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Revista Brasileira de Enfermagem

Print version ISSN 0034-7167On-line version ISSN 1984-0446

Rev. Bras. Enferm. vol.70 no.4 Brasília July/Aug. 2017

https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0611 

PESQUISA

Óbitos em idosos com infecção adquirida em Unidades de Terapia Intensiva

Álvaro Francisco Lopes de SousaI 

Artur Acelino Francisco Luz Nunes QueirozI 

Layze Braz de OliveiraI 

Luana Kelle Batista MouraII 

Denise de AndradeI 

Evandro WatanabeI 

Maria Eliete Batista MouraIII 

IUniversidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental. Ribeirão Preto-SP, Brasil.

IICentro Universitário UNINOVAFAPI, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Família. Teresina-PI, Brasil.

III Universidade Federal do Piauí, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Teresina-PI, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

avaliar o desfecho clínico de idosos que adquiriram infecção hospitalar hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva, correlacionando os achados com variáveis sociodemográficas e clinicas.

Método:

pesquisa descritiva, realizada com 308 pacientes idosos. A coleta deu-se em prontuários e contempla os anos de 2012 a 2015. Realizaram-se análises uni-/bivariadas.

Resultados:

registrou-se associação estatística entre os tipos de desfechos clínicos e as variáveis: faixa etária, tempo de internação, presença de comorbidades prévias, diagnóstico principal, infecção do trato respiratório e urinário, uso de cateteres vesical de demora e venoso central, ventilação mecânica e traqueostomia. A curva de sobrevivência evidenciou maior mortalidade entre idosos a partir de 80 anos.

Conclusão:

o desfecho clínico de idosos que adquirem infecção na Unidade de Terapia Intensiva é influenciado por variáveis sociodemográficas e clínicas, que incrementam as taxas de mortalidade.

Descritores: Infecção; Idoso; Desfecho clínico; Óbito; Unidades de Terapia Intensiva

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the clinical outcome of elderly patients admitted to intensive care units who had nosocomial infection, correlating the findings with sociodemographic and clinical variables.

Method:

descriptive research, performed with 308 elderly patients. The collection was made from medical records and covers the years 2012 to 2015. Uni-/bivariate analyses were performed.

Results:

a statistical association was found between the clinical outcome types and the variables age, length of stay, presence of previous comorbidities, main diagnosis, respiratory and urinary tract infections, use of central venous and indwelling urinary catheters, mechanical ventilation, and tracheostomy. The survival curve showed higher mortality among the elderly from the age of 80 on.

Conclusion:

the clinical outcome of the elderly who acquire infection in the intensive care unit is influenced by sociodemographic and clinical variables that increase mortality rates.

Descriptors: Infection; Elderly; Clinical Outcome; Death; Intensive Care Units

RESUMEN

Objetivo:

evaluar el desenlace clínico de ancianos que adquirieron infección intrahospitalaria durante internación en Unidades de Terapia Intensiva, correlacionando los hallazgos con variables sociodemográficas y clínicas.

Método:

investigación descriptiva, realizada con 308 pacientes ancianos. Datos recolectados de historias clínicas, considerando los años de 2012 a 2015. Se realizaron análisis uni/bivariados.

Resultados:

se registró asociación estadística entre los tipos de desenlace clínico y las variables: faja etaria, tiempo de internación, presencia de comorbilidades previas, diagnóstico principal, infección del tracto respiratorio y urinario, uso de catéteres vesicales de demora y venoso central, ventilación mecánica y traqueotomía. La curva de supervivencia evidenció mayor mortalidad entre ancianos a partir de los 80 años.

Conclusión:

el desenlace clínico de ancianos que adquieren infecciones en Unidades de Terapia Intensiva es influenciado por variables sociodemográficas y clínicas, que incrementan las tasas de mortalidad.

Descriptores: Infección; Anciano; Desenlace Clínico; Muerte; Unidades de Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO

As infecções hospitalares se caracterizam em importante problema de saúde pública, especialmente quando envolvem idosos, grupo que apresenta as maiores taxas de crescimento populacional na maioria dos países(1-3). A hospitalização do idoso adquire maior importância quando sua condição clínica é crítica, exigindo maior demanda de cuidados prestados.

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), as internações têm crescido anualmente e estão relacionadas a diagnósticos que variam de exacerbações de doenças crônicas a traumas de maior impacto e/ou acidentes(2,4).

