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Revista Brasileira de Enfermagem

versão impressa ISSN 0034-7167versão On-line ISSN 1984-0446

Rev. Bras. Enferm. vol.73 no.2 Brasília  2020  Epub 17-Fev-2020

https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0542 

ARTIGO ORIGINAL

Análise dos registros de técnicos de enfermagem e enfermeiros em prontuários

Larissa de Lima FerreiraI 
http://orcid.org/0000-0003-2567-2236

Flávia Barreto Tavares ChiavoneI 
http://orcid.org/0000-0002-7113-2356

Manacés dos Santos BezerrilI 
http://orcid.org/0000-0002-9003-2334

Kisna Yasmin Andrade AlvesI 
http://orcid.org/0000-0001-7900-0262

Pétala Tuani Candido de Oliveira SalvadorI 
http://orcid.org/0000-0002-3208-6270

Viviane Euzébia Pereira SantosI 
http://orcid.org/0000-0001-8140-8320

IUniversidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.


RESUMO

Objetivos:

analisar as principais não conformidades dos registros de enfermagem de um hospital público do Nordeste na cidade de Natal.

Métodos:

estudo descritivo, transversal, abordagem quantitativa. Realizado em enfermarias médicas e cirúrgicas. Amostra composta de 120 prontuários de pacientes internados entre outubro e dezembro de 2016. Os dados obtidos foram tabulados e analisados por estatística simples em frequência absoluta e relativa com o software Microsoft Excel 2013. Para avaliar as não conformidades dos registros, usou-se o Diagrama de Pareto.

Resultados:

como principais problemas nos registros de enfermagem, destacou-se a ausência da categoria profissional e número do conselho, responsáveis por 41,8% das não conformidades nos registros de técnicos de enfermagem, enquanto nas anotações dos enfermeiros foram a ausência de hora e as letras ilegíveis, com 61,2%.

Conclusões:

o estudo evidenciou que os profissionais de enfermagem realizam seus registros de forma incompleta e que muitas vezes não documentam o cuidado prestado.

Descritores: Enfermagem; Comunicação; Registros de Enfermagem; Segurança do Paciente; Pesquisa Sobre Serviços de Saúde

ABSTRACT

Objectives:

to analyze the main non-conformities of the nursing records of a public hospital in Natal, Brazil.

Methods:

this is a descriptive, cross-sectional study, with a quantitative approach. This study was conducted in nursing departments of medical and surgical wards. The sample was composed of 120 medical records of inpatients between October and December 2016. The obtained data were tabulated and analyzed by simple statistics in absolute and relative frequency using the 2013 Microsoft Excel software. The Pareto Diagram was used to evaluate the non-conformities of the records.

Results:

the main problems in the nursing records were the absence of the professional category and the nursing council number, responsible for 41.8% of the non-conformities in the records of nursing technicians; for nurses’ records, the main non-conformities were the absence of time and the illegible handwriting, with 61.2%.

Conclusions:

the study showed that nursing professionals perform their records incompletely and often do not document the care provided.

Descriptors: Nursing; Communication; Nursing records; Patient safety; Health Services Research

RESUMEN

Objetivos:

evaluar las no conformidades principales de los registros de enfermería de un hospital público del Nordeste en la ciudad de Natal (Brasil).

Métodos:

estudio descriptivo, transversal, de enfoque cuantitativo. Se llevó a cabo en enfermerías médicas y quirúrgicas. La muestra constó de 120 registros médicos de pacientes hospitalizados entre octubre y diciembre de 2016. Los datos obtenidos fueron tabulados y analizados por estadística simple en frecuencias absoluta y relativa con el software Microsoft Excel 2013. Se utilizó el Diagrama de Pareto en la evaluación de las no conformidades de los registros.

Resultados:

entre los principales problemas en los registros de enfermería, se destacó la ausencia de la categoría profesional y del número de la comisión, responsables de un 41,8% de las no conformidades en los registros de técnicos de enfermería, mientras que en las anotaciones de los enfermeros se sobresalió la ausencia de hora y caligrafía ilegible, con un 61,2%.

Conclusiones:

el estudio demostró que los profesionales de enfermería hacen sus registros de forma incompleta y que muchas veces no documentan el cuidado ofertado.

