Fatores associados à infecção de sítio cirúrgico em revascularização miocárdica: estudo longitudinal retrospectivo

RESUMO

Objetivos:

analisar a influência de variáveis sociodemográficas e clínicas e do escore de adesão ao checklist cirúrgico sobre a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico entre pacientes submetidos à revascularização miocárdica.

Métodos:

estudo observacional, longitudinal, retrospectivo, realizado em hospital universitário, com 266 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Utilizaram-se instrumentos contendo variáveis sociodemográficas, clínicas e relacionadas à incidência de infecções de sítio cirúrgico; e a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Perioperatória. Empregaram-se análises descritivas, bivariadas e regressão logística.

Resultados:

a infecção de sítio cirúrgico ocorreu em 89 (33,5%) pacientes. Houve associação estatisticamente significativa entre temperatura fora da faixa entre 36°C e 36,5°C (p=0,01), presença de dispositivos invasivos (p=0,05) e procedimentos cirúrgicos com previsão de eventos críticos (p<0,001) e ocorrência de infecção.

Conclusões:

temperatura corporal, presença de dispositivos invasivos e procedimentos cirúrgicos com previsão de eventos críticos foram fatores significativos para o aumento do risco de infecção.

Descritores:
Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos; Infecção da Ferida Cirúrgica; Infecções; Segurança do Paciente; Incidência

ABSTRACT

Objectives:

to analyze the influence of sociodemographic and clinical variables, as well as the surgical checklist adherence score, on the occurrence of surgical site infection among patients undergoing myocardial revascularization.

Methods:

an observational, longitudinal, retrospective study was conducted at a university hospital, involving 266 medical records of patients who underwent myocardial revascularization surgery. Instruments containing sociodemographic, clinical, and infection-related variables were used, along with the Perioperative Surgical Safety Checklist. Descriptive, bivariate, and logistic regression analyses were employed.

Results:

surgical site infection occurred in 89 (33.5%) patients. There was a statistically significant association between body temperature outside the range of 36 degrees Celsius to 36.5 degrees Celsius (p=0.01), the presence of invasive devices (p=0.05), surgical procedures with the anticipation of critical events (p<0.001), and the occurrence of infection.

Conclusions:

body temperature, the presence of invasive devices, and surgical procedures with the anticipation of critical events were significant factors contributing to an increased risk of infection.

Descriptors:
Cardiac Surgical Procedures; Surgical Wound Infection; Infections; Patient Safety; Incidence

RESUMEN

Objetivos:

analizar la influencia de variables sociodemográficas y clínicas, así como del puntaje de adherencia a la lista de verificación quirúrgica en aparición de infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a revascularización miocárdica.

Métodos:

estudio observacional, longitudinal y retrospectivo realizado en un hospital universitario con 266 expedientes de pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Se utilizaron instrumentos que contenían variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, así como la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica Perioperatoria. Se realizaron análisis descriptivos, bivariados y de regresión logística.

Resultados:

la infección del sitio quirúrgico se produjo en 89 (33,5%) pacientes. Hubo una asociación estadísticamente significativa entre la temperatura fuera del rango de 36°C a 36,5°C(p=0,01), la presencia de dispositivos invasivos(p=0,05) y los procedimientos quirúrgicos con previsión de eventos críticos(p<0,001) y la aparición de infección.

Conclusiones:

la temperatura corporal, presencia de dispositivos invasivos y los procedimientos quirúrgicos con previsión de eventos críticos fueron factores significativos para aumentar el riesgo de infección.

Descriptores:
Procedimientos Quirúrgicos Cardíacos; Infección de la Herida Quirúrgica; Infecciones; Seguridad del Paciente; Incidencia

INTRODUÇÃO

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) mais frequente entre os pacientes submetidos a cirurgias, representando de 14% a 16% das IRAS(¹). Um estudo de revisão evidencia que as infecções de sítio cirúrgico são consideradas um dos principais riscos para a segurança do paciente(²) e a terceira maior causa de infecção que acomete pacientes internados nos hospitais brasileiros(¹).