A infecção hospitalar está entre os agravos que mais ameaçam a segurança do idoso na UTI. É predominante em extremos de idade e relacionada a fatores intrínsecos e exógenos, como o diagnóstico médico, ambiente e tempo de internação, entre outras variáveis(4-5). Pesquisas sobre o tema ainda são escassas na literatura latino-americana, o que dificulta estabelecer a situação real em termos de prevalência e principais sítios acometidos. Assim, a combinação dos fatores citados influencia a estadia desse paciente na UTI, sendo determinante para o desfecho da internação ou desfecho clínico (alta)(6-7).

Esta pesquisa objetivou avaliar o desfecho clínico de idosos que adquiriram infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva, correlacionando os achados com variáveis sociodemográficas e clínicas.

MÉTODO

Aspectos éticos

O desenvolvimento da pesquisa atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

Desenho, local do estudo e período

Trata-se de uma pesquisa transversal, com coleta dos dados de forma retrospectiva, realizada em Unidades de Terapia Intensiva, exclusivamente adulta, de um hospital público, de grande porte e referência na região Nordeste do Brasil. O referido hospital realiza cerca de 200 mil atendimentos anuais (clínico e cirúrgico) em várias especialidades. A coleta contemplou as duas UTIs do serviço, que possuem um total de 15 leitos e média de internação de 80 pacientes por mês. Na sua maioria, os pacientes são internados em pós-operatório de grandes cirurgias.

A população da pesquisa foi composta por pacientes idosos (60 anos ou mais) internados nas UTIs do serviço de saúde investigado, no período de janeiro de 2012 a junho de 2015, que desenvolveram infecção hospitalar, segundo critérios do Center for Disease Control and Prevention - CDC(8) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)(9).

Amostra, critérios de inclusão e exclusão

Assim, 308 pacientes idosos fizeram parte da amostra por atenderem aos critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos, com diagnóstico de infeção hospitalar após admissão na UTI. Os critérios de exclusão foram: falta de exatidão nos registros referentes a informações socioeconômicas, topografia da infecção, uso de procedimentos invasivos, antibióticos e desfecho clínico na UTI.

Protocolo do estudo

A coleta deu-se em prontuários e no banco de dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital. Utilizou-se um formulário estruturado, com informações referentes às variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, naturalidade e profissão), ao sítio topográfico das infecções, doenças pré-existentes, diagnóstico principal da internação, uso de procedimentos invasivos e desfecho clínico da internação (tipo de alta). Foram considerados os critérios para alta da UTI do próprio serviço investigado, classificados em: 1) Melhorado: alta por recuperação da condição clínica; 2) Óbito: morte; e 3) Transferido: alta da UTI por transferência para outro serviço médico.

O instrumento utilizado foi previamente validado por 05 experts na área, utilizando-se a escala Likert(10) para consenso. Estabeleceu-se como critério de consenso que o item teria de alcançar o percentual mínimo de 75% de anotação em escores "importante" ou "muito importante" para permanência no questionário.

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram digitados no programa Excel em dupla digitação e, posterior validação, analisados com a utilização do aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da distribuição das variáveis. Para verificação de associação entre o desfecho clínico e as variáveis da pesquisa, realizaram-se análises descritivas, univariadas e bivariadas. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste do qui-quadrado e o nível de significância foi fixado em p ≤ 0,05 com intervalo de confiança de 95%. Utilizou-se ainda, o método de Kaplan-Meier para análise da sobrevida.

RESULTADOS

Este estudo registrou prevalência de mulheres (181/58,8%) e média de idade de 71 anos (±8,5 anos), sendo registrada idade máxima de 97 anos. Dentre as comorbidades prévias, prevaleceu a hipertensão arterial (99/32,1%). O principal motivo de internação na UTI esteve ligado ao pós-operatório de alguma(s) fratura(s) (126/40,9%).

Verificou-se associação estatística entre o desfecho clínico e as variáveis: faixa etária (p = 0,045), tempo ou período de internação na UTI (p < 0,01), presença de comorbidades prévias (p = 0,03) e diagnóstico principal da internação atual (p = 0,01) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos tipos de desfechos clínicos em idosos com diagnóstico de infecção internados em Unidades de Terapia Intensiva, segundo variáveis sociodemográficas, Teresina, Piauí, Brasil, 2012-2015 

