Ensino clínico e epidemiológico de dengue por meio da prática simulada

RESUMO

Objetivo:

descrever a experiência de ensino clínico sobre a dengue e a prática de vigilância epidemiológica utilizando metodologia da problematização.

Método:

relato de experiência sobre atividade educativa com graduandos de Enfermagem, realizada em março de 2016, em uma universidade pública da cidade de São Paulo, concebida em quatro etapas: aula expositiva dialogada, busca ativa do Aedes aegypti, estudo de caso e simulação de consulta de enfermagem a indivíduos com dengue.

Resultados:

A atividade permitiu resgatar conhecimentos prévios sobre a doença, responder a exercícios que abordavam distintas situações clínicas e de vigilância epidemiológica, incluindo avaliação "in loco" de possíveis focos do mosquito, e discutir a necessidade de ampliação das ações de prevenção e promoção da saúde do indivíduo e coletividade, o impacto da mídia na divulgação dos casos e as dificuldades de enfrentamento vivenciadas nos diferentes níveis de atenção.

Conclusão:

a metodologia adotada possibilitou capacitação qualificada dos alunos para enfrentamento da dengue.

Descritores:
Aprendizagem Baseada em Problemas; Dengue; Enfermagem; Saúde Coletiva; Doenças Transmissíveis

ABSTRACT

Objective:

to describe the experience of clinical teaching on dengue and the practice of epidemiological surveillance using problematization methodology.

Method:

report of experience on educational activity with undergraduate nursing students, held in March 2016, at a public university in the city of São Paulo, conceived in four stages: dialogic lecture, active search of Aedes aegypti, case study and simulation of nursing consultation to individuals with dengue.

Results:

The activity allowed to retrieve previous knowledge about the disease, respond to exercises that addressed different clinical situations and epidemiological surveillance, including in situ evaluation of possible mosquito outbreaks, and discuss the need to expand prevention and health of the individual and the community, the impact of the media in the dissemination of cases and the coping difficulties experienced in the different levels of attention.

Conclusion:

the methodology adopted enabled qualified training of students to cope with dengue.

Descriptors:
Problem-Based Learning; Dengue; Nursing; Collective Health; Communicable Diseases

RESUMEN

Objetivo:

describir la experiencia de enseñanza clínica sobre la dengue y la práctica de vigilancia epidemiológica utilizando metodología de la problematización.

Método:

relato de experiencia sobre actividad educativa con graduandos de Enfermería, realizada en marzo de 2016, en una universidad pública de la ciudad de São Paulo, concebida en cuatro etapas: clase expositiva dialogada, busca activa del Aedes aegypti, estudio de caso y simulación de consulta de enfermería a individuos con dengue.

Resultados:

La actividad permitió rescatar conocimientos previos sobre la enfermedad, responder a ejercicios que abordaban distintas situaciones clínicas y de vigilancia epidemiológica, incluyendo evaluación "in loco" de posibles focos del mosquito, y discutir la necesidad de ampliación de las acciones de prevención y promoción de la salud del individuo y colectividad, el impacto del medio de comunicación en la divulgación de los casos y las dificultades de enfrentamiento vividas en los diferentes niveles de atención.

Conclusión:

la metodología adoptada posibilitó capacitación cualificada de los alumnos para enfrentamiento de la dengue.

Descriptores:
Aprendizaje Basada en Problemas; Dengue; Enfermería; Salud Colectiva; Enfermedades Transmisibles

INTRODUÇÃO

Transformações históricas nas áreas de Educação e Saúde em seus contextos político, econômico e social resultaram em importantes mudanças no ensino de Enfermagem no Brasil. A partir de 2001, com a implantação das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCN/ENF), o ensino da profissão passou a ser pautado na promoção de um aprendizado significativo e transformador com vistas a atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil^(1-3).

Ademais, as DCN/ENF incentivam a formação de profissionais com perfil generalista, humanista, crítico e reflexivo, capazes de reconhecer, diagnosticar, planejar e assistir o indivíduo e a coletividade nas situações de saúde e doença mais prevalentes segundo o perfil epidemiológico nacional e regional⁽³⁾.