Descriptores: Enfermería; Comunicación; Registros de enfermería; Seguridad del paciente; Investigación en Servicios de Salud

INTRODUÇÃO

O ambiente hospitalar é constituído por uma equipe multiprofissional de diferentes níveis de escolaridade e áreas de atuação. Neste sentido, a comunicação interprofissional, seja ela verbal ou não verbal, deve ser avaliada quanto à sua clareza, objetividade e entendimento, visto que é fator imprescindível para continuidade da assistência de qualidade, com menor índice de eventos adversos e maior segurança para o paciente(1-2).

Na perspectiva de promover melhorias na assistência prestada aos pacientes, tem-se o prontuário como um dos recursos para o alcance dessa proposta, pois é uma forma de comunicação contínua entre os profissionais e um documento legal para o registro diário de informações referentes aos atendimentos por toda equipe de saúde(3).

Autores(4) evidenciam a enfermagem como responsável por metade das informações inerentes ao cuidado do paciente, visto que o acompanha durante as 24 horas do dia(5). Além disso, o registro de enfermagem constitui-se de um dever ético-legal a ser realizado por enfermeiros e técnicos de enfermagem (TE) em todos os ambientes de saúde(6-7) e, se destaca como ferramenta que documenta e qualifica a assistência prestada. Contudo, mesmo imprescindível e obrigatório, os registros de enfermagem ainda são incipientes, fato este que corrobora com a invisibilidade da profissão(8).

Assim, ao compreender a relevância das anotações de enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), por meio da resolução Nº0514/2016(9), aprova o lançamento de um guia com recomendações para nortear os profissionais de enfermagem quanto aos elementos essenciais dos prontuários dos pacientes.

Isto posto, a enfermagem deve copilar os cuidados prestados, sinais e sintomas, intercorrências e respostas ao paciente(10). Ademais, os registros de enfermagem fornecem dados que ajudam no estabelecimento de planos de cuidados e na elaboração da evolução de enfermagem, atuando como subsídio para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e/ou Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP)(11).

Salienta-se, ainda, que a análise desses arquivos pode fundamentar melhores práticas assistenciais, uma vez que sua avaliação possibilita o desenvolvimento de estratégias e ações que visem melhorias no cuidado e atua como respaldo legal ao profissional. Portanto, esse estudo é justificado por compreender que a falta ou a incompletude das anotações de enfermagem interfere na comunicação e na continuidade do cuidado, o que reflete negativamente sobre a qualidade e segurança do serviço prestado.

Diante do exposto, delimita-se a seguinte questão norteadora: como os profissionais de enfermagem de um hospital público do Nordeste na cidade de Natal realizam seus registros?

OBJETIVOS

Analisar as principais não conformidades dos registros de enfermagem de um hospital público do Nordeste na cidade de Natal.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Os preceitos éticos que envolvem as pesquisas com seres humanos foram seguidos, de acordo com a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. A coleta de dados ocorreu após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, nº 1.662.417, CAAE: 57947716.5.0000.5537, de 4 de agosto de 2016.

Desenho, local do estudo e período

Estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa. Realizado em um hospital público do Nordeste no período de outubro a dezembro de 2016. Analisou-se nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica os registros de enfermagem dos 10 primeiros dias de internação em 120 prontuários selecionados, período possível de analisar a comunicação dos profissionais de enfermagem tanto no momento de admissão do paciente quanto nos dias subsequentes(12).

População ou amostra: critérios de inclusão e exclusão

O processo de amostragem deu-se por conveniência em ambas as unidades de internação avaliadas, no qual foram incluídos prontuários para análise de pacientes internados há 10 dias ou mais no setor investigado, ademais também foram incluídos os prontuários nos quais os pacientes consentiram a realização do estudo e foram excluídos pacientes transferidos para outra instituição de saúde e que se negaram a assinar o termo de consentimento do estudo.

Protocolo do estudo

Na fase de coleta dos dados foi utilizado um instrumento para extração dos dados validado previamente(13). A partir disso, investigou-se os registros de enfermagem quanto à presença de data e hora, uso de siglas e abreviaturas padronizadas, letras legíveis, rasuras e a identificação do profissional. Também foram observados aspectos referentes ao conteúdo do registro. Como componentes comuns nos registros de TE e enfermeiros, no momento da admissão avaliaram-se a adequabilidade quanto à presença de informações acerca da procedência do paciente, identificação do acompanhante, condições de chegada, doenças concomitantes, hábitos de vida, presença de alergias e uso de medicamentos (tipo, dosagem e frequência)(9-10).

Além disso, tanto na admissão quanto diariamente os registros foram examinados em relação à presença de informações acerca das condições gerais do paciente (nível de consciência, humor, higiene pessoal, atitude, coloração da pele, estado nutricional, locomoção, descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência, odor e coloração), presença de dispositivos, queixas do paciente, orientações ao paciente/acompanhante, cuidados e procedimentos realizados e intercorrências(14).

