Construção, validação e aplicação de cenários de simulação clínica para avaliação de especialistas em estomaterapia

RESUMO

Objetivos:

construir e validar três cenários de simulação clínica e relatar a aplicação com candidatos ao título de especialista em estomaterapia.

Métodos:

estudo metodológico, com construção de três cenários e checklists de avaliação; validação de conteúdo com juízes, usando índice de validade de conteúdo e Coeficiente de Kappa Modificado; pré-teste e aplicação.

Resultados:

cenários construídos com base nos cuidados de enfermagem para: 1. Insuficiência e úlcera venosa; 2. Demarcação de estomia intestinal; e 3. Cateterismo intermitente limpo. Na validação de conteúdo, dos 24 itens apreciados, 83%, 80% e 92% foram validados sem alteração, respectivamente. No pré-teste, ajustaram-se os objetivos e checklists. Na aplicação, para uniformização da avaliação, atores e avaliadores foram treinados previamente, e cada candidato passou nas três estações.

Conclusões:

cenários construídos e com conteúdo validado, baseados em evidências e abrangendo as três áreas da estomaterapia. O pré-teste permitiu ajustes nos cenários, e os candidatos alcançaram os objetivos esperados.

Descritores:
Avaliação Educacional; Treinamento por Simulação; Simulação de Paciente; Educação em Enfermagem; Estudos de Validação

ABSTRACT

Objectives:

to build and validate three clinical simulation scenarios and report the application with candidates for the specialist’s degree in stomatherapy.

Methods:

methodological study, building three scenarios and evaluation checklists; content validation with judges, using content validity index and Modified Kappa Coefficient; pre-test and application.

Results:

scenarios built based on nursing care for: 1. insufficiency and venous ulcer; 2. demarcation of intestinal stomia; and 3. Clean intermittent catheterization. In the content validation of the 24 items appreciated, 83%, 80%, and 92% were validated without change. In the pre-test, the objectives and checklists were adjusted. In the application, to standardize the evaluation, actors and evaluators were trained previously, and each candidate passed the three stations.

Conclusions:

scenarios built and with validated content, based on evidence and covering the three areas of stomatherapy. The pre-test allowed for adjustments in the scenarios, and the candidates achieved the expected objectives.

Descriptors:
Educational Assessment; Simulation Training; Patient Simulation; Nursing Education; Validation Studies

RESUMEN

Objetivos:

construir y validar tres escenarios de simulación clínica y relatar aplicación con candidatos al título de experto en estomaterapia.

Métodos:

estudio metodológico, con construcción de tres escenarios y checklists de evaluación; validez de contenido con jueces, usando índice de validez de contenido y Índice de Kappa; pretest y aplicación.

Resultados:

escenarios construidos basado en los cuidados de enfermería para: 1. Insuficiencia y úlcera venosa; 2. Demarcación de estoma intestinal; y 3. Cateterismo intermitente limpio. La validez de contenido, de los 24 ítems apreciados, 83%, 80% y 92% validaron inalterados, respectivamente. El pretest, se ajustaron los objetivos y checklists. La aplicación, para uniformización de la evaluación, actores y evaluadores entrenaron previamente, y cada candidato pasó en las tres estaciones.

Conclusiones:

escenarios construidos y con contenido validado, basados en evidencias y abarcando todas áreas de la estomaterapia. El pretest permitió ajustes en los escenarios, y los candidatos alcanzaron los objetivos esperados.

Descriptores:
Evaluación Educacional; Entrenamiento por Simulación; Simulación de Paciente; Educación en Enfermería; Estudios de Validez

INTRODUÇÃO

A simulação clínica é uma estratégia efetiva de ensino-aprendizagem utilizada na enfermagem por diversas áreas^(1-3). Uma das vantagens é a promoção de um meio seguro de aprendizagem permitindo ao participante a prática de habilidades que podem ser revistas e refletidas em ambiente controlado⁽⁴⁾.

Outro campo para uso da simulação é no processo de avaliação somativa ou formativa. Com isso, o ambiente simulado altera seu estado de plataforma segura de aprendizado para possibilitar a análise da performance clínica dos participantes nos domínios afetivo, cognitivo e psicomotor⁽⁵⁾. Contudo, a efetividade desse processo depende da aplicação de instrumentos/checklists e cenários validados que explorem as habilidades e objetivos específicos a serem avaliados. Isso favorece a padronização dos mecanismos de avaliação e dos facilitadores que conduzem a simulação, bem como preparam os participantes para atuar no ambiente simulado, reduzindo a ansiedade e o estresse psicológico⁽⁵⁾.

Apesar da importância da simulação clínica no campo da avaliação, ela é pouco utilizada na enfermagem, embora estejam disponíveis instrumentos validados para nortear esse método⁽⁶⁾. Nesse contexto, surgiu a oportunidade de introduzir tal estratégia no processo de titulação de especialista em estomaterapia da Associação Brasileira de estomaterapia, a qual fornece a certificação de alta qualificação do profissional para atuar no cuidado de pessoas com estomias, feridas agudas e crônicas, fístulas, drenos, cateteres e incontinências anal e urinária⁽⁷⁾. A avaliação utilizada até então consistia na realização de provas teóricas específicas. Logo, como o ambiente simulado pode ser uma estratégia eficaz para a avaliação dos profissionais, levantou-se como hipótese a ser verificada neste estudo se o conteúdo dos cenários e checklists são válidos em seu conteúdo e se possibilitam avaliar as habilidades dos candidatos à prova de título em estomaterapia. Portanto, questiona-se: Os checklists de avaliação e os cenários construídos possuem conteúdo relevante e representativo do específico constructo da habilidade técnica para titulação de especialista em estomaterapia?