A dengue tem se destacado no cenário mundial entre as enfermidades reemergentes que mais acometem habitantes de países tropicais e subtropicais, sobretudo nos meses de outubro a maio, nos quais são frequentes as altas temperaturas e umidade, condições essenciais para a proliferação do mosquito Aedes aegypti, seu vetor^(4-5).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a incidência de dengue aumentou 30 vezes nas últimas cinco décadas, com cerca de 50 a 100 milhões de novos casos a cada ano⁽⁶⁾. Dados recentes mostram taxas globais de 390 milhões de infecções por dengue anualmente, das quais 96 milhões se manifestaram em qualquer nível de gravidade clínica⁽⁷⁾.

No Brasil, o boletim referente a 49ª semana epidemiológica informou que, em 2016, foram registrados 1.487.924 casos prováveis de dengue no país, com taxa de incidência de 727,6 para cada 100 mil habitantes e outros 698.745 casos foram descartados. Entre as regiões brasileiras, o Sudeste apresentou o maior número de registros prováveis de dengue (57,5%) e também o maior número de casos confirmados de dengue grave (433 casos) e dengue com sinais de alarme (3,728 casos). No estado de São Paulo, foram contabilizados no ano de 2016 mais de 205 mil novos casos, dos quais 108 apresentavam dengue grave e 1151 dengue com sinais de alerta⁽⁸⁾.

Considerando a atual situação epidemiológica do Brasil, a dengue merece destaque pelo aumento acelerado, configurando-se uma epidemia nacional e um grave problema de saúde pública, o que constitui um excelente cenário para atender às diretrizes instituídas pela DCN/ENF e formar profissionais competentes e engajados para o enfrentamento dessa epidemia contemporânea.

Com este objetivo, foi desenvolvida a atividade educativa baseada na Metodologia da Problematização (MP). A opção pela MP se deu pelo seu caráter inovador ao utilizar "problemas para o desenvolvimento do aprender e do ensinar, de modo a potencializar a capacidade do aluno para detectar e resolver problemas reais e propor soluções"⁽⁹⁾.

Além disso, a MP pode ser utilizada em situações oportunas e relacionadas com a vida e a sociedade, no sentido de preparar o educando para agir politicamente, compreender sua realidade e transformá-la de maneira contínua⁽¹⁰⁾.

Com o aumento no número de casos de dengue em todo o Brasil e a circulação de outras doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, entre elas a Chikungunya e Zika, é adequado e oportuno formar profissionais de saúde, especialmente enfermeiros (as), com conhecimento e habilidades para lidar com essas doenças e seus diferentes impactos na saúde da população, bem como capazes para tomar decisões clínicas e gerenciais que possam impactar na realidade endêmica e epidêmica dessas enfermidades.

Nesse sentido, foram utilizadas quatro estratégias didáticas: aula expositiva dialogada, busca ativa de possíveis focos e criadouros do mosquito, estudo de caso e simulação da consulta de enfermagem, que proporcionaram reflexões e a aplicação de conteúdos teórico-práticos sobre prevenção, controle e manejo clínico de casos de dengue e prática de vigilância epidemiológica (VE).

Assim, o objetivo deste artigo é descrever a experiência de ensino clínico sobre dengue e a prática de vigilância epidemiológica utilizando-se a MP.

MÉTODO

Relato de experiência sobre atividade educativa realizada com estudantes do 4º ano do curso de Bacharelado em Enfermagem de uma universidade estadual do município de São Paulo, durante a disciplina Enfermagem em Doenças Transmissíveis com Enfoque em Saúde Coletiva, em março de 2016. Esta disciplina dispõe de carga horária total de 120 horas e objetiva desenvolver a capacidade de interpretar a ocorrência e o enfrentamento das doenças transmissíveis, além de oportunizar a realização de práticas de enfermagem voltadas ao cuidado clínico (ou aos agravos da doença) e às ações de VE.