Vale ressaltar que na admissão e nas anotações diárias seguintes, cabe ao enfermeiro registrar itens sobre exame físico (avaliação dos sistemas neurológicos, respiratório, digestivo, cardiovascular, nutricional, locomotor e geniturinário), o que também foi analisado(14).

Análise dos resultados e estatística

Os dados obtidos foram tabulados, agrupados e analisados por estatística descritiva simples, por meio de frequência absoluta e relativa a partir do software Microsoft Excel 2013.

Para avaliar as principais não conformidades dos registros de enfermeiros e TE, utilizou-se o Diagrama de Pareto, ferramenta básica da gestão da qualidade para identificação de falhas e suas respectivas causas.

A partir do princípio de Pareto, tem-se como base que um pequeno número de causas, em torno de 20%, seja responsável por cerca de 80% dos efeitos. Assim, elencam-se os pontos prioritários para intervenções nas causas de problemas essenciais(13).

RESULTADOS

Dos 120 prontuários analisados, apenas em 39 (32,5%) foi possível diferenciar os registros dos TE e dos enfermeiros, visto que havia alguns sem a identificação do responsável. Ressalta-se que o número de anotações verificadas nesses 10 dias variou, avaliando-se um total de 345 registros realizados por TE e 56 por enfermeiros.

Dentre as variáveis comuns desses arquivos, evidencia-se a ausência de hora nos registros de TE (264; 76,6%) e de enfermeiros (31; 55,4%). Além disso, observaram-se rasuras nos prontuários dos TE (87; 25,7%), conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 Elementos comuns dos registros da equipe de enfermagem, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2018 (N = 401) 

Variável Técnico de enfermagem
(n = 345)
Enfermeiro
(n = 56)
n % n %
Presença de data Sim 331 95,9 52 92,8
Não 14 4,1 04 7,2
Presença de hora Sim 81 23,4 25 44,6
Não 264 76,6 31 55,4
Uso de letra legível Sim 186 53,7 46 82,1
Não 159 45,3 10 17,9
Registro sem rasura Sim 264 76,3 55 98,2
Não 87 25,7 01 1,8
Uso de abreviaturas e siglas padronizadas Sim 290 83,8 51 89,1
Não 55 15,2 05 8,9

Quanto à admissão dos pacientes, a Tabela 2 demonstra a inadequabilidade dos registros em relação a dados sobre a procedência do paciente, identificação do acompanhante, informações sobre as condições de chegada, presença de doenças concomitantes, hábitos de vida, presença de alergias e uso de medicamentos − tipo, dosagem e frequência − tanto pelos TE quanto pelos enfermeiros.

Tabela 2 Registros de admissão realizados pela equipe de enfermagem, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2018 (N = 43) 

Variável Técnico de enfermagem
(n = 18)
Enfermeiro
(n = 25)
n % n %
Procedência do paciente Sim 03 16,6 05 20,0
Não 15 83,4 20 80,0
Identificação do acompanhante Sim 01 5,6 02 08,0
Não 17 94,4 23 92,0
Condições de chegada Sim 02 11,1 04 16,0
Não 16 88,9 21 84,0
Doenças concomitantes Sim 06 33,3 06 24,0
Não 12 66,7 19 76,0
Hábitos de vida Sim 03 16,6 01 04,0
Não 15 83,4 24 96,0
Presença de alergias Sim 03 16,6 01 04,0
Não 15 83,4 24 96,0
Uso de Medicamentos Tipo Sim 03 16,6 03 12,0
Não 15 83,4 22 88,0
Dosagem Sim 03 16,6 03 12,0
Não 15 83,4 22 88,0
Frequência Sim 03 16,6 03 12,0
Não 15 83,4 22 88,0

Com relação à identificação dos profissionais, destaca-se a ausência do nome do profissional (223; 58,9%), designação da categoria profissional (303; 87,9%) e identificação do número do conselho de classe (272; 78,8%) pelo TE, como demonstrado na Tabela 3.

