidade de tratamento. Isso parece ser mais importante que a crença na efetividade do tratamento, uma vez que porcentagem semelhante em ambos os grupos acredita no tratamento proposto.

Outro resultado que não houve diferença estatística foi em relação ao sentimento dos pacientes mediante a necessidade de ingestão de medicamentos. Entretanto, a preponderância da resposta "indiferente" pode estar relacionada a um grau de resignação e aceitação que pode, num primeiro momento, levar à adesão ao tratamento, mas pode implicar no risco da não sustentabilidade.

Em relação à motivação oferecida pelos familiares aos pacientes, notou-se que o grupo dos aderentes era mais motivado. A estrutura familiar pode ser facilitadora na adesão, uma vez que o suporte social ajuda o paciente a reduzir atitudes negativas durante o tratamento, e oferece motivação para melhora. Estudos confirmam que pacientes que tem suporte emocional e ajuda de membros da família, amigos ou provedores de saúde terão maiores chances de serem aderentes ao tratamento⁽¹⁷⁾.

Entre o grupo dos pacientes não aderentes, 70% referiram vontade em abandonar o tratamento e menos da metade (40%) aceitavam o diagnóstico. Ambos os resultados foram estatisticamente significantes. É razoável supor que questões subjetivas que envolvem a situação de adoecer reflitam na disposição de cada um aceitar o tratamento. Alguns autores observaram que os pacientes hipertensos que estavam em tratamento, expressavam menor bem-estar psicológico e pior percepção do estado de saúde⁽¹⁸⁾. Outro autor entende que os pacientes pensam sobre a condição de enfermidade, interpretam particularmente esta situação, experimentam emoções e agem de acordo com as conclusões a que chegaram, só que desta forma, a interpretação do paciente acerca da própria doença ou incapacidade não irá corresponder à realidade objetiva⁽¹⁹⁾.

A aceitação do tratamento é essencial para o manejo de várias condições de saúde e as variáveis precisam ser mais bem definidas. A aceitação da doença pelo hipertenso estabelece posição importante no desenvolvimento das ações de controle e cuidado. Muitas vezes, a negação da doença ou a resistência para seguir as recomendações dos profissionais de saúde é a forma utilizada para não aceitar a condição de portador de uma doença crônica. Essa representação da doença, a forma de cuidar-se, reconhecer-se como hipertenso e encarar as limitações, determinam o sucesso do tratamento⁽²⁰⁾.

A percepção do paciente sobre a enfermidade é guiada por questões subjetivas e o mesmo ocorre com as pessoas a ele relacionadas. A não aceitação da doença, assim como a vontade de abandono do tratamento pode ser um reflexo de outras dificuldades vivenciadas pela pessoa, por exemplo, dificuldades no acesso ao serviço, ou ainda a autopercepção de que não é portador de doença crônica, logo sem necessidade de cuidados.

CONCLUSÃO

Neste estudo, os objetivos propostos foram alcançados. A maioria dos pacientes hipertensos avaliados era aderente ao tratamento e os fatores, diretamente relacionados ao paciente, que interferiram na adesão foram: a procedência, a avaliação do controle dos níveis pressóricos, sentimento para abandono do tratamento e aceitação da doença.

Cabe aos profissionais à realização de intervenções de educação para saúde, visando o empoderamento do paciente no reconhecimento da doença, bem como no entendimento da necessidade e importância da adesão. Ressalta-se a necessidade de novos estudos com amostras maiores no sentido corroborar os nossos achados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  08 Jul 2013
• Aceito
  16 Jun 2014