Desfecho clínico Valor de p*
Melhorado Transferência Óbito Total
n % n % n % N %
Total 120 39,0 31 10,1 157 50,9 308 100,0
Sexo 0,233
Masculino 55 43,3 11 8,7 61 48,0 127 41,2
Feminino 65 36,0 20 11,0 96 53,0 181 58,8
Faixa etária 0,045
60 a 69 anos 67 43,0 16 10,2 73 46,8 156 50,6
70 a 79 anos 39 41,0 9 9,5 47 49,5 95 30,9
80 anos em diante 14 24,6 6 10,5 37 64,9 57 18,5
Tempo de internação < 0,001
1-10 dias 62 44,6 4 2,9 73 52,5 139 45,2
11-20 dias 20 26,7 18 24 37 49,3 75 24,3
21-30 dias 18 40,9 6 13,6 20 45,5 44 14,3
31-40 dias 5 16,7 3 10,0 22 73,3 30 9,7
41 ou mais dias 15 75,0 0 0 5,0 25,0 20 6,5
Comorbidades associadas** 0,003
Hipertensão 42 40,8 8 7,8 53 51,4 103 33,4
Diabetes 14 32,5 11 25,6 18 41,9 43 14,0
Insufiência renal crônica 24 34,3 13 18,6 33 47,1 70 22,7
Cardiopatias 13 35,1 7 18,9 17 46,0 37 12,0
Obesidade 12 46,1 6 23,1 8 30,8 26 8,4
Outras 25 44,6 4 7,1 27 48,3 56 18,1
Diagnóstico principal 0,001
Fratura de membros 41 32,6 12 9,5 73 57,9 126 40,9
Neoplasias 22 50,0 7 15,9 15 34,0 44 14,3
Tratamento de doenças do fígado 19 41,3 10 21,7 17 37,0 46 14,9
Tratamento de doenças cardiovasculares 14 30,4 3 6,5 29 63,1 46 14,9
Tratamento de doenças neurologicas 7 33,3 2 9,5 12 57,2 21 6,8
Tratamento de doenças respiratórias 14 56,0 1 4,0 10 40,0 25 8,2

Nota:

*A significância estatística foi fixada em p ≤ 0,05;

**Não soma 100%, pois o paciente poderia ter mais de uma comorbidade associada.

A Tabela 2, apresenta a distribuição dos diferentes tipos de desfecho clínico, relacionando-os às topografias: Infecção respiratória (p = 0,002), Infecção do trato urinário (p = 0,045), Infecção da corrente sanguínea (p = 0,298), e Infecção de sítio cirúrgico (p = 1,000). Todos os pacientes desenvolveram infecção pelo menos em um dos sítios topográficos.

Tabela 2 Distribuição dos tipos de desfecho clínico em idosos com diagnóstico de infecção internados em Unidades de Terapia Intensiva, segundo sitio topográfico da infecção, Teresina, Piauí, Brasil, 2012-2015 

Topografia Desfecho clínico
Melhorado Transferência Óbito Total Valor de p*
n % n % n % n %
Total 120 39,0 31 10,0 157 51,0 308 100
Infecção do trato respiratório 0,002
Sim 49 32,0 16 10,5 88 57,5 153 49.7
Não 71 45,8 15 9,7 69 44,5 155 50,3
Infecção do trato urinário 0,045
Sim 48 46,1 6 5,8 50 48,1 104 33,8
Não 72 35,3 25 12,3 107 52,4 204 66,2
Infecção de Corrente sanguínea 0,298
Sim 30 32,3 12 10,7 47 57,0 89 21,1
Não 90 40,7 19 9,9 110 49,4 219 78,9
Infecção de sítio cirúrgico 1,000**
Sim 6 40,0 1 6,7 8 53,3 15 4,9
Não 114 38,9 30 10,2 149 50,9 293 95,1

Nota:

*A significância estatística foi fixada em p ≤ 0,05;

**Exato de Fisher.

Todos os pacientes foram submetidos a pelo menos um procedimento invasivo. Com relação aos tipos, destacou-se o cateter vesical de demora (p < 0,001), tubo endotraqueal (p = 0,001), traqueostomia (p = 0,001) e acesso venoso central (p = 0,007) (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos tipos de desfecho clínico em idosos com diagnóstico de infecção internados em Unidades de Terapia Intensiva, segundo uso de procedimentos invasivos, Teresina, Piauí, Brasil, 2012-2015 

Uso de procedimentos invasivos Desfecho clínico
Melhorado Transferência Óbito Total Valor de p*
n % n % n % n %
Total 120 39,0 31 10,0 157 51,0 308 100
Sonda nasogástrica/ nasoentérica 0,290
Sim 70 38,0 15 8,2 99 53,8 184 59,7
Não 50 40,3 16 12,9 58 46,8 124 40,3
Cateter vesical de demora < 0,001
Sim 83 32,8 23 9,1 147 58,1 253 82,1
Não 37 67,3 8 14,5 10 18,2 55 17,9
Tubo endotraqueal 0,001
Sim 80 52,3 14 9,1 59 38,6 153 49,7
Não 68 43,9 17 11,0 70 45,1 155 50,3
Traqueostomia 0,001
Sim 33 27,3 18 14,9 70 57,8 121 39,3
Não 87 46,5 13 7,0 87 46,5 187 60,7
Acesso venoso central 0,007
Sim 43 53,7 7 8,8 30 37,5 80 26,0
Não 77 33,8 25 11,0 126 55,2 228 74,0

Nota:

*A significância estatística foi fixada em p ≤ 0,05.