A atividade educativa foi conduzida por três tutores, a saber: uma docente, uma especialista em laboratório de ensino e um bolsista de pós-graduação, sendo realizada no espaço físico da Instituição e no Laboratório de Habilidades em Enfermagem (LABHABENF) seguindo o fluxo sintetizado na Figura 1.

Figura 1
Fluxo das atividades práticas desenvolvidas nas dependências da Instituição e no Laboratório de Habilidades em Enfermagem, São Paulo, 2016

A aula expositiva dialogada foi ministrada por uma docente da Instituição e contemplou aspectos como a cadeia epidemiológica da dengue, incidência da doença, fisiopatologia e manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento, indicações de internação e alta hospitalar e também a necessidade de notificação dos casos.

A etapa de busca ativa e prática de VE, que incluiu a entomológica, tinha como objetivo identificar e eliminar possíveis criadouros do mosquito Aedes aegypti, caso fossem encontrados. Foi realizada em dois grupos, para cada dia de atividade, em locais distintos para permitir trocas de experiências na discussão dos grupos. O espaço físico onde a atividade foi desenvolvida compreendia um prédio de três andares e subsolo, salas com sacadas e a área externa da Instituição. A delimitação dos locais foi realizada com o apoio da equipe de Assistência Técnica Administrativa, envolvendo os seguintes setores: os quatro departamentos de ensino, estacionamentos, jardim externo e interno, roof, foyer, telhados e Centro Acadêmico, que foram visitados no mínimo duas vezes durante o decorrer da disciplina.

Ao término da busca ativa, realizou-se uma discussão em grupo orientada pela questão: "O que o profissional de saúde pode fazer para evitar a formação de criadouros do mosquito da dengue?". As discussões proporcionaram aos estudantes um momento de reflexão, articulando teoria e práticas preventivas e de VE, necessárias para a redução de criadouros do vetor, assim como ampliaram a visão sobre formas de prevenção e controle para além do senso comum amplamente divulgado em meios de comunicação.

As atividades subsequentes, estudo de caso e simulação de consulta de enfermagem ao indivíduo com dengue, foram viabilizadas em quatro consultórios do LABHABENF, os quais foram equipados previamente com: estetoscópio, esfigmomanômetro, fluxograma de atendimento, ficha de notificação, cartão da dengue, receituários e manuais informativos.

Foram apresentados aos estudantes quatro casos distintos de pacientes com dengue, que variaram de acordo com a complexidade, para permitir a classificação do estadiamento: o primeiro, de um senhor de 44 anos, com sintomas clássicos de dengue; o segundo versava sobre uma adolescente grávida de 15 semanas; o terceiro abordava uma senhora de 50 anos, portadora de doença metabólica crônica, que retornava à Unidade Básica de Saúde para novo atendimento com sinais de alerta; e o quarto se referia a um senhor de 47 anos, que procurou a unidade de saúde com sinais de alerta decorridos quatro dias do aparecimento dos sintomas.

Vale destacar que, para todos os casos, foram incluídas informações sobre condições de vida e de moradia, em distintos cenários socioeconômicos, que poderiam favorecer a criação ou a existência de vetores da dengue, como acúmulo de resíduos e outros materiais nos quintais, abastecimento de água no nível do solo, caixa d´água aberta, piscina ou banheiro em desuso, entre outros.

A simulação clínica da consulta de enfermagem para atendimento dos casos de dengue foi realizada da seguinte forma: cada dupla de estudantes recebeu um caso para atendimento, sendo que um aluno desempenhou o papel de enfermeiro e o outro de usuário. O estudante "enfermeiro" recebeu uma cópia do caso com informações sucintas sobre a pessoa a ser atendida, como nome, idade, queixa principal e a tarefa que deveria executar. O estudante que representaria o usuário recebeu o caso completo, com informações sobre a localização da residência, sintomas, ficha de temperatura e foto com a prova do laço positiva ou negativa, dependendo do caso a ser analisado; também foi orientado a fornecer as informações na medida em que o estudante "enfermeiro" solicitasse. Ambos tiveram 30 minutos para se preparar para o atendimento e esclarecer eventuais dúvidas; a duração do atendimento não deveria ultrapassar 90 minutos.