OBJETIVOS

Construir e validar três cenários de simulação clínica e relatar a aplicação com candidatos ao título de especialistas em estomaterapia.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas.

Desenho, local do estudo e período

Estudo metodológico, com abordagem quantitativa, seguindo as recomendações do Simulation-Based Research Extensions for the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement⁽⁸⁾. A construção, validação do conteúdo e préteste dos cenários e checklists ocorreram de agosto a outubro de 2019; e sua aplicação, em outubro de 2019, durante o Congresso Brasileiro de Estomaterapia realizado em Foz do Iguaçu, Paraná.

População e amostra - critérios de exclusão e inclusão

Para a validação, foram convidados juízes que atendessem aos seguintes critérios: doutorado/mestrado em saúde ou na área de simulação, ou especialização em estomaterapia; publicações, prática assistencial e/ou docência nas áreas de simulação ou estomaterapia. A amostra foi intencional e composta por cinco juízes, dada a disponibilidade para resposta no prazo estimado, e seguiu recomendação prévia que aponta o uso desse número mínimo para etapa de validação de conteúdo quando a amostra apresenta alta qualificação⁽⁹⁾.

Na etapa de aplicação dos cenários, participaram os candidatos que realizaram a prova para o título da especialidade. Além disso, houve a participação de seis avaliadores estomaterapeutas, titulados e membros da Associação Brasileira de Estomaterapia.

Protocolo do estudo

O estudo foi conduzido em quatro etapas: 1. Construção dos cenários e checklists de avaliação; 2. Validação de conteúdo por juízes; 3. Pré-teste; e 4. Aplicação dos cenários.

Para embasar a construção dos cenários, foi realizada revisão narrativa da literatura dos consensos internacionais de referência: Wounds International^(10-11), Wound, Ostomy and Continence Nurses Society⁽¹²⁾ e European Association of Urology Nurses⁽¹³⁾ e estudos de revisão integrativa ou narrativa nas três grandes áreas de estomaterapia (feridas^(14-15), estomias⁽¹⁶⁾ e incontinências⁽¹⁷⁾).

Para a estruturação dos cenários, seguiu-se o referencial teórico da National League for Nursing (NLN)/Jeffries Simulation Theory⁽¹⁸⁾, que contempla os elementos: facilitador, aprendiz (adaptado para candidato), práticas educativas, desenho da simulação e resultados esperados. Mesmo com caráter avaliativo, utilizaram-se das práticas educativas de aprendizagem ativa, uma vez que os candidatos em cada cenário desempenharam o papel de enfermeiro especialista. No desenho da simulação, determinaram-se os objetivos gerais e específicos que deveriam ser atingidos para todos os cenários de alta fidelidade e com complexidade moderada. Por meio dos pacientes padronizados, foram fornecidas pistas para auxiliar/direcionar o raciocínio clínico do candidato. Em relação aos resultados esperados, os candidatos deveriam utilizar do conhecimento cognitivo para tomar a decisão de acordo com o raciocínio clínico a fim de: indicar e aplicar a terapia compressiva; realizar demarcação da estomia; e demonstrar o cateterismo intermitente limpo no simulador. Com essa finalidade, elaboraramse checklists para os avaliadores registrarem se o candidato não realizou a ação (0 ponto), se realizou-a parcialmente (0,5 ponto) ou se realizou-a corretamente (1 ponto).

Posteriormente, na validação de conteúdo dos cenários e dos checklists, os juízes receberam via Google Forms^® os materiais construídos e instrumento de caracterização que contemplou as variáveis: idade, sexo, formação, tempo de trabalho como enfermeiro, tempo de trabalho em estomaterapia, tempo de trabalho com simulação clínica e experiência com a construção de cenários. Na segunda parte do formulário, seguindo referencial de validação de conteúdo na área de simulação^(19-20), cada aspecto e domínio dos cenários e dos itens do checklist foram avaliados. Consideraram-se as propriedades abrangência, clareza e pertinência da psicometria; e utilizou-se a escala do tipo Likert de 4 pontos, sendo: 1 - item pouco relevante; 2 - item necessita de grande revisão; 3 - item necessita de pequena revisão; e 4 - item relevante⁽⁹⁾. Além disso, questionaram-se os juízes sobre o realismo, adesão às evidências científicas, objetividade e complexidade do nível de conhecimentos e habilidades requeridas do participante no cenário.

A seguir, foi realizado o pré-teste com dois enfermeiros estomaterapeutas para testar a viabilidade da avaliação, ou seja, fatores que facilitam ou impedem sua implementação. Não houve necessidade de treinamento prévio desses enfermeiros por serem especialistas em estomaterapia, com vivência em simulação. Utilizou-se ambulatório hospitalar para aumentar a fidelidade ambiental. A pesquisadora principal do estudo, também estomaterapeuta, atuou como paciente padronizado, isto é, pessoa comum ou ator que desempenha o papel de paciente; e outra enfermeira especialista em estomaterapia aplicou os checklists. Ao final, os enfermeiros (atuantes e avaliador) fizeram suas considerações sobre os cenários e checklists que foram incorporados.