De acordo com os resultados da curva de sobrevivência de Kaplan-Meier, a mortalidade hospitalar em idosos que desenvolveram infecção na UTI não possui grandes variações entre as faixas etárias delimitadas ou entre os tipos de alta. No entanto, há de se considerar que mais idosos com idade a partir de 80 anos apresentaram óbito como desfecho clínico, principalmente em virtude do tempo prolongado de internação (Figura 1).

Figura 1 Curva de Kaplan-Meier, indicando mortalidade hospitalar de acordo com a idade, Teresina, Piauí, Brasil, 2012-2015 

DISCUSSÃO

Nesta pesquisa, características sociodemográficas e clínicas influenciaram o desfecho clínico de idosos com infecção na UTI, contribuindo para uma taxa elevada de óbito. Esses achados corroboram que fatores associados à internação devem ser identificados e tratados precocemente, sobretudo em pacientes com idade mais avançada, visto que as complicações podem ser capazes de levar à infecção generalizada com consequente aumento da mortalidade.

Dentre as variáveis sociodemográficas relativas aos idosos deste estudo, destaca-se a maior proporção de mulheres. Por possuírem maior prevalência de doenças crônicas, as mulheres procuram atendimento em instituições de saúde mais espontaneamente que os homens. Além disso, o sexo masculino é associado a alta mortalidade ainda na fase adulta (20 a 29 anos), o que contribui para uma maior dissiparidade sexual entre os idosos(4).

No que concerne à infecção hospitalar em idosos no Brasil, há uma lacuna de pesquisas, em especial quando envolve a faixa de idade superior aos 80 anos. Pesquisas as quais estudam o perfil dos pacientes que desenvolvem infecção tendem a generalizar os achados extrapolando-os, desconsiderando características intrínsecas dessa população, enquanto pesquisas internacionais tendem a retratar instalações de cuidados de longa permanência, com escassez em hospitais, principalmente em Unidades de Terapia Intensiva(11).

A idade avançada é, por si só, um fator de risco independente para mortalidade hospitalar(12). No Brasil, de forma similar a outros países em desenvolvimento, as pessoas de 60 anos de idade ou mais representam o segmento populacional que mais cresce, reflexo da transição demográfica que repercute no perfil epidemiológico com uma redução das doenças infectocontagiosas e parasitárias bem como crescimento dos agravos crônicos e degenerativos, como hipertensão, insuficiência renal, diabetes melittus, obesidade, doenças neurológicas e cardiovasculares, entre outras. O progresso ou exacerbação dessas doenças geralmente é acompanhado de internações frequentes com necessidade de intervenções mais sérias e longos períodos em ambiente hospitalar(13).

Estima-se que o número de pacientes idosos hospitalizados deverá dobrar nas próximas décadas em todo o mundo, especialmente os de idade mais avançada(6). Em virtude desse aumento, torna-se frequente pacientes idosos serem admitidos nos serviços mais críticos com diagnósticos variados e frequentemente graves(4,14-16).

Em idosos internados em UTI, alterações das variáveis morfológicas e fisiológicas devem ser consideradas, pois repercutem nas diversas funções orgânicas, com destaque para a imunidade, o que os tornam ainda mais vulneráveis a infecções, podendo causar um prolongamento da internação no uso de procedimentos invasivos, aumentar os gastos com o tratamento e incrementar as chances de óbito(16-17).

Por ser considerada área crítica, o tempo de permanência na UTI influencia a estadia bem como o desfecho clínico do idoso. Nessa pesquisa, o maior número de óbitos, quando comparado com o tempo de internação, ocorreu exatamente no período maior que 30 dias, o que corrobora achados de outra pesquisa, de caráter multicêntrico(18).

Maior tempo de internação refletirá em tempo prolongado em uso de procedimentos invasivos, bem como na permanência aumentada em ambiente crítico. Sabe-se que esses procedimentos são vitais no prolongamento da vida; no entanto, os mesmos são comumente relacionados com o risco aumentado de complicações clínicas(19-20).