Tabela 3 Identificação do profissional responsável pelo registro de enfermagem, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2018 (N = 401) 

Variável Técnico de enfermagem
(n = 345)
Enfermeiro
(n = 56)
n % n %
Nome Sim 142 41,1 49 87,5
Não 223 58,9 07 12,5
Categoria Profissional Sim 42 12,1 53 94,6
Não 303 87,9 03 05,4
Número do COREN Sim 73 21,2 50 89,2
Não 272 78,8 06 10,8

Na análise das não conformidades mediante Diagrama de Pareto, verificou-se como problemas essenciais a ausência da categoria profissional e número do conselho responsável por 41,8% das não conformidades nos registros de TE. Quanto ao dos enfermeiros, evidencia-se a ausência de hora e letras ilegíveis 61,2% (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de Pareto das não conformidades nos registros de técnicos de enfermagem (A) e de enfermeiros (B), Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2018 

Quanto ao conteúdo desses documentos, aponta-se que o enfermeiro registra menos sobre o nível de consciência (17; 30,4%) e a presença de dispositivos (25; 44,7%). Já nas anotações do técnico de enfermagem, observa-se a falta de dados quanto à atitude do paciente (280; 81,2%), forma de locomoção (286; 82,9%) e os cuidados realizados (92; 26,7%). Ainda, destaca-se que ambos apresentam déficits quanto ao registro do humor do paciente e dados sobre higiene pessoal, como mostra a Tabela 4.

Tabela 4 Registros diários da equipe de enfermagem, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2018 (N = 401) 

Variável Técnico de enfermagem
(n = 345)
Enfermeiro
(n = 56)
n % n %
Nível de consciência Sim 312 90,4 39 69,6
Não 33 09,6 17 30,4
Humor Sim 79 22,8 20 35,7
Não 266 77,2 36 64,3
Higiene pessoal Sim 139 40,2 17 30,3
Não 206 59,8 39 69,7
Atitude Sim 65 18,8 17 30,3
Não 280 81,2 39 69,7
Coloração da pele Sim 71 20,5 07 12,5
Não 274 79,5 49 87,5
Estado nutricional Sim 113 32,7 22 39,2
Não 232 67,3 34 60,8
Locomoção Sim 59 17,1 12 31,5
Não 286 82,9 26 68,5
Tipo de eliminações Sim 170 49,2 21 37,5
Não 175 50,8 35 62,5
Consistência das eliminações Sim 39 11,3 10 17,8
Não 306 88,7 46 82,2
Odor das eliminações Sim 58 16,8 09 16,0
Não 287 83,2 47 84,0
Coloração das eliminações Sim 47 13,6 10 17,8
Não 298 86,4 46 82,2
Uso de dispositivos Sim 278 80,5 31 55,3
Não 67 19,5 25 44,7
Queixas do paciente Sim 137 39,7 22 39,2
Orientações ao paciente/acompanhante Sim 38 11,0 09 16,0
Não 307 89,0 47 84,0
Cuidados e procedimentos realizados Sim 253 73,3 40 71,4
Não 92 26,7 16 28,6
Procedimentos e intercorrências Sim 163 50,9 31 55,3
Não 157 49,1 25 44,7

Ainda, com relação ao exame físico realizado pelo enfermeiro, identifica-se maior déficit nos registros da avaliação dos sistemas geniturinário e locomotor, seguidos do neurológico, respiratório, digestivo, cardiovascular e nutricional.

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados revelam a incompletude e/ou falta de registros durante os dias analisados, fato que diverge do estabelecido pelo código de ética da profissão(6) ao afirmar que é direito, dever e responsabilidade da equipe de enfermagem registrar informações relativas à sua assistência no prontuário e em outros documentos próprios da enfermagem.

Apesar da responsabilidade ética, do respaldo legal, do aumento da visibilidade da profissão e da segurança na assistência prestada que o registro pode subsidiar, pesquisas(15-16) apontam falhas nos documentos de enfermagem, visto que sua realização e qualidade podem ser influenciadas por alguns fatores como a alta demanda de serviços, sobrecarga de trabalho, número insuficiente de profissionais, déficit de educação permanente, falta de motivação relacionada às péssimas condições de trabalho, baixa remuneração, complexidade da linguagem e comunicação ineficaz da equipe(17).

Assim, dentre os registros analisados, além da falta de anotações em alguns dias, também se destacaram como inadequabilidades a ausência de hora, da identificação do profissional responsável, presença de rasuras e incompletudes nos registros diários da enfermagem.

No que se refere à ausência de hora nos registros, a partir do momento em que a ordem cronológica da prestação da assistência não é informada, autores(15) mencionam a impossibilidade de se conhecer o horário exato da realização do cuidado. Além disso, contemplou-se as alterações que o paciente apresentou no decorrer da internação(18).