As ISCs cardíacas são complicações que podem ocorrer até 30 dias após o procedimento cirúrgico(³) e promovem hospitalização prolongada, elevados custos hospitalares e sociais, além de aumentar a morbimortalidade dos pacientes(¹). A complicação mais recorrente das cirurgias cardíacas são as infecções. Um estudo internacional com o objetivo de investigar infecções microbianas após cirurgia cardíaca em enfermarias de cirurgia cardíaca, desenvolvido com 123 pacientes, verificou que de 17% a 23% dos pacientes apresentam ISCs após procedimento cirúrgico cardíaco, uma vez que esses pacientes possuem maiores fatores de risco e debilidade(⁴).

A ocorrência da ISC é baseada em múltiplos fatores de risco, associados ao perfil sociodemográfico e clínico do paciente, à natureza invasiva do procedimento, à conduta da equipe e à possibilidade de contaminação durante a cirurgia(⁵). As causas relacionadas ao paciente envolvem sexo, hábitos de vida, idade avançada, situação nutricional e doenças pré-existentes(⁶).

Dentre os fatores associados ao procedimento cirúrgico, destacam-se a complexidade da revascularização do miocárdio, a duração do procedimento, o uso de transfusão sanguínea e a possibilidade de circulação extracorpórea(⁶). No que diz respeito à equipe, destacam-se o uso de profilaxia antimicrobiana e a antissepsia do sítio cirúrgico(⁷).

Por fim, existem fatores específicos relacionados ao risco de contaminação da cirurgia, como remoção de pelos, preparo da área operatória, profilaxia antimicrobiana e manutenção da temperatura corporal normal do paciente(⁷).

A utilização de listas de verificação de segurança cirúrgica adotadas por hospitais e profissionais da saúde, principalmente nas últimas décadas, indicou uma melhoria na segurança do paciente e na redução da morbimortalidade(⁸), além de ser uma possibilidade de mitigar a ocorrência de ISC.

Um estudo realizado em centros cardíacos holandeses teve como objetivo analisar a introdução de um checklist pré-incisão sobre a mortalidade de 5937 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, e verificou que, após a aplicação do checklist cirúrgico, o índice de mortalidade em até 120 dias foi significativamente menor(⁹).

A necessidade de adoção de boas práticas baseadas em evidências pela equipe de saúde multidisciplinar no cenário de intervenções cardíacas e o reconhecimento dos possíveis fatores contribuintes justificam a pertinência do presente estudo, o que pode subsidiar o planejamento da assistência de enfermagem perioperatória no processo de prevenção de infecção de sítio cirúrgico, identificando pacientes sob risco de desenvolvê-las.

OBJETIVOS

Analisar a influência de variáveis sociodemográficas e clínicas e do escore de adesão ao checklist cirúrgico sobre a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico entre pacientes submetidos à re-vascularização miocárdica.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Em consonância com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, o estudo teve início após a aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa. O consentimento do paciente foi dispensado devido ao uso de dados de prontuários disponíveis no sistema de informação do hospital.

Desenho, local de estudo e período

Estudo observacional, longitudinal, retrospectivo, realizado em um hospital universitário de alta complexidade, localizado no interior de Minas Gerais, Brasil. A coleta de dados ocorreu entre julho de 2021 e fevereiro de 2022. Para orientar a realização da pesquisa, foram adotadas as diretrizes para estudos observacionais, denominadas Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) checklist: estudos transversais(¹⁰).

Amostra; critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de revascularização miocárdica no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2020, com idade igual ou superior a 18 anos. Foram excluídos os pacientes submetidos a cirurgias de emergência ou que apresentaram registro de foco infeccioso prévio. O processo de recrutamento foi não probabilístico.

Protocolo do estudo

Para a coleta de dados, utilizou-se um instrumento elaborado pelos pesquisadores contendo variáveis sociodemográficas (idade, sexo), clínicas (doenças pré-existentes, hábitos de vida, tempo de internação, tempo de cirurgia, tempo de anestesia, escore American Society of Anesthesiologists (ASA), tipo de anestesia) e relacionadas à ocorrência de infecção de sítio cirúrgico (ocorrência de ISC, sintomas e tempo de aparecimento, uso de agentes antimicrobianos, droga utilizada, tempo de uso, características de contaminação da ferida cirúrgica e patógeno presente). Também foi empregado o Checklist Cirúrgico para Segurança do Paciente e Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico(¹¹), uma lista de verificação de segurança cirúrgica perioperatória composta por itens sobre práticas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde que abordam as principais medidas para prevenção de infecções, divididas em cinco momentos: admissão no centro cirúrgico; antes do início da anestesia e da distribuição de campos cirúrgicos; antes da incisão cirúrgica; antes da saída da sala operatória; antes da saída do centro cirúrgico(¹¹). A partir dessa lista, é possível calcular o escore de adesão, obtido pela soma dos itens, dividindo-se o resultado pelo número total de itens e multiplicando-se por 100%(¹¹).

Os dados do paciente referentes às variáveis sociodemográficas e clínicas e a adesão às medidas de segurança foram obtidos do prontuário, ao qual os pesquisadores tiveram acesso junto ao Setor de Arquivo Médico (SAME). Já os dados sobre a infecção de sítio cirúrgico no período pós-operatório foram obtidos por meio dos registros do Centro de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH).

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram analisados com o auxílio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows, versão 23. Foram utilizadas distribuições de frequências absolutas e percentuais para variáveis categóricas e medidas de tendência central (média) e de variabilidade (desvio-padrão) para variáveis quantitativas. Para identificar a influência das variáveis sociodemográficas e clínicas sobre a infecção, foram utilizadas medidas de associação em tabelas de contingência (risco relativo, razão de chances e respectivos intervalos de confiança), seguidas de regressão logística, com ajuste para outras variáveis potencialmente relevantes. As análises inferenciais consideraram um nível de significância de 5% (α=0,05).

RESULTADOS

266 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de revascu-larização do miocárdio foram incluídos no estudo. Houve predomínio de homens (187; 70,3%), com média de idade de 62,73 anos (s=10,08), mínimo de 33 e máximo de 86 anos. Foi evidenciado que os pacientes apresentaram comorbidades como diabetes mellitus (135; 50,8%), hipertensão arterial sistêmica (HAS) (139; 52,3%) e obesidade (57; 21,4%). Em relação ao tabagismo e ao etilismo, a maioria dos pacientes apresentou o etilismo como um dos hábitos de vida (240; 90,2%), enquanto apenas 13 (4,9%) afirmaram fumar (Tabela 1). O escore ASA não foi contemplado na sua totalidade devido ao não preenchimento nos prontuários (04; 1,6%).

Tabela 1
Caracterização dos participantes do estudo, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, 2022

Variáveis	n	%
Sexo
Feminino	79	29,7
Masculino	187	70,3
Tipo de anestesia
Geral	260	97,4
Outras	06	2,6
Hábitos de vida
Alcoolismo	240	90,2
Tabagismo	13	4,9
Não refere alcoolismo ou tabagismo	13	4,9
Escore ASA*
01	03	1,1
02	41	15,4
03	194	72,9
04	23	8,6
05	01	0,4

• ^*
  Classificação do estado físico de acordo com American Society Anesthesiologists.

A média do tempo de internação foi de 25,25 dias (s=20,43), com mínimo de três e máximo de 106 dias. A maioria dos pacientes foi classificada em ASA 3 (194; 72,9%) quanto ao estado físico e submetida à anestesia geral (260; 97,4%) nas cirurgias.

A Tabela 2 demonstra os dados relacionados ao checklist cirúrgico para a segurança do paciente e prevenção de infecção de sítio cirúrgico nos cinco momentos. A maioria dos participantes realizou banho pré-operatório (248; 93,2%) e apresentava consentimento informado cirúrgico e anestésico (241; 90,6%). Menos da metade dos participantes apresentava temperatura corporal ideal (96; 36,1%) e um pouco mais da metade possuía dispositivos invasivos no pré-operatório (149; 56,0%), com predominância de acessos venosos periféricos (139; 93,3%).

Tabela 2
Distribuição de participantes submetidos à revascularização miocárdica (N=266) segundo itens presentes no Checklist cirúrgico para segurança do paciente e prevenção de infecção de sítio cirúrgico, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, 2022

	Sim		Não		Não se aplica		Omisso
	n	%	n	%	n	%	n	%
Admissão no centro cirúrgico
Pulseira de identificação presente	161	60,5	96	36,1	-	-	09	3,4
Banho pré-operatório	248	93,2	02	0,8	-	-	16	6,0
Uso de antibióticos nas últimas 24 horas	22	8,3	237	89,1	-	-	07	2,6
Está sobre precaução específica	11	4,1	237	89,1	-	-	18	6,8
Sítio cirúrgico demarcado	48	18,0	126	47,4	-	-	92	34,6
Alergia conhecida ou declarada	30	11,3	232	87,2	-	-	04	1,5
Ficha de avaliação pré-anestésica presente	175	65,8	91	34,2	-	-	-	-
Consentimento informado anestésico presente	241	90,6	25	9,4	-	-	-	-
Consentimento informado cirúrgico presente	241	90,6	25	9,4	-	-	-	-
Realizada remoção de pêlos	183	68,8	36	13,5	47	17,7	-	-
Etiqueta de identificação do paciente no prontuário	197	74,1	61	22,9	-	-	08	3,0
Presença de dispositivos invasivos	149	56,0	103	38,7	-	-	14	5,3
Temperatura corporal entre 36 e 36,5°C	96	36,1	86	32,3	84	31,6
Antes do início da anestesia e da distribuição de campos cirúrgicos
Verificado nome e número de registro do paciente	182	68,4	05	1,7	-	-	79	29,7
Aparelho de anestesia testado e em funcionamento	193	72,6	-	-	73	27,4
Monitorização de sinais vitais instalada e em funcionamento	151	56,8	34	12,7	-	-	81	30,5
Via aérea difícil / risco de broncoaspiração	39	14,7	116	43,6	19	7,1	92	34,6
Equipamentos de assistência disponíveis	74	27,8	62	23,3	-	-	130	48,9
Risco de perda sanguínea considerável (>500ml)	190	71,5	03	1,1	-	-	73	27,4
Confirmada a reserva sanguínea	197	74,1	-	-	69	25,9
Os materiais e insumos necessários estão todos presentes	203	76,3	05	1,9	-	-	58	21,8
Placa de bisturi posicionada	180	67,7	86	32,3	-	-	-	-
Paciente posicionado de forma a evitar lesões	125	47,0	91	34,2	-	-	50	18,8
Podem ser vizualizadas as imagens diagnósticas essenciais	209	78,6	01	0,4	05	1,9	51	19,1
Realizada antissepsia do sítio cirúrgico	184	69,2	26	9,8	-	-	56	21,0
Glicemia menor que 200mg/dL	110	41,4	12	4,5	-	-	144	54,1
Antes da incisão cirúrgica
Há eventos críticos previstos para o procedimento cirúrgico	41	15,4	179	67,3	-	-	46	17,3
Há eventos críticos previstos para o procedimento anestésico	45	16,9	174	65,4	-	-	47	17,7
Há eventos críticos previstos para o procedimento de enfermagem	-	-	222	83,5	-	-	44	16,5
Antibiótico profilático administrado nos últimos 60 minutos	176	66,2	79	29,7	11	4,1	-	-
Incrementação na FiO2* em pacientes com função pulmonar normal submetidos a intubação traqueal	112	42,1	86	32,3	-	-	68	25,6
Antes da saída de sala operatória
A contagem de compressas e gazes está correta	163	61,3	12	4,5	45	16,9	46	17,3
A contagem de instrumentos e agulhas está correta	204	76,7	15	5,6	-	-	47	17,7
Coletado material (anamotopatológico ou qualquer outro)	12	4,5	226	85,0	-	-	28	10,5
Está com o pedido identificado corretamente	07	2,6	-	-	227	85,3	32	12,1
Houve algum problema com materiais, equipamentos ou instrumental	01	0,4	215	80,8	-	-	50	18,8
O paciente apresenta alguma lesão de pele relacionada ao posicionamento ou ato	01	0,4	55	20,7	-	-	210	78,9
operatório
Incrementação de FiO2* após extubação	85	32,0	107	40,2	-	-	74	27,8
Antes da saída do centro cirúrgico
Pulseira de identificação presente	216	81,2	48	18,0	-	-	02	0,8
Presença de dispositivos invasivos	208	78,2	27	10,2	-	-	31	11,6
Ficha transoperatória e anestésica no prontuário	256	96,2	10	3,8	-	-	-	-
Descrição cirúrgica no prontuário assinada	76	28,6	190	71,4	-	-	-	-
Prolongamento da profilaxia antimicrobiana cirúrgica no pós-operatório	248	93,2	18	6,8	-	-	-	-

• ^*
  FiO₂ - Fração Inspirada de Oxigênio.

Antes do início da anestesia e da distribuição dos campos cirúrgicos, as imagens diagnósticas (209; 78,6%) e os materiais necessários (203; 76,3%) estavam disponíveis. Antes da incisão cirúrgica, na maioria dos pacientes não houve eventos críticos previstos para o procedimento cirúrgico (179; 67,3%), anestésico (174; 65,4%) ou de enfermagem (222; 83,5%). Antes da saída da sala operatória, houve a contagem correta de compressas e gazes (163; 61,3%) e de instrumentos e agulhas (204; 76,7%) na maioria dos procedimentos. Por fim, antes da saída do centro cirúrgico, houve predomínio de descrição cirúrgica não assinada nos prontuários (190; 71,4%); presença de dispositivos invasivos (208; 78,2%) e prolongamento da profilaxia antimicrobiana cirúrgica no pós-operatório (248; 93,2%). Além da análise dos itens, foi calculado o escore total de adesão, que variou entre 11,00% e 72,00%, média de 46,78%, mediana de 50,00% e desvio padrão de 11,80%.

Dos participantes do estudo, 89 (33,5%) evoluíram com ISC pós cirurgia cardíaca. Os pacientes apresentaram um tempo médio para o aparecimento dos sintomas de infecção de 12,03 dias (s=8,92). Diferentes sinais e sintomas foram relatados pelos pacientes, conforme descrito na Tabela 3, e a maioria apresentou secreção na ferida operatória (73; 82%).

Tabela 3
Sinais e sintomas relatados pelos pacientes após a realização da revascularização miocárdica, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, 2022

Sintomas	Sim		Não
	n	%	n	%
Hiperemia	21	23,6	68	76,4
Secreção em FO*	73	82,0	16	18,0
Febre	17	19,1	72	80,9
Dor	28	31,5	61	68,5
Insuficiência respiratória	08	9,0	81	91,0
Rebaixamento do nível de consciência	01	1,1	88	98,9
Edema	06	6,7	83	93,3
Taquicardia	01	1,1	88	98,9
Náuseas e vômito	01	1,1	88	98,9
Síncope	02	2,2	87	97,8
Deiscência	05	5,6	84	94,4

• ^*
  Ferida operatória.

Klebsiella pneumoniae (17; 19,3%) e Staphylococcus aureus (16; 18,2%) foram os microrganismos prevalentes. Dos 89 pacientes que tiveram ISC, 84 (94,4%) fizeram uso de antimicrobianos, sendo a teicoplanina o fármaco mais utilizado (31; 34,8%), seguido de piperacilina associada a tazobactam (26; 29,2%) e cefepime (26; 29,2%). Os pacientes apresentaram um tempo médio de uso de antimicrobianos de 13,56 dias (s=7,10), com um mínimo de um e um máximo de 46 dias.

Entre os pacientes que tiveram ISCs, oito (9,1%) evoluíram para o óbito, tendo como motivos o choque séptico (04; 50,0%) e o choque cardiogênico (04; 50,0%).

Ao verificar a associação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas e o escore de adesão e a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, evidenciou-se que a temperatura corporal fora da faixa de 36 a 36,5ºC, a presença de dispositivos invasivos e a previsão de eventos críticos para o procedimento cirúrgico apresentaram um maior risco para o desenvolvimento de ISC, com diferenças estatisticamente significativas (Tabela 4).

Tabela 4
Análise bivariada e regressão logística contemplando a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico e variáveis sociodemográficas e clínicas de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, 2022

Variáveis	Presença de infecções		RRφ(IC)₸	OR≈(IC)₸	ORa∞(IC)₸	p8
	Sim n (%)	Não n (%)
Sexo
Feminino	32 (40,5)	47 (59,5)	1,32 (0,94 - 1,87)	1,55 (0,89 - 2,68)	0,65 (0,27 - 1,55)	0,33
Masculino	57 (30,5)	130 (69,5)	ref	ref	ref
Temperatura corporal 36-36,5ºC	26 (27,1)	70 (72,9)	2,23 (1,20 - 4,14)	1,67 (1,12 - 2,50)	2,80 (1,19 - 6,57)	0,01
Outra	39 (45,3)	47 (54,7)	ref	ref	ref
Dispositivos invasivos
Sim	56 (37,6)	93 (62,4)	1,21 (0,84 - 1,72)	1,33 (0,78 - 2,27)	2,35 (1,01 - 5,45)	0,05
Não	32 (31,1)	71 (68,9)	ref	ref	ref
Eventos críticos previstos para cirurgia
Sim	21 (51,2)	20 (48,8)	1,79 (1,23 - 2,62)	2,65 (1,31 - 5,27)	3,91 (1,42 - 10,73)	<0,001
Não	51 (28,5)	128 (71,5)	ref	ref	ref
Realizada antissepsia de sítio cirúrgico
Sim	65 (35,3)	119 (64,7)	0,32 (0,11 – 0,96)	0,24 (0,6 – 0,82)	0,11 (0,01 – 0,99)	0,06
Não	03 (11,5)	23 (88,5)	ref	ref	ref
Idade	-	-	-	-	1,00 (0,95 - 1,05)	0,87
Escore ASA	-	-	-	-	1,20 (0,55 - 2,61)	0,63
Escore de adesão	-	-	-	-	1,03 (0,97 - 1,10)	0,25
Número de comorbidades	-	-	-	-	1,26 (0,81 - 1,96)	0,29

• * Tabela de regressão das variáveis associadas a infecção; ϕ RR - Risco relativo; ₸IC - Intervalo de Confiança; ≈ OR - Razões de chances brutas ou não ajustadas; ∞ ORA - Razões de chances ajustadas; ⁸nível de significância (p <0,05).

Os resultados evidenciam que pacientes com temperatura corporal abaixo de 36ºC ou acima de 36,5ºC apresentam 2,8 vezes mais chances de terem ISC. O fato de apresentar dispositivos invasivos elevou em 2,35 vezes a chance de ocorrer ISC pós-revascularização miocárdica. Os procedimentos cirúrgicos com previsão de eventos críticos tiveram 3,91 vezes a chance maior de ocorrer ISC. Apesar de inicialmente se acreditar que a adesão ao checklist cirúrgico pudesse ser um fator de proteção contra a ocorrência de ISC, este estudo, no entanto, revelou que esta variável não apresentou relação estatisticamente significativa com a infecção.

DISCUSSÃO

Pacientes que participaram de uma investigação realizada em um ambulatório de enfermagem para cuidados com feridas operatórias após cirurgia cardíaca, cujo objetivo foi verificar o perfil clínico-cirúrgico e identificar precocemente sinais de infecção, apresentaram o mesmo perfil dos pacientes participantes no presente estudo, com predomínio de homens, idosos e portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica(¹²).

No presente estudo, evidenciaram-se escores baixos de adesão ao checklist e a não relação da adesão às boas práticas com a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico. Uma coorte retrospectiva realizada em um instituto de cardiologia, com o objetivo de identificar fatores de risco para ISC em cirurgias cardíacas, também demonstrou que um conjunto de medidas preventivas, englobando práticas recomendadas para a prevenção de infecções, não se associou à diminuição do risco de ISC(¹³).

Entretanto, a literatura também evidencia dados diferentes. Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de intervenção analisou estudos de 20 diferentes países e teve como objetivo avaliar e quantificar os efeitos de intervenções de melhoria sobre a mortalidade por infecções hospitalares e infecções de sítio cirúrgico no ambiente perioperatório. Foram incluídos 31 estudos em síntese qualitativa e 28 em meta-análise, que demonstraram uma redução de ISC em 50% e de mortalidade em 68% após o uso do checklist de cirurgia segura da Organização Mundial de Saúde (OMS)(¹⁴).

Outra revisão realizada na África Subsaariana buscou revisar sistematicamente a literatura existente a respeito da melhoria da qualidade hospitalar nos procedimentos cirúrgicos e anestésicos. Foram incluídos 49 artigos provenientes de MEDLINE, EMBASE, Global Health, CINAHL, Web of Science e literatura cinzenta. As intervenções mais citadas foram o uso de checklists de cirurgia segura (14; 28,6%) e a redução de ISC após a implementação do checklist (12; 24,5%). O estudo demonstra a importância da implementação de intervenções baseadas em evidências para a segurança do paciente(¹⁵).

Um estudo realizado em sete centros cardíacos holandeses não acadêmicos teve por objetivo analisar a introdução do Isala Safety Check, um checklist pré-incisão específico com itens de cirurgia cardíaca segura, sobre a mortalidade de uma população adulta. A pesquisa incluiu 5937 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, sendo que 3219 (52%) não tiveram o uso do Isala e 2718 (46%) tiveram. A taxa de infecção cirúrgica apresentou redução, sendo 0,7% no primeiro grupo e 0,4% no segundo, e a mortalidade em 120 dias de análise também foi menor naqueles pacientes que tiveram o uso do checklist, sendo 3,0% no primeiro grupo e 1,7% no segundo(⁹).

Geralmente, cirurgias cardíacas resultam em índices elevados de ISC. Um estudo desenvolvido em um hospital público universitário de alta complexidade, especializado em cirurgias cardíacas e torácicas em São Paulo, teve como objetivo descrever o perfil dos pacientes que desenvolveram mediastinite no pós-operatório de cirurgia cardíaca, analisando o desfecho relacionado ao tempo de internação, à necessidade de reinternação e à antibioticoterapia instituída. O estudo analisou 86 prontuários e demonstrou que 78 (90,7%) dos pacientes fizeram coleta de cultura e 68 (79,1%) deles tiveram infecção. Os principais sintomas da infecção foram drenagem de secreção purulenta (68; 79,1%) e dor esternal (37; 43%). Como patógenos causadores da infecção, 21 (30,9%) pacientes apresentaram Staphylococcus aureus e 14 (20,6%) apresentaram Klebsiella pneumoniae(⁶).

Outro estudo foi desenvolvido no King Khalid University Hospital, localizado na Arábia Saudita, e teve como objetivo determinar a incidência, os fatores de risco, identificar organismos e avaliar os resultados de infecções de feridas cirúrgicas após cirurgia cardíaca. Participaram do estudo 1241 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e em 40 (3,2%) deles ocorreram ISC pós-cirúrgica. Dentre os patógenos causadores, os principais foram Staphylococcus aureus sensível à meticilina (18; 45%), Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (05; 12,5%), Klebsiella pneumoniae (05; 12,5%) e Pseudomonas aeruginosa (05; 12,5%)(¹⁶).

Pacientes que desenvolvem ISCs cardíacas apresentam maiores chances de mortalidade. Um estudo retrospectivo realizado em hospitais gerais na Suécia teve como objetivo investigar a associação entre infecção profunda da ferida cirúrgica cardíaca e mortalidade. Foram analisados 114676 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e, do total, 1516 (1,3%) pacientes desenvolveram infecções pós-cirúrgicas, sendo a maioria deles (1057; 69,7%) pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Dentre os pacientes que desenvolveram infecções, 753 (49,7%) participantes vieram a óbito(¹⁷). Outro estudo que acompanhou a evolução de 17 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio 30 dias após a alta hospitalar, evidenciou uma taxa de 6,3% de ISC e 5,8% de óbito(¹⁸).

O presente estudo revelou que as variáveis temperatura, presença de dispositivos e eventos críticos cirúrgicos esperados apresentaram resultados estatisticamente significativos, ou seja, constituem-se como fatores contribuintes para a ocorrência de ISC pós-revascularização miocárdica. Pacientes com temperatura corporal fora da faixa entre 36 e 36,5ºC apresentaram maior risco de ISC. Um estudo com o objetivo de testar a hipótese de que o aquecimento intraoperatório reduz as principais complicações perioperatórias analisou 5013 pacientes de 12 locais na China e na Cleveland Clinic nos Estados Unidos da América. O estudo apresentou que 2507 pacientes foram submetidos a aquecimento corporal, com média de temperatura intraoperatória de 37,1ºC, e 2506 pacientes com média de temperatura de 35,6ºC. Como desfecho, 246 (9,9%) dos pacientes do primeiro grupo e 239 (9,6%) do segundo apresentaram problemas como lesão miocárdica, infecções, parada cardíaca ou mortalidade(¹⁹).

Um estudo internacional teve como objetivo demonstrar a relação entre o uso perioperatório de cateteres e a incidência de ISC após ajuste para a idade do paciente, gravidade da comorbidade, abordagem cirúrgica e uso de instrumentação. O estudo analisou 39893 pacientes após 30 dias de cirurgia e verificou que 1,6% dos pacientes apresentaram ISC. Desses pacientes, 1,5% não fizeram uso de cateter venoso central e tiveram infecções, e 5,8% fizeram o uso do cateter e apresentaram infecções pós-cirúrgicas(²⁰).

Um estudo desenvolvido com o objetivo de determinar a incidência e os fatores de risco de ISC em pacientes hospitalizados submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos em um hospital terciário universitário de Belgrado, Sérvia, analisou 3370 procedimentos cirúrgicos torácicos e 205 (6,1%) deles apresentaram infecções cirúrgicas pós-operatórias. Dentre os pacientes que apresentaram ISC, o uso de dispositivos invasivos também foi descrito como um fator de risco associado à ocorrência de ISC. Além disso, 89 (43,4%) dos pacientes que tiveram ISC fizeram uso de cateter venoso central e 199 (97,1%) de dreno no pós-operatório(²¹).

Eventos críticos previstos para o procedimento cirúrgico foram relacionados a ISC neste estudo, como a hemorragia, que aumenta o tempo de cirurgia e internação. Uma pesquisa retrospectiva realizada no Rio Grande do Sul teve por objetivo caracterizar o perfil clínico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no perioperatório e descrever o acompanhamento após 30 dias da alta hospitalar. Foram analisados 54 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, sendo 17 especificamente a revascularização miocárdica, e verificou-se que destes, dois (11,8%) apresentaram sangramento pós-operatório em até 48 horas(¹⁸).

Limitações do estudo

No entanto, é importante ressaltar as limitações inerentes a este estudo. Uma das principais limitações diz respeito à ausência de informações detalhadas sobre o procedimento anestésico cirúrgico nos prontuários. Para mitigar essas limitações, foi realizado um esforço rigoroso na análise dos dados disponíveis.

Contribuições para a área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública

Esta pesquisa colabora com a construção do conhecimento sobre a prática clínica do enfermeiro na assistência segura e de qualidade ao paciente cirúrgico, pois evidencia os fatores que favorecem a ocorrência de ISCs. Investimentos em futuras pesquisas são necessários para que os profissionais de saúde conheçam as evidências e saibam usá-las para prevenir complicações decorrentes dos processos cirúrgicos, fortalecendo os resultados de saúde e a segurança do paciente.

CONCLUSÕES

O presente estudo destacou a predominância de homens idosos, frequentemente portadores de comorbidades como hipertensão e diabetes, e classificados como ASA 3. Em relação às complicações pós-operatórias, aproximadamente um terço dos participantes apresentaram complicações após passarem por cirurgia cardíaca. Dessas complicações, uma parcela significativa, equivalente a cerca de um décimo, resultou em fatalidades. Identificamos que fatores como temperatura corporal fora da faixa normotérmica, a presença de dispositivos invasivos e a previsão de eventos críticos durante procedimentos cirúrgicos foram determinantes significativos para a ocorrência de infecções de sítio cirúrgico após revascularização miocárdica. O escore total de adesão ao checklist cirúrgico não apresentou relação com a ISC.

Por se tratar de complicações evitáveis, enfatiza-se a necessidade de inserir a equipe perioperatória, em especial os profissionais de enfermagem, nos processos de melhoria do cuidado, por meio de educação permanente e do acesso e aplicabilidade de resultados de pesquisa na prática clínica.

• EDITOR CHEFE: Álvaro Sousa
  EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Balsanelli

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  03 Abr 2023
• Aceito
  14 Ago 2023