Pacientes idosos são mais susceptíveis a apresentarem manifestações e sintomas atípicos decorrente da instalação do processo infeccioso, os quais variam desde mal-estar e picos febris a delírio, desorientação, fraqueza, anorexia ou incontinência urinária, podendo mascarar e atrasar o diagnóstico correto(21-22). Nesses casos, é comum considerar esses sinais e sintomas clínicos como "decorrentes do processo de envelhecimento", o que proporciona o uso de procedimentos invasivos, principalmente o cateter vesical de demora e sonda nasogástrica, com vistas a manter a função orgânica, obscurecendo ainda mais o diagnóstico correto(22-23).

Dentre as diferentes topografias, as infecções do trato respiratório (ITRs) foram as mais frequentes nesta pesquisa. A pneumonia destaca-se dentre as ITRs, sendo a topografia de maior prevalência em pacientes críticos. Quando associada ao uso de ventilador mecânico, no idoso, causa maior grau de dependência bem como índice de comorbidades associadas no pós-internação, com destaque para patologias cardiovasculares e neurológicas associadas a escores de gravidade mais elevados(23).

O idoso em Unidade de Terapia Intensiva comumente apresenta alterações da função geniturinária, sobretudo mulheres acima de 80 anos, o que justifica o elevado uso de cateter vesical de demora bem como as altas taxas de infecção de trato urinário. O diagnóstico de infecção urinária no idoso depende em grande parte da presença de sinais e sintomas clínicos, no entanto deve ser confirmado por urocultura, para se iniciar tratamento(24-26).

Há poucas pesquisas de abrangência que estudem infecções de corrente sanguínea entre idosos na UTI, principalmente na América Latina. Acredita-se que a prevalência de infecção da corrente sanguínea aumenta significativamente ao longo do tempo entre idosos de idade mais avançada, acarretando um incremento nas taxas de mortalidade, principalmente pelo diagnóstico tardio, ou até mesmo a subnotificação. O uso de cateteres, destaque para o cateter venoso central, configura-se em fator de risco considerável para infecção por fornecer acesso direto à corrente sanguínea uma vez que rompe as barreiras naturais do organismo(18,27-28).

O maior número de óbitos ocorreu em pacientes que possuíam como diagnóstico principal de internação o tratamento de doença cardiovascular. A ocorrência de infecção hospitalar no pós-operatório de cirurgias cardíacas apresenta incidência variável (entre 5,0% e 25%), e não há consenso sobre as reais taxas de óbito(29-30).

Em linhas gerais, os fatores associados à infecção hospitalar em idosos na UTI devem ser identificados e tratados precocemente, pois podem influenciar não somente sua estadia nesse ambiente, como seu desfecho clínico (alta). A despeito disso, uma atenção perioperatória sistematizada centrada na identificação de fatores de risco, como idade e doenças preexistentes, além de variáveis clínicas, podem interferir diretamente na diminuição de procedimentos invasivos e epidemiologia da infecção nas UTIs.

Limitações e contribuições para a Saúde Pública

Esta pesquisa possui algumas limitações, ocasionadas principalmente pelo desenho metodológico utilizado (transversal), o qual não possibilita um seguimento dos idosos desde a internação na UTI até os cuidados pós-alta. Além disso, os dados retratam as UTIs de uma única instituição de saúde, o que pode limitar a generalização dos achados. A análise dos dados se limitou às variáveis apresentadas, por serem consolidadas na avaliação dos fatores de risco para infecção hospitalar, mesmo havendo outras covariáveis que podem ser de interesse. Devido possíveis imprecisões de informação, optou-se por cruzar os resultados entre os diferentes serviços de registros, minimizando vieses. Pesquisas que abordem a infecção hospitalar são necessárias e viáveis uma vez que, como demonstrado, mais idosos têm sido internados em UTI.

CONCLUSÃO

O desfecho clínico de idosos que adquirem infecção na Unidade de Terapia Intensiva é influenciado por variáveis sociodemográficas (faixa etária, tempo de internação, presença de comorbidades pré-existentes) e clínicas (diagnóstico principal de internação, topografia da infecção hospitalar e uso de procedimentos invasivos), com maior impacto naqueles com idade igual ou superior a 80 anos, que, consequentemente, apresentam maior taxa de óbito.

Assim, a individualização do serviço prestado ao idoso em estado crítico, observando os sinais e sintomas específicos e correlacionando-os com a presença de infecção é imprescindível.

REFERENCES

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Recebido: 19 de Dezembro de 2016; Aceito: 22 de Fevereiro de 2017

AUTOR CORRESPONDENTE: Alvaro Francisco Lopes de Sousa. E-mail: alvarosousa@usp.br

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