Antes de realizarem a consulta simulada, todos os estudantes assistiram a um vídeo educativo sobre a prova do laço, que evidenciou a forma como deve ser realizada em adultos e crianças, bem como sua necessidade e importância durante o atendimento nos casos suspeitos de dengue. Durante a consulta de enfermagem, os estudantes puderam praticar anamnese e exame físico direcionado, sendo, inclusive, orientados a realizar a prova do laço.

A prova do laço deve ser realizada na triagem, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. Tem como finalidade determinar a fragilidade das paredes capilares e ajudar no reconhecimento de alterações vasculares⁽¹¹⁾.

Para cada caso, os alunos deveriam proceder a uma análise da situação socioeconômica e do modo de viver, para reconstruir a forma de transmissão da doença seguindo o raciocínio epidemiológico e relacionar com os dados que constavam da ficha de notificação compulsória.

Os tutores dispunham de um formulário com as atividades esperadas para facilitar a síntese final, as quais constavam de classificação do caso de acordo com o fluxograma do Ministério da Saúde e questões relacionadas com identificação do usuário, sintomas e avaliação clínica, notificação do caso, entrega do cartão de dengue para o usuário e informações sobre a residência da pessoa do caso analisado. Durante a atividade, os tutores ficavam próximos às salas para intervir, caso necessário.

Ao término da simulação, todos participaram da síntese final, orientados pelas seguintes questões: "Na sua visão, o que faltou para que o atendimento do caso fosse melhor?", "Quais destaques você apontaria durante sua avaliação do caso clínico de dengue?", "O que você aprendeu com esta atividade?".

RESULTADOS

Durante a aula expositiva dialogada, estudantes e professores resgataram conhecimentos prévios sobre a doença e puderam debater acerca da necessidade de ampliação de ações de prevenção e promoção da saúde nos âmbitos individual, domiciliar e coletivo. Foi possível, ainda, discutir o impacto da mídia na divulgação dos casos, as dificuldades de enfrentamento dessa epidemia vivenciadas nos diferentes níveis de atenção e outros aspectos que favoreceram a construção do conhecimento teórico.

A busca ativa e prática de VE mostrou ser uma atividade motivadora, que despertou nos estudantes a curiosidade e o sentimento de empoderamento, uma vez que lhes foi permitido vistoriar e avaliar diferentes ambientes da Instituição, nem sempre de acesso habitual. Nas vistorias foram encontrados possíveis focos e criadouros do mosquito, e os tutores incentivaram os estudantes a fotografá-los para compartilhar com os demais colegas durante a discussão, assim como eliminá-los sempre que possível.

Foram recolhidos diversos materiais como garrafas plásticas, copos descartáveis, plásticos variados e, quando localizada água parada em vasos de plantas, os estudantes a descartaram, realizaram a limpeza do compartimento e o posicionaram de maneira a não mais acumular água. No estacionamento, observou-se grande número de bromélias, plantas que acumulam água, o que se revelou uma experiência bastante interessante, que ampliou a visão dos estudantes sobre a necessidade de buscar meios alternativos de controle, sem necessariamente eliminar a vegetação paisagística.

Profissionais responsáveis pela manutenção das instalações da Instituição acompanharam os estudantes em algumas atividades e puderam esclarecer sobre os cuidados rotineiros realizados, por exemplo, retirada de lixo nas áreas contíguas às calçadas, poda da grama e tratamento das bromélias, conforme orientação de órgãos competentes.

Os responsáveis pelo setor técnico administrativo foram informados sobre o andamento das atividades e tomaram as providências quando localizados possíveis focos de mosquitos. Importante destacar que, em nenhum desses locais, foram encontradas larvas, mas sim água parada, com risco de criação de mosquitos.

O estudo de caso e a simulação da consulta de enfermagem para atendimento de dengue possibilitaram o desenvolvimento de habilidades, atitudes e conhecimentos dos estudantes em relação ao atendimento de usuários com dengue, bem como proporcionaram reflexões e exercício do raciocínio clínico, valorização da realidade epidemiológica, realização do procedimento "prova do laço" e classificação da gravidade do caso.

Durante a síntese final, emergiram questões sobre a importância da notificação dos casos de dengue, dificuldade de classificá-los, diferentes formas de conscientização da população, vivência na condição de profissional e usuário, sendo este último considerado pelos estudantes um diferencial, uma vez que alertou para a necessidade de valorização do contexto social do usuário como condição importante para seu adoecimento.

Todos os estudantes preencheram a ficha de notificação compulsória e problematizaram sua importância para a manutenção das atividades em saúde. Alguns destacaram que o melhor momento para executar este procedimento seria durante a consulta com o usuário, por facilitar a coleta dos dados e o posterior acompanhamento e investigação. Vale destacar que, durante o decorrer da disciplina, os estudantes realizam estágio em Núcleos Regionais de Vigilância do município, o que oportuniza a conexão entre os saberes e as práticas e amplia a visão sobre a importância da VE.

DISCUSSÃO

A atividade educativa relatada proporcionou a problematização da prática de VE por meio da busca ativa por focos e criadouros de Aedes aegypti, bem como o desenvolvimento de habilidades para a realização da consulta de enfermagem para casos suspeitos de dengue, por meio da prática simulada.

A discussão da atividade de busca ativa foi pautada, principalmente, no papel do enfermeiro para controle da dengue, considerando o ciclo do mosquito, modo de transmissão, período de incubação e de transmissibilidade da doença, e nas ações de VE e entomológica.

A estratégia de busca ativa deve ser incorporada ao cotidiano de trabalho do enfermeiro, pois permite o desenvolvimento de ações de investigação epidemiológica que favorecem não apenas a coleta de dados e a assistência aos indivíduos acometidos pela doença, mas, também, a articulação de saberes e práticas que privilegiam as famílias e os grupos sociais no contexto da determinação social do processo saúde doença⁽¹¹⁾.

Esse momento pode ser considerado decisivo para adotar medidas capazes de impedir futuras epidemias, tais como: mobilização social e educação da população, incentivo ao autocuidado do usuário, ao cuidado da residência e da comunidade, monitorização dos casos por meio de visitas domiciliares, atualização dos sistemas de informação de forma consistente e ações intersetoriais no território, privilegiando a interlocução entre a equipe da Estratégia Saúde da Família e Vigilância Sanitária e Epidemiológica⁽¹²⁾.

Com relação às fichas de notificação, o estudo analisou a completude dos campos das fichas individuais e demonstrou a necessidade de investimentos na capacitação dos profissionais, para melhor conscientização sobre a importância e responsabilidade da notificação compulsória de doenças, a fim de permitir aos gestores e profissionais um diagnóstico fidedigno das necessidades de saúde da população⁽¹³⁾.

A ação de detecção e controle do mosquito Aedes aegypti realizada por meio da busca ativa e o preenchimento da ficha de notificação compulsória na consulta simulada contribuíram para a capacitação dos estudantes, levando-os a refletir sobre a contribuição fundamental das práticas de VE para o enfrentamento da dengue, especialmente no que diz respeito às ações de combate ao vetor, e importância do correto e completo preenchimento das fichas de notificação.

O reforço às ações de manejo clínico e epidemiológico deve ser incentivado, uma vez que alguns estudantes relataram que em experiências anteriores não presenciaram essa participação do enfermeiro em atividades preventivas, o que foi justificado pelos profissionais como sobrecarga de trabalho sobrepondo-se à demanda administrativa e burocrática da unidade de saúde.