A última etapa contemplou a aplicação dos cenários como parte da avaliação para obtenção da titulação. Cada candidato passou em três cenários com uso de atores e foi avaliado por três duplas de avaliadores, todos especialistas titulados em estomaterapia. Os avaliadores e os atores receberam o conteúdo dos cenários, checklists e scripts previamente; e foram orientados sobre a dinâmica da avaliação, tempo e fluxo dos candidatos, impossibilidade de conversa entre os avaliadores e com os candidatos durante a avaliação.

Análise dos dados e estatística

Os resultados das etapas 1, 2 e 4 foram apresentados de forma descritiva e com uso de quadros para melhor visualização dos achados. Os dados da validação de conteúdo foram tabulados em planilha do Excel^®, e apresentou-se a descrição dos juízes. O Índice de Validade de Conteúdo (IVC)⁽²¹⁾ e o Coeficiente de Kappa Modificado (CKM)^(22-24) foram calculados. O cálculo utilizado para o IVC foi realizado a partir da somatória das respostas “3” e “4” de cada juiz para cada item, dividida pela soma do número total de respostas; foram revisados os itens que tiveram IVC inferior a 80%^(21-22). O CKM, desenvolvido para estudos de validade de conteúdo principalmente com tamanho amostral reduzido, foi calculado segundo a fórmula: = [, em que [, N representa o número de juízes e A o número de juízes que avaliaram determinado item como relevante. Valores de 0,40 a 0,59 para o CKM são considerados razoáveis; de 0,60 a 0,74, bons; e superiores a 0,74, excelentes^(22-24). Os itens com IVC ≤ 80% e CKM ≤ 0,74 passaram por reformulação conforme as considerações realizadas pelos juízes e segundo o consenso dos pesquisadores do estudo.

A etapa 3 foi analisada de forma descritiva, levando em conta as sugestões e melhorias propostas no pré-teste, a partir do consenso entre os pesquisadores.

RESULTADOS

Construção dos cenários e checklists de avaliação

Os cenários construídos tiveram como objetivo permitir a avaliação da performance clínica dos candidatos em situações comuns para o especialista em estomaterapia (Quadro 1). O desenho das simulações foi embasado nos objetivos de aprendizagem e teve como foco: Cenário 1: Raciocínio clínico na avaliação e tratamento de paciente com úlcera venosa; Cenário 2: Preparo pré-operatório de paciente com necessidade de confecção de estomia intestinal; Cenário 3: Orientações sobre os cuidados para paciente com necessidade de cateterismo intermitente limpo.

Quadro 1
Desenho da simulação dos três cenários aplicados após validação de conteúdo e pré-teste

Cenário 1: Ferida		Cenário 2: Estomia	Cenário 3: Incontinência
Objetivos	Geral: Avaliar o raciocínio clínico do enfermeiro na avaliação e tratamento do paciente com úlcera venosa. Específicos: Realizar coleta de dados relacionada ao paciente e lesão; Avaliar as características da úlcera: leito, edema e dor; Ensinar sobre a terapia tópica e aplicar terapia compressiva; Esclarecer dúvidas em relação à manutenção da terapia compressiva e frequência de troca.	Geral: Realizar cuidado centrado no cliente para o preparo pré-operatório para confecção de uma estomia intestinal. Específicos: Realizar coleta de dados (anamnese); Realizar exame físico do abdome; Realizar demarcação da estomia bilateralmente; Implementar intervenções baseadas nas necessidades do cliente.	Geral: Realizar cuidado centrado no cliente do sexo masculino para alta hospitalar com cateterismo intermitente limpo (CIL). Específicos: Realizar coleta dados/anamnese (colher informações referentes a aspectos psicológicos, sociais e biológicos); Realizar orientações para o CIL; Promover o autocuidado; Realizar o CIL no manequim; Esclarecer dúvidas em relação à técnica e frequência do CIL.
Fidelidade	Alta fidelidade, com uso de paciente padronizado e moulage para caracterização da úlcera venosa.	Alta fidelidade, com uso de paciente padronizado.	Alta fidelidade, com uso de paciente padronizado e manequim de baixa fidelidade.
Resolução do problema	Complexidade moderada do caso, com informações relevantes para o especialista interpretar, dar sentido aos dados e oferecer uma resposta adequada, tais como: • Realizar orientação quanto a úlcera venosa (causas, fatores de risco, adequação do tratamento). • Explicar ao paciente sobre a necessidade da terapia compressiva como padrão-ouro do tratamento e prevenção da recidiva. • Adequar a terapia tópica de acordo com as características da ferida. • Realizar terapia compressiva no paciente. • Informar sobre a frequência de troca da terapia compressiva e sua manutenção em casa. • Informar e orientar sobre eventos adversos como dor e saturação da cobertura. • Informar sobre medidas para minimizar o edema: exercícios miolinfocinéticos, caminhadas e membros elevados ao repouso.	Complexidade moderada do caso, com informações relevantes para o especialista interpretar, dar sentido aos dados e oferecer uma resposta adequada, tais como: • Fazer o levantamento da história do paciente e exame físico abdominal. • Realizar demarcação da estomia bilateralmente no abdome; • Orientar o cliente sobre a estomia e sua necessidade. • Orientar o cliente quanto aos cuidados com a estomia e equipamentos que estão disponíveis.	Complexidade moderada do caso, com informações relevantes para o especialista interpretar, dar sentido aos dados e oferecer uma resposta adequada, tais como: • Realizar a orientação quanto ao cateterismo intermitente limpo. • Explicar ao paciente sobre a necessidade de cateterismo. • Mostrar os equipamentos que estão disponíveis para o cateterismo. • Demonstrar a técnica de CIL. • Orientar o paciente quanto ao autocateterismo. • Informar sobre a frequência do cateterismo. • Orientar sobre o uso do diário miccional. • Informar e orientar sobre os eventos adversos.
Pistas	Prontuário com a anotação sobre o tempo de existência da úlcera (3 anos); Tratamentos anteriores (papaína e ácido graxo essencial), máadesãoàterapia compressiva utilizada anteriormente (bota deUnna). Índice tornozelo braquial (1,0). Produtos para orientação e adequação da terapia tópica (espuma, hidrocoloide, alginato de cálcio, hidrofibra, hidrogel e coberturas com prata). Produtos para realização da terapia compressiva (bandagens).	• Prontuário com anotação do tipo de cirurgia proposto e evolução médica (colectomia esquerda devido à neoplasia obstrutiva de cólon sigmoide). • Relato de radioterapia e quimioterapia pós-operatória. • Kit pré-operatório que contém diferentes equipamentos coletores, acessórios e adjuvantes.	• Prontuário com a anotação do tipo de cirurgia e nível da lesão medular e exames como estudo urodinâmico, urina I e urocultura. • Manequim disponível para realização do CIL • Kit com diferentes cateteres e materiais necessários para execução da técnica. • Diário miccional disponível.