Ainda, observaram-se rasuras nos registros de TE, o que vai de encontro ao guia disponibilizado pelo Cofen(9). Vale salientar que rasuras nesses documentos, do ponto de vista jurídico, podem repercutir em complicações legais, pois estes servem como defesa para o profissional, portanto devem ser claros, objetivos, precisos, com letras legíveis e sem rasuras(7).

Quanto à falta de identificação dos profissionais nos registros, expõe-se que a prática também contraria seu aspecto legal(7), como corrobora um estudo(19) o qual evidenciou a falta de identificação e carimbo do executor da tarefa.

Em relação à análise do diagrama de Pareto, destaca-se como prioridade intervir em ações de educação permanente de maneira efetiva no que se refere, principalmente, à importância de documentar a identificação do profissional, a hora da assistência prestada e o uso de letras legíveis, pois registros completos facilitam a comunicação entre a equipe, possibilitam a continuidade do cuidado e resultam na qualidade da assistência(20). Destarte, é necessário desmistificar a cultura de que esses arquivos são apenas mais uma obrigatoriedade burocrática(21).

Outrossim, percebem-se lacunas no conhecimento dos profissionais de enfermagem quanto ao que, como e quando registrar, repercutindo na ausência de informações essenciais nos prontuários dos pacientes, tais como o nível de consciência, uso de dispositivos e o exame físico realizado. Uma pesquisa(22) observa que a incompletude dos registros também é influenciada pela escassez de enfermeiros e TE em relação ao número de pacientes e, consequente, aumento da sobrecarga de trabalho.

Nesse sentido, apesar de algumas anotações serem privativas do enfermeiro (como o exame físico), para uma assistência segura e de qualidade toda a equipe de enfermagem deve colaborar, tanto na avaliação quanto na execução do cuidado, pois a falta de registros se constitui como um entrave para a SAE e segurança do paciente. Portanto, a realização de capacitações contínuas pela instituição para toda a equipe de saúde pode possibilitar a compreensão da importância de registros completos e, assim, colaborar para a sua execução de forma efetiva(23).

Limitações do estudo

Como limitação da pesquisa, destaca-se a retratação de uma única realidade investigada, o que pode representar aproximações ou distanciamentos de outras já estudadas, tornando-se, portanto, indispensável investigar a situação de outros serviços. Ademais, cabe ressaltar que se trata de um estudo transversal, ou seja, traz um retrato da situação na instituição investigada com limitação temporal, não podendo representar a assistência contínua da instituição investigada.

Contribuições para área da enfermagem

Esse estudo pode fundamentar melhores práticas assistenciais, pois sua avaliação possibilita o desenvolvimento de estratégias e ações que visam melhorias no cuidado e atuar como respaldo legal ao profissional. Outrossim, ainda é pertinente destacar as possíveis estratégias a serem tomadas pela instituição analisada ou em outras realidades semelhantes, como o treinamento e a capacitação contínua dos profissionais de saúde, bem como atividades educativas.

CONCLUSÕES

Essa pesquisa demonstrou que os profissionais de enfermagem do hospital estudado realizam seus registros de forma incompleta e que muitas vezes não documentam o cuidado prestado.

Como principais não conformidades dos registros de enfermagem, evidenciou-se a ausência da categoria profissional e o número do conselho dos TE, enquanto, nas anotações dos enfermeiros, a ausência de hora e letras ilegíveis, avaliação do sistema locomotor e geniturinário. Ressalta-se que as duas categorias apresentaram inadequabilidades quanto à documentação da admissão do paciente.

Dessa forma, a incompletude e escassez de registros no período avaliado refletem uma realidade comum nos diversos setores assistenciais da enfermagem. Portanto, o ato de documentar o atendimento prestado se constitui como um desafio no cotidiano da equipe de enfermagem.

Aponta-se, ainda, que os registros de enfermagem não devem ser vistos apenas como uma obrigatoriedade burocrática, é necessário compreender sua importância e as implicações decorrentes da falta ou incompletude desse documento.

Portanto, a competência técnico-científica da equipe de enfermagem é indispensável para registros completos. Assim, reflete-se sobre a necessidade de instituições e conselhos da categoria enfatizem e promovam medidas que auxiliem na capacitação do profissional para que não haja comprometimento na qualidade da assistência prestada e segurança do paciente.

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Recebido: 01 de Julho de 2018; Aceito: 09 de Setembro de 2019

Autor correspondente: Flávia Barreto Tavares Chiavone flavia_tavares@hotmail.com

EDITOR CHEFE: Dulce Aparecida Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Balsanelli

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