O reconhecimento do papel fundamental do enfermeiro no desenvolvimento de ações que objetivem a promoção, prevenção e o controle da dengue no contexto do SUS, considerando o indivíduo, a família e a sociedade, é de grande relevância para os graduandos, pois evidencia a importância de sua participação.

A simulação pode ser considerada uma valiosa contribuição ao modelo tradicional de ensino em Enfermagem⁽¹⁴⁾, por compreender distintas técnicas e procedimentos, tais como jogos, modelos anatômicos, manequins com diferentes graus de fidelidade, estudos de casos, paciente simulado, role playing e apresentação de multimídias⁽¹⁵⁾. Estudo brasileiro indica que atividades educativas baseadas em condições simuladas estão contribuindo com a formação prática dos estudantes de Enfermagem, principalmente na transição do laboratório controlado para a assistência clínica⁽¹⁶⁾.

Na atualidade, instituir atividades que simulem uma situação real na formação profissional, principalmente na Enfermagem, significa considerar o enfoque problematizador como componente que favorece a construção do conhecimento, atendendo à necessidade de formar cidadãos cada vez mais críticos, reflexivos e versáteis^(17-18), que atuem em diversas realidades.

A prática simulada proporciona aos estudantes contato com uma realidade controlada e possibilita o desenvolvimento de diferentes habilidades profissionais, tornando-os aptos para lidar com as situações cotidianas do trabalho. Além disso, favorece a superação de problemas como ansiedade, estresse e medo de cometer erros, entre outros, gerados durante o início das atividades práticas de ensino tradicional.

O grupo de estudantes considerou essa atividade importante e enriquecedora para o aprendizado, pois, em avaliação da disciplina, 78% deles relataram ter facilitado o entendimento e reforçado o conteúdo ministrado em sala de aula.

Limitações do estudo

As limitações estão relacionadas ao fato da atividade educativa ter sido testada apenas uma vez, para estudantes de bacharelado em Enfermagem de uma universidade pública.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

A contribuição deste relato está relacionada ao potencial inovador da atividade educativa e à possibilidade de replicação em distintos contextos acadêmicos e epidemiológicos, para diferentes doenças transmissíveis.

CONCLUSÃO

Descrever a experiência de ensino sobre dengue e prática de VE, utilizando-se de MP, mostrou sua potencialidade para o desenvolvimento de habilidades dos estudantes de Enfermagem para atendimento nos casos de dengue.

Ainda que esta estratégia de ensino tenha sido adotada pela primeira vez na disciplina Enfermagem em Doenças Transmissíveis com Enfoque em Saúde Coletiva, evidenciou constituir um importante recurso educacional, sobretudo em situações nas quais há necessidade de fortalecer conhecimentos para que sejam absorvidos com rapidez e segurança diante de condições epidêmicas, como a que vivemos atualmente: uma epidemia da dengue.

A participação de alunos dos cursos de doutorado e mestrado do Programa de Aperfeiçoamento ao Ensino desta Escola foi de grande valia, tanto na elaboração como na execução desta estratégia. O envolvimento de alunos da pós-graduação em atividades de ensino na graduação favorece a formação para docência com olhar atento aos desafios cotidianos da atuação dos profissionais de saúde.

Destaca-se, também, o envolvimento dos trabalhadores da Instituição que, ao perceberem a movimentação dos estudantes na busca por criadouros, levantaram questões pertinentes e contribuíram apontando locais que deveriam ser inspecionados. Assim, esta atividade também possibilitou que os funcionários reconhecessem a sua importância na conservação de um ambiente mais seguro quanto à transmissão da dengue.

A adoção desta estratégia de ensino mostrou ter alcançado seu propósito, pois a avaliação dos alunos ao final da atividade foi positiva, havendo sugestão para estendê-la a outras situações de agravos que integram o programa da disciplina.

AGRADECIMENTO

Aos profissionais da Equipe de Assistência Técnica Administrativa da Instituição.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  19 Out 2016
• Aceito
  06 Fev 2017