• Nota: CIL - cateterismo intermitente limpo

As simulações foram elaboradas com alta fidelidade e uso de paciente padronizado (ator), o qual utilizou script pré-definido para facilitar a atuação. No cenário de insuficiência venosa, empregou-se a técnica de moulage com uso de maquiagem artística de uma úlcera venosa para aumentar o realismo, por meio da fidelidade ambiental e psicológica. Os cenários apresentaram complexidade moderada, mas com informações relevantes que permitiram ao candidato realizar o raciocínio clínico e oferecer resposta adequada diante dos objetivos.

Para auxiliar na avaliação, foram construídos checklists de verificação compostos de 27, 30 e 32 itens, respectivamente. O Quadro 2 demonstra as ações esperadas para cada um dos cenários. Diante delas, os avaliadores deveriam informar se elas foram totalmente, parcialmente ou não executadas, considerando os objetivos e resultados esperados.

Quadro 2
Checklist de avaliação dos cenários após validação de conteúdo e pré-teste

Cenário 1: Ferida	Cenário 2: Estomia	Cenário 3: Incontinência
1. Fez o acolhimento do cliente? 2. Apresentou-se como enfermeiro especialista? 3. Perguntou sobre a queixa principal? 4. Fez um breve histórico do paciente? 5. Fez um breve histórico da ferida? 6. Informou a necessidade de avaliação da ferida? 7. Acomodou o cliente na maca para avaliação da ferida? 8. Higienizou as mãos? 9. Calçou luvas? 10. Avaliação da ferida:     a. Removeu o curativo?     b. Avaliou edema?     c. Perguntou ou avaliou dor?     d. Explicou ao paciente as condições da ferida? 11.Tratamento da ferida:     a. Orientação da terapia tópica foi adequada?     b. Orientou sobre cuidados com a pele adjacente?     c. Informou sobre a necessidade de terapia compressiva e sua importância? 12. Realizou a terapia compressiva corretamente?     a. Posicionou o pé em um ângulo de 90º     b. A bandagem cobriu a linha que passa pela raiz dos dedos e pela ponta do primeiro metatarsiano?     c. O calcanhar foi coberto?     d. A pressão exercida foi decrescente desde o tornozelo até a coxa? 13. Higienizou as mãos? 14. Auxiliou o cliente a sair da maca? 15. Esclareceu as dúvidas do cliente sobre a manutenção da terapia compressiva no domicílio e sobre a terapia tópica? 16. Agendou retorno para avaliação? 17. A comunicação foi efetiva?	1. Fez o acolhimento do cliente? 2. Apresentou-se como enfermeiro especialista? 3. Perguntou sobre a queixa principal? 4. Fez um breve histórico do paciente? 5. Fez uma breve orientação sobre o que é uma estomia? 6. Informou sobre avaliar o abdome para a demarcação? 7. Acomodou o cliente na maca para demarcação? 8. Higienizou as mãos? 9. Explicou a importância de demarcar para a confecção da estomia? 10. Demarcação:     a. Dividiu o abdome em quadrantes?     b. Escolheu e justificou a escolha do quadrante?     c. Localizou músculo reto abdominal?     d. Identificou os acidentes anatômicos?     e. Utilizou a régua ou fita métrica para avaliar as distâncias da cicatriz umbilical e a linha imaginária que une a espinha ilíaca anterossuperior?     f. Demarcou provisoriamente o local da estomia em decúbito dorsal com um círculo de ± 2,5 cm?     g. Avaliou o cliente sentado? Identificou pregas?     h. Questionou sobre a visualização sentado?     i. Avaliou o cliente em pé?     j. Questionou sobre a visualização em pé?     k. Demarcou com caneta dermográfica?     l. Colocou coletor no local demarcado?     m. Confirmou com o cliente a adequação do local?     n. Demarcou bilateralmente? 11. Higienizou as mãos ao término das atividades? 12.Auxiliou o cliente a sair da maca? 13. Esclareceu as dúvidas sobre o equipamento coletor? 14. Fez recomendações sobre vestimentas? 15.Orientou sobre o direito de receber os equipamentos? 16. Orientou a cliente sobre as rotinas diárias com a estomia? 17. A comunicação foi efetiva?	1. Fez o acolhimento do cliente? 2. Apresentou-se como enfermeiro especialista? 3. Perguntou sobre a queixa principal? 4. Fez um breve histórico do paciente? 5. Orientou sobre o que é o cateterismo intermitente limpo (CIL)? 6. Avaliou com o cliente as possibilidades de realizar o CIL? 7. Orientou sobre os benefícios do CIL diante do permanente? 8. Orientou sobre o local para realização do procedimento? 9. Orientou sobre os diferentes tipos de cateteres? 10. Demonstrou a técnica de CIL no simulador? 11. Fez a orientação técnica do CIL?     a. Limpou a superfície onde serão dispostos os materiais?     b. Separou o cateter adequado?     c. Orientou sobre o calibre do cateter indicado?     d. Higienizou as mãos antes do procedimento?     e. Orientou sobre a limpeza da região genital?     f. Orientou sobre a limpeza do orifício da uretra?     g. Orientou sobre a limpeza do prepúcio?     h. Orientou sobre como preparar o cateter?     i. Orientou sobre o posicionamento do pênis?     j. Orientou sobre como introduzir o cateter?     k. Orientou sobre a interrupção da introdução do cateter?     l. Orientou nas situações em que a urina pare de drenar?     m. Orientou o paciente ou acompanhante sobre o ângulo em caso de resistência na introdução do cateter.     n. Orientou sobre como retirar o cateter após a drenagem? 12. Orientou sobre uso de dispositivo externo? 13. Orientou sobre a importância de observar as características da urina? 14. Orientou sobre a importância da hidratação? 15. Orientou sobre a importância do diário miccional? 16. Orientou sobre a frequência do cateterismo? 17. Esclareceu as dúvidas da cliente com relação ao equipamento coletor e/ou quanto à técnica? 18. A comunicação foi efetiva?

• Nota: CIL - cateterismo intermitente limpo

Validação de conteúdo por juízes

Cada cenário e checklist foram apreciados por um comitê de cinco juízes. Três especialistas titulados em estomaterapia avaliaram cada um individualmente; e dois juízes, especialistas em simulação, avaliaram os três. Os juízes eram predominantemente do sexo feminino, com média de idade de 43 anos. Seis juízes possuíam doutorado, quatro tinham mestrado e um era especialista. A média de tempo de trabalho como enfermeiro foi de 19,5 anos, e o tempo médio de assistência na área de estomaterapia foi de 10 anos. Quanto ao domínio da simulação clínica, os juízes possuíam em média quatro anos de experiência na área de simulação clínica, e somente dois deles tinham experiência com a construção de cenários de simulação.

Na Tabela 1, são apresentados os valores de IVC e CKM para cada um dos itens de avaliação dos cenários e dos checklists. No cenário de Ferida, os juízes sugeriram alterações que foram acatadas nos itens Objetivos, Avaliação e Informações do prontuário, tais como, substituir o verbo da ação de “realizar” por “avaliar”; retirar a prescrição do tratamento com bota de Unna, pois no prontuário havia o relato de alergia a essa terapia tópica; incluir a informação ao pré -briefing , justificando a má adesão ao uso da bota de Unna. No checklist específico desse cenário, único que apresentou valores menores que o padrão estabelecido, os juízes recomendaram incluir as ações esperadas durante a avaliação da ferida para facilitar a observação, o que foi acatado pelos pesquisadores.

Tabela 1
Valores do Índice de Validade de Conteúdo e do Coeficiente de Kappa Modificado para cada um dos itens avaliados nos cenários e checklists de ferida, estomia e incontinência, Campinas, São Paulo, Brasil, 2019

Indicador	Ferida		Estoma		Incontinência
	IVC	CKM	IVC	CKM	IVC	CKM
Indicadores referentes ao cenário
Facilitadores	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Candidatos	1,00	1,00	0,80	0,76	1,00	1,00
Tipo de conhecimento	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Objetivos	0,80	0,76	0,80	0,76	1,00	1,00
Fidelidade	1,00	1,00	0,80	0,76	1,00	1,00
Resolução do problema	1,00	1,00	0,80	0,76	0,80	0,76
Pistas	1,00	1,00	1,00	1,00	0,80	0,76
Resultados esperados	1,00	1,00	0,80	0,76	1,00	1,00
Critérios de avaliação	0,80	0,76	0,80	0,76	1,00	1,00
Pré-briefing	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Informações do prontuário	0,80	0,76	1,00	1,00	1,00	1,00
Script	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Estrutura do cenário	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Realismo	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Adesão a evidências científicas	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Complexidade requerida	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Abrangência	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Objetividade	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Pertinência	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Indicadores referentes ao checklist
Primeiras ações	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Avaliação da ferida/Demarcação/CIL	0,60	0,42	1,00	1,00	1,00	1,00
Tratamento da ferida/Demarcação/CIL	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Ações finais	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Relevância do checklist	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00

• Nota: IVC - Índice de Validade de Conteúdo; CKM - Coeficiente de Kappa Modificado; CIL - cateterismo intermitente limpo.

No cenário de Estomia, foi sugerido deixar mais claro o papel do candidato no cenário com a descrição do caso clínico; no desenho da simulação (Objetivos e Fidelidade), sugeriram descrever os itens da consulta de enfermagem no objetivo específico e acrescentar uso de atores no item Fidelidade; no item Resolução do problema, acrescentar os diagnósticos de enfermagem que o candidato deveria identificar; e no item Resultados, foi sugerido descrever os itens que seriam avaliados com o uso do checklist. Quanto ao instrumento de avaliação, não foram apontadas alterações.

No cenário de Incontinência, foi sugerido que, no item relacionado à Resolução de problemas, fosse utilizado “Demonstrar a técnica de cateterismo intermitente limpo (CIL)” e não “Realizar a técnica de CIL”, pois era esperado que o candidato usasse o simulador para demonstração; e o acréscimo da orientação sobre autocateterismo, uso do diário miccional e a importância do CIL. No tópico de Pistas, sugeriram substituir o exame de urografia excretora pelo estudo urodinâmico, cujo resultado deveria constar no prontuário. Por fim, não houve apontamentos para o checklist de avaliação desse cenário.

Pré-teste

No pré-teste, participaram dois enfermeiros especialistas em estomaterapia. O primeiro tinha 17 anos de atuação como enfermeiro e 10 anos como estomaterapeuta. A segunda era enfermeira há oito anos e tinha cinco anos como estomaterapeuta. Ambos já participaram de treinamentos com simulação clínica, mas não tinham experiência com a construção de cenários ou com seu uso para avaliação. Nessa etapa, foi sugerida alteração no cenário de Feridas: retirar os materiais para realização do curativo, pois poderia induzir o candidato a realizá-lo, o que não era objetivo proposto. Quanto ao checklist de Feridas, suprimiu-se a verificação do pulso no item da avaliação da ferida, para adequação do tempo de prova; e no item de tratamento com terapia tópica, alterou-se para orientação da terapia tópica de forma adequada. Excluiu-se a medida da circunferência no tornozelo para escolha da bandagem; e na parte final do checklist, excluíram-se os itens de oferecimento de material educativo e de manutenção do ambiente organizado, para a adequação do tempo de prova.

No checklist de Estomia, excluiu-se o item de divulgação dos resultados dos exames para o paciente do tópico de ações iniciais; na demarcação, incluiu-se a descrição da realização bilateral; e no item das ações finais, acrescentou-se a orientação sobre vestimentas e excluiu-se a manutenção do ambiente organizado. No cenário de Incontinência, foi reformulado o briefing para incluir que o paciente estava sem o cateter vesical de permanência e que havia sido encaminhado para o enfermeiro realizar as orientações do autocateterismo. Tais dados foram registrados no prontuário do paciente.

Aplicação dos cenários

Os atores e os avaliadores, especialistas em estomaterapia, receberam os scripts e os checklists de verificação com um mês de antecedência; e, no dia anterior à avaliação prática, realizou-se reunião para uniformização e ensaios, bem como para esclarecer dúvidas e dar orientações para não interferência no cenário e controle do tempo.

No dia da avaliação prática, cada dupla de avaliadores recebeu três checklists por candidato/cenário. Após cada candidato passar pelo cenário, os avaliadores realizaram o consenso dos pontos do checklist que apresentaram divergência e entregaram uma versão única com a pontuação final do candidato em cada estação. Os avaliadores ficaram dispostos no cenário de forma diagonal para melhor visualização das ações e não interferiram nem se comunicaram durante a prova. Um deles realizou o controle do tempo de 15 minutos.

Os cenários foram aplicados aos candidatos após avaliação teórica, composta de 60 questões de múltipla escolha. Os candidatos percorreram as três estações em 45 minutos. Não era permitido o contato entre os candidatos durante a avaliação prática, nem com aqueles que aguardavam. Ao chegarem à porta da sala do cenário, tinham acesso à estação prática, e o avaliador apresentava a estrutura física do local, dispositivos, equipamentos disponíveis e o paciente padronizado (ator). Nesse momento, eles poderiam esclarecer dúvidas caso desconhecessem algum item exposto no cenário (pré-briefing).

O briefing foi passado na forma de vinheta afixada na porta de cada consultório. O candidato deveria executar o papel de enfermeiro atuante em ambulatório de estomaterapia e orientar o paciente com úlcera venosa por insuficiência venosa crônica (cenário 1), fazer as orientações pré-operatórias de paciente com necessidade de confecção de estomia intestinal (cenário 2) e realizar a orientação de paciente com alta hospitalar e que precisaria de CIL devido a trauma raquimedular (cenário 3). Para garantir a fidelidade dos cenários, utilizou-se da técnica de moulage no cenário 1, em que se reproduziu uma úlcera venosa no membro inferior do paciente padronizado, sendo que a ferida era refeita a cada troca de candidato. No cenário 2, para a demarcação da estomia, disponibilizou-se ao candidato um lápis de maquiagem em substituição à caneta dermográfica para que, a cada troca de candidato, o paciente padronizado pudesse retirar a demarcação com solução demaquilante. No cenário 3, o procedimento de CIL era realizado no simulador de baixa fidelidade disponível no ambiente para evitar que o paciente padronizado fosse exposto a um procedimento invasivo (Quadro 1).

Os resultados foram mensurados em cada cenário pelos checklists de verificação, aplicados pelos dois avaliadores, com o objetivo de verificar se as habilidades foram atingidas. Os candidatos poderiam ter pontuação máxima de 27 (cenário 1), 30 (cenário 2) e 32 pontos (cenário 3) e seriam aprovados aqueles que atingissem média de 50% nas ações esperadas nos três cenários.

DISCUSSÃO

Os três cenários, construídos com base em guidelines e evidências científicas e estruturados segundo modelo teórico de Jeffries⁽¹⁸⁾, apresentaram abordagem diferente por serem ferramentas de avaliação somativa⁽⁴⁾. Assim, o facilitador assumiu o papel de introduzir o profissional no cenário e foi responsável pela condução e padronização da avaliação, seguindo rigorosamente o script. Os candidatos eram enfermeiros estomaterapeutas que desejavam a titulação e atuaram individualmente a cada cenário. O desenho da simulação foi o elemento principal, em que se definiu a especificidade dos objetivos avaliados, determinou-se a alta fidelidade e os pontos-chave que seriam esperados para a resolução do problema. Além disso, para a promoção da aprendizagem, que também permeia o momento de avaliação, foi necessário o design com começo, meio e fim⁽²⁵⁾.

Outro ponto foi a delimitação do tempo anterior, durante e posterior a aplicação dos cenários. Neste estudo, houve os momentos de pré-briefing e briefing com a apresentação da estrutura do local e da vinheta clínica; condução do cenário propriamente dito, com as ações sendo executadas pelos candidatos em face das pistas fornecidas para auxiliar a tomada de decisão e o raciocínio clínico; e finalizou-se com a avaliação realizada via checklist. Não foi aplicada a etapa final de debriefing, comum às práticas de ensino-aprendizagem que permitem a reflexão sobre o que ocorreu, sobre os sentimentos, ações desempenhadas, aspectos de melhorias para as práticas futuras e tipo de estratégia para retomar os pontos frágeis identificados^(26-28).

Dado o número de participantes, não houve tempo hábil para realizar o feedback imediato, que consiste em informação fornecida sobre a performance na simulação com o objetivo de confirmar os resultados esperados⁽²⁹⁾ e melhorar o desempenho futuro⁽²⁸⁾. No campo do ensino, ele não deve apenas se ater aos pontos fortes e fracos, mas reforçar os objetivos de aprendizagem, por isso cabe aos facilitadores promover elogios juntamente com a crítica construtiva⁽²⁹⁾. É uma atividade importante em contextos de avaliação.

O cuidado a pacientes com insuficiência venosa, com necessidade de confecção de estomias e com necessidade de realização de CIL é atividade frequente na prática clínica de enfermeiros estomaterapeutas, portanto a atenção à escolha dos juízes com experiência nas áreas e/ou em simulação foi importante para que os cenários tivessem maior veracidade, agregassem pertinência e alcançassem a complexidade requerida de candidatos ao título de especialista. Os instrumentos utilizados para a avaliação da competência clínica desses profissionais foram validados por um comitê de juízes com ampla experiência e conhecimento na temática. Assim, as recomendações salientam a necessidade de que: os checklists sejam apreciados por especialistas na área⁽²¹⁾; a validação garanta que os objetivos de aprendizagem sejam alcançados; e a experiência simulada retrate com precisão o mundo real⁽³⁰⁾.

Há carência na literatura de cenários publicados que tenham sido validados e possam ser replicados ou adaptados para o ensino ou avaliação. Em estudos recentes, a validação de conteúdo dos cenários ocorreu com amostras maiores de juízes^(19,31). Neste estudo, contou-se com 11 juízes, sendo cinco por cenário, corroborando o preconizado de no mínimo cinco juízes para validação de conteúdo⁽⁹⁾. Além disso, foram utilizadas as medidas de IVC, sem o emprego de testes binomiais para avaliar se a diferença entre os avaliadores medida pelo IVC era significativa como ocorreu em estudo anterior de validação dos cenários⁽¹⁹⁾, uma vez que foi empregado o Coeficiente de Kappa Modificado^(22-24), específico de estudo de análise de conteúdo^(21-22,32) e usado para aumentar a robustez dos resultados.

Para este estudo, o objetivo da inserção da simulação clínica como método de avaliação foi analisar as competências clínicas/habilidades do candidato ao título de especialista. Na área da enfermagem, poucas especialidades aplicam esse formato de avaliação — uma delas é a Associação Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva, que utiliza a simulação de procedimentos e discussão de casos clínicos⁽³³⁾. Algumas especialidades da medicina aplicam a análise de exames clínicos, discussão de casos e uso de estações práticas simuladas ou Exame Clínico Objetivo Estruturado (OSCE) para avaliar as competências esperadas de especialistas em terapia intensiva, ortopedia e reumatologia^(34-36). Neste estudo, seguiu-se a recomendação da literatura em relação ao OSCE, que possibilita avaliar habilidades clínicas⁽³⁷⁾ e principalmente a aplicação do conhecimento na prática⁽³⁸⁾.

No OSCE, as avaliações podem ser diagnósticas, somativas e/ou formativas e constam de estações práticas, geralmente com número mínimo de oito, que permitem a avaliação da competência dos profissionais pela observação da sua performance clínica em ambientes simulados de atendimento com checklists preestabelecidos⁽³⁸⁾. A principal diferença entre seu uso e o da simulação clínica como método de avaliação está no nível de fidelidade propiciado pela simulação, o que favorece a avaliação do pensamento crítico dos participantes⁽³⁹⁾.

Quando utilizada para a avaliação, a simulação frequentemente é considerada somativa, mas em algumas situações pode ser formativa⁽⁴⁰⁾. No presente trabalho, aplicaram-se apenas três estações de avaliação somativa, o que não pode ser considerado um OSCE propriamente dito, mas foi similar nos componentes de estrutura de estações e do rodízio, com limite de tempo para o desempenho da atividade de 15 minutos, condizente com o preconizado para exames estruturados, em que o período para as estações varia de 5 a 20 minutos⁽³⁸⁾.

A fim de contribuir com o realismo dos cenários, empregou-se moulage e pacientes padronizados, dada a contribuição para o preparo técnico e comportamental. A primeira é definida como uma técnica de maquiagem com efeitos que se aproximam da realidade⁽⁴¹⁾; e o segundo refere-se ao uso de atores, profissionais ou não^(30,42). Para os pacientes padronizados, é recomendado o treinamento visando evitar excessos ou situações que possam comprometer os objetivos⁽⁴²⁾.

Outro ponto que merece atenção nesse tipo de estrutura são os avaliadores. Eles não necessitam percorrer todas as estações e devem ser diferentes a cada cenário para aumentar a confiabilidade. O treinamento dos avaliadores quanto à definição das competências a serem avaliadas e ao modo pelo qual serão identificadas é uma etapa importante⁽³⁸⁾. Recomenda-se ainda que: os checklists tenham minuciosamente estabelecidos os comportamentos e ações esperados para que não ocorram diferenças interavaliadores; e que, de preferência, os examinadores estejam relacionados com a disciplina ou com o curso em avaliação⁽³⁸⁾.

Limitações do estudo

A primeira limitação foi o número reduzido de juízes na validação de conteúdo e de participantes do pré-teste. Isso foi determinado para reduzir a possibilidade de vazamento de informações, uma vez que o conteúdo foi utilizado na avaliação prática para obtenção de titulação e, portanto, era sigiloso. Segunda limitação: utilizou-se o consenso entre os pesquisadores para discutir as sugestões dos juízes, não sendo realizada nova rodada para mensurar o IVC e CKM. Essa estratégia foi adotada diante das sugestões apontadas, que foram principalmente para melhorar a clareza dos termos e foram repetidas entre os juízes. Terceira: a aplicação final dos checklists ocorreu com uma amostra pequena, e não foi possível estimar outras propriedades de medida dos instrumentos, como confiabilidade, sensibilidade, entre outras. E por fim, em virtude de ser a primeira vez da realização da prova de titulação nesse formato, optou-se por utilizar o consenso entre as notas atribuídas pelos avaliadores para cada candidato.

Contribuições para a Área

O uso de cenários simulados no processo de ensino-aprendizagem já tem sido uma realidade atual, no entanto ainda é pouco aplicado como método de avaliação e pode ser uma ferramenta válida para verificar se os conhecimentos transmitidos por diferentes estratégias educacionais estão sendo usados na prática clínica diária dos profissionais e estudantes.

Os cenários construídos podem ser replicados tanto no contexto dos cursos de especialização em estomaterapia como nos cursos de graduação. Contudo, para o ensino, se faz necessária a inclusão da etapa de debriefing à simulação, com vistas a refletir sobre o que ocorreu, esclarecer dúvidas e favorecer a consolidação do conhecimento, bem como permitir uma avaliação formativa e oportunizar a aplicação do conhecimento teórico na prática do estudante.

CONCLUSÕES

Os cenários foram construídos com base em evidências científicas e abrangeram as três grandes áreas da estomaterapia (feridas, estomias e incontinência). Os conteúdos relevantes e representativos dos cenários e checklists foram validados e possibilitaram avaliar as habilidades técnicas para a titulação em estomaterapia.

O desenho de cada cenário e os checklists para avaliação do desempenho dos enfermeiros foram validados por juízes com aprofundado conhecimento em simulação clínica e estomaterapia, sendo necessária a revisão dos itens que apresentaram valores de concordância interavaliador e/ou IVC menores que 0,90. A etapa de pré-teste com enfermeiros especialistas foi fundamental para ajustes nos checklists e nos briefings fornecidos aos candidatos, para que alcançassem os objetivos propostos. Com a aplicação dos cenários, observou-se que o desenho escolhido permitiu aos candidatos ao título de especialista demonstrarem seu conhecimento na área, o que foi ajudado pelo realismo de usar pacientes padronizados e técnicas de moulage.

Salienta-se que, neste estudo, não foi possível medir o nível de satisfação e/ou a percepção dos participantes sobre o formato da avaliação aplicada para uma prova de titulação. Assim, recomendam-se trabalhos que verifiquem as percepções dos indivíduos participantes desse método de avaliação, para averiguar a satisfação e suas contribuições de melhoria dos cenários elaborados e sua aplicabilidade. Também, sugere-se a realização de estudos que avaliem se os cenários e checklist utilizados apresentam resultados semelhantes interavaliadores e intra-avaliadores, além da investigação das demais propriedades de medidas dos checklists utilizados para assegurar a qualidade dos resultados alcançados.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Mar 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  08 Jun 2020
• Aceito
  28 Jun 2020