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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280On-line version ISSN 1982-8551

Rev. bras.oftalmol. vol.67 no.3 Rio de Janeiro May/June 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802008000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com implante de lentes intra-oculares esférica e asférica

 

Wavefront analysis and contrast sensitivity comparison between spheric and aspheric intraocular lenses

 

 

Wilson Takashi HidaI; Íris de Souza YamaneI; Antonio Francisco Pimenta MottaI; Marcel Tadeu SilvaI; Emerson AlvesI; Newton Kara José JuniorII; Celso Takashi NakanoI

IFellow do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil
IIAssistente do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Comparar a análise da frente de onda e a sensibilidade de contraste pós-operatórias em pacientes submetidos à facoemulsificação com implante de lentes intra-oculares esféricas num olho e asféricas no olho contralateral.
MÉTODOS:
Este estudo prospectivo comparativo, randomizado, duplo-cego, incluiu 32 olhos de 16 pacientes. Uma avaliação oftalmológica completa foi realizada durante as visitas antes e depois da cirurgia (no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimo dias pós-cirúrgicos), que incluiu acuidade visual, teste de sensibilidade ao contraste, aberrometria. Todos exames (menos aberrometr=ia) foram feitos monocularmente com pupilas não dilatadas. Os pacientes foram submetidos a facectomia ultra-sônica convencional com implante de uma lente asférica SN60WF num olho e esférica SN60ATno outro.
RESULTADOS:
A acuidade visual média com a melhor correção foi -0,146 LogMAR no grupo da lente intra-ocular esférica, e -0.165 logMAR no grupo da lente intra-ocular asférica sob condições fotópicas, -0,003 LogMAR sob condições mesópicas. A sensibilidade ao contraste foi semelhante em ambos os grupos tanto em condições fotópicas e mesópicas. Em relação às aberrações ópticas ocorreu uma diferença significativa nas aberrações totais (1,09 ± 0,56 no grupo asférico e 1,52 ± 1,19 no grupo esférico) e no componente esférico das aberrações de alta ordem(0,422 ± 0,202 no grupo asférico e 0,124 ± 0,087 no grupo esférico).
CONCLUSÃO:
As duas lentes intra-oculares promoveram uma excelente visão em situações de alto contraste, e os olhos implantados com a lente asférica tiveram menos aberrações totais e esféricas que aqueles implantados com a lente esférica.

Descritores: Lentes intra-oculares; Facoemulsificação; Sensibilidades de contraste; Visão


ABSTRACT

PURPOSE: Compare the wavefront and contrast sensitivity of bilateral pseudophakic patients with aspheric in one eye and spheric intraocular lenses in the other.
METHODS:
This prospective, comparative, randomized study, double masked, included 32 eyes of 16 patients. A complete ophthalmic evaluation was done before, and after surgery at days 1,3, 7 and 90, and included best corrected visual acuity, the contrast sensitivity, under photopic and mesopic conditions, and aberrometry. Almost all exams were done monocularly with undilated pupils (aberrometry under pharmacological dilatation). The patients eyes were operated with conventional phacoemulsification, with aspheric intraocular lenses in one eye, and spherical in the other.
RESULTS:
The visual acuity with the best correction was -0.146 in the spheric group, and -0.165 logMAR in the aspheric group in photopic conditions, and 0.024 and -0.003 LogMAR under mesopic conditions. The contrast sensitivity under photopic and mesopic conditions was similar comparing the two groups. In regard to optical aberrations there was a significant diference between the total (1.09 ± 0.56 in the aspheric, and 1.52± 1.19 in the spherical group) and spherical component of high order aberrations (0.422± 0.202 in spheric group and 0.124 ± 0.087 in the aspheric group).
CONCLUSION:
Both groups reached excellent postoperative visual acuity in high contrast situations, however aspheric intraocular lenses group had lower total and spherical aberrations, comparing to the spheric intraocular lenses group.

Keywords: Lenses, intraocular; Phacoemulsification; Contrast sensitivity; Vision


 

 

Introdução

Novos aparelhos e tecnologias vêm sendo desenvolvidos para medir os defeitos ópticos, como os refratores automatizados e analisadores de frente de onda. Estes últimos podem medir as aberrações do olho tanto de baixa ordem, quanto aquelas de altas ordens, por meio da aberrometria de Hartmann-Shack, Tscherning, Tracey ou esquiascopia espacial dinâmica(OPD-Scan) (1-3).

Com o aumento da idade ocorre concomitantemente um aumento das aberrações de alta ordem4 o que leva a uma diminuição na qualidade da visão pela diminuição da sensibilidade ao contraste que consiste na habilidade de distinguir os detalhes das imagens dependendo da luminosidade ambiente (5-9). Essa sensibilidade pode ser medida por meio de testes variados e todas estas alterações são exacerbadas como o surgimento da catarata.

Na tentativa de promover benefícios adicionais na qualidade visual do paciente pseudofácico, as lentes intra-oculares (LIOs)(10) foram aperfeiçoadas por meio de um desenho asférico, de modo a corrigir as aberrações esféricas positivas da córnea (11-16). Com esse aperfeiçoamento foi desenvolvida uma lente asférica a SN60WF, desenvolvida a partir da lente SN60AT, ambas produzidas pelos Laboratórios Alcon (Fort Worth, Texas, USA). A primeira oferece uma redução nas aberrações esféricas com uma visão melhor no período após a cirurgia do que o segundo modelo (9, 11, 14).

O objetivo deste estudo é comparar a acuidade visual final, análise da frente de onda e a sensibilidade de contraste pós-operatórias em pacientes submetidos à facoemulsificação com implante de lentes intra-oculares esféricas num olho e asféricas no olho contra-lateral.

Atentamos para a metodologia deste trabalho associada à análise aberrométrica com OPD-scan (Nidek, Tóquio, Japão), na qual não foi encontrado na revisão da literatura. O estudo apresenta uma metodologia criteriosa imprescindível para avaliação das diferentes LIOS.

 

Métodos

Este estudo prospectivo, comparativo, randomizado, duplo-cego incluiu 32 olhos de 16 pacientes selecionados entre fevereiro e junho de 2006. Os critérios de inclusão foram: idade entre 45 e 70 anos; presença de catarata bilateral; astigmatismo corneal menor que 1,00 dioptria em ambos os olhos; diâmetro pupilar mínimo de 3,5 mm em condições mesópicas, medido por pupilômetro de Colvard (Oásis Medical, Glendora, Califórnia, EUA); aberrações corneais semelhantes nos dois olhos; ausência de cirurgias oculares prévias, de uso de medicações hipotensoras, ou de outras doenças oculares quaisquer que poderiam afetar o desempenho da visão pós-operatória pela diminuição da sensibilidade de contraste, como retinopatia causada pela diabetes mellitus (17). Aqueles pacientes que preenchiam os critérios de inclusão foram informados sobre a necessidade de exames complementares adicionais como medida das aberrações ópticas e da sensibilidade de contraste e somente foram incluídos aqueles que concordaram com a realização dos mesmos. Nenhum paciente foi excluído devido a complicações no ato cirúrgico ou no período pós-operatório, por dúvidas quanto ao implante da LIO dentro do saco capsular, ou descentração da mesma maior que 0,5 mm avaliados pelo exame na lâmpada de fenda.

Uma avaliação oftalmológica completa foi realizada durante todas as visitas pré e pós-operatórias (no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimo dias pós-cirúrgicos) e incluiu medidas das acuidades visuais com e sem correção, teste de sensibilidade ao contraste, tonometria, biomicroscopia, fundoscopia e aberrometria. A técnica cirúrgica consistiu na realização da facectomia ultra-sônica convencional com implante de uma lente asférica (Acrysof® IQ® - SN60WF) num olho e esférica (Acrysof® Natural® - SN60AT) no outro.

Os pacientes selecionados tiveram poder dióptrico da LIO calculado pela técnica ultra-sônica de imersão (18), realizada por um único examinador experiente (A.F.P.M.), usando o biômetro Ocuscan RXP® (Laboratórios Alcon , Fort Worth, Texas, USA), e as fórmulas usadas para selecionar o poder da LIO foram a Hoffer-Q (quando o comprimento axial foi menor que 22mm) e SRK/T (quando o comprimento axial foi maior que 22mm), com refração alvo pós-operatória plana ou a mais próxima.

As cirurgias foram feitas por único e experiente cirurgião (C.T.N.), no centro cirúrgico do HC-FMUSP, com técnica cirúrgica padronizada que consistiu em anestesia tópica, incisão em córnea clara, auto-selante, de 2,75 mm no meridiano corneal mais curvo, capsulorrexe circular contínua, hidrodissecção com lidocaína a 1% sem preservativos diluída em 10 ml de solução salina balanceada. Em seguida, uso de viscoelásticos dispersivo Celoftal®(Hidroxipropil metilcelulose) e coesivo Provisc®(Hialuronato de Sódio a 1%) produzidos pelos Laboratórios Alcon (Fort Worth, Texas, USA) pela técnica de "soft-shell"(19), facoemulsificação convencional usando o sistema Infiniti®(Laboratórios Alcon , Fort Worth, Texas, USA) e implante da LIO dentro do saco capsular com uso de injetor Royale®(Asico, Westmont, Illinois, EUA). No pós-operatório foram utilizados topicamente: quinolona de quarta geração (moxifloxacino 0,5%, Vigamox®, Laboratórios Alcon, Fort Worth, Texas, USA) 01 gota de 6 em 6 horas por 07 dias, associada a corticóide tópico (dexametasona 1%, Maxidex®,Laboratórios Alcon , Fort Worth, Texas, USA) inicialmente 01 gota de 4 em 4 horas, que foi regredido progressivamente ao longo de trinta dias.

Os exames foram realizados monocularmente, com pupilas não dilatadas, sem e com a melhor correção óptica. A acuidade visual foi medida por meio da tabela do "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (ETDRS)(20) chart (No. 2106, Precision Vision, Aurora, Colorado, USA), com contrastes de 100% e 9% colocados há uma distância de quatro metros sob condições controladas de luminosidade fotópicas estabelecidas em 85 cd/m2, de modo a avaliar a acuidade visual fotópica em diferentes condições de contraste.

A sensibilidade de contraste também foi medida sob condições fotópicase posteriormente em condições mesópicas (6 cd/m2) com o VCTS® 6000 (Vistech consultants, Dayton, Ohio, EUA). Esta tabela apresenta linhas em cinco freqüências espaciais entre 1,5 e 18 ciclos/grau (cpd). A base logarítmica 10 dos valores obtidos foram realizadas para se obter os valores de sensibilidade de contraste que foram usados na análise estatística.

Por meio do pupilômetro infra-vermelho de Colvard (Oásis Medical, Glendora, Califórnia, EUA) os diâmetros pupilares de todos os olhos foram medidos sob as mesmas condições de iluminação, após dilatação farmacológica com tropicamida a 1% (Mydryacyl®, Laboratórios Alcon , Fort Worth, Texas, USA,), sendo então encaminhados para exame de aberrometria no mínimo 6mm de diâmetro (21). As aberrações ópticas foram medidas pelo OPD Scan® (Nidek, Tóquio, Japão) .

A significância foi testada ao nível de 5% ou 0,05 por meio dos testes de Kruskal-Wallis, Mann-Whitney e Qui-quadrado (bicaudal), ajustando-se o nível de significância quando necessário para 1,7%.

 

Resultados

Dezesseis pacientes foram incluídos no estudo num total de 32 olhos, e receberam lente asférica num olho e esférica no outro. Não houveram complicações intra-operatórias, ou no período de acompanhamento após a cirurgia. A média da idade foi de 65,13±7,34 anos.

Na última visita pós-operatória, a cápsula posterior foi verificada em todos os olhos, não sendo verificada presença de opacificação da mesma.

As acuidades visuais médias com a melhor correção, medidas pelas tabelas com contraste de 100% (grupo esférica -0,24 a 0,28; grupo asférica -0,3 a 0,1) e 9% (grupo esférica -0,1 a 0,3; grupo asférica -0,3 a 0,22) estão na tabela 1. Os olhos com lentes asféricas apresentaram melhores níveis de acuidade visual corrigida no contraste de 9% em comparação às lentes esféricas, mas esta diferença não foi estatisticamente significante.

 

 

Os resultados da sensibilidade de contraste em condições fotópicas são mostrados no gráfico 1, e em condições mesópicas no gráfico 2. Não observamos diferença estatisticamente significativa em condições fotópicas nem mesópicas, em nenhuma das freqüências espaciais analisadas. Não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante em relação ao limite mínimo do intervalo de normalidade estabelecido pela tabela VCTS® 6000 (Vistech consultants, Dayton, Ohio, EUA).

 

 

 

 

As aberrações ópticas foram analisadas em todas as suas variáveis (da quarta a oitava ordem). Os valores das aberrações são mostrados na figura 3. Diferenças com significâncias estatísticas foram observadas nas aberrações totais e nas aberrações esféricas. A média das aberrações totais foi de 1,09 ( ±0,56) no grupo asférico e de 1.52 ( ±1,19) no grupo esférico (p=0,0047).O mesmo comportamento foi observado para o componente esférico das aberrações oculares de alta ordem, com media de 0,422 ( ±0,202) no grupo esférico e 0,124 ( ±0,087) no grupo asférico (p=0,0046).Observa-se ainda uma menor incidência de aberrações em todos outros componentes avaliados nos olhos implantados com a lente asférica, comparando-as com aqueles implantados com a esférica, porém sem significância estatística.

 

Discussão

Novas lentes intra-oculares, técnicas operatórias e exames permitem um melhor manejo do paciente com boa visão final pós-operatória em diversas situações cotidianas com diferentes condições de luminosidade e contraste.

A acuidade visual em condições de alto contraste (tabela do ETDRS a 100% de contraste) e em baixo contraste (tabela do ETDRS a 9% de contraste) testadas para as lentes intra-oculares avaliadas nesse estudo tiveram resultados similares sem diferenças estatísticas, com uma tendência para melhor desempenho para a lente asférica em ambas situações (Tabela 1).

Diversas inovações nas lentes intra-oculares foram desenvolvidas no intuito de satisfazer essas expectativas com uma boa visão funcional e os cirurgiões de catarata têm várias opções para escolher (9,15-16,22-25).Todas as lentes implantadas nos pacientes desse estudo tinham pigmento amarelo com propriedades de filtro para o espectro azul da luz visível, o que poderia interferir nos exames realizados. Porém, vários trabalhos realizados mostram que não existe interferência na sensibilidade de contraste, acuidade visual, em condições fotópicas e mesópicas com alta luminosidade, com ou sem glare, ou mesmo na distinção das cores (7,26-27).

A diminuição na sensibilidade de contraste que ocorre com o aumento da idade (4) leva a uma perda na qualidade da visão, que é mais prejudicada ainda com o desenvolvimento de catarata. Essa capacidade do sistema óptico de diferenciar os objetos de tonalidades e cores similares no dia a dia ganhou maior importância com o melhor entendimento das aberrações oculares, pois reflete melhor a visão funcional e se correlaciona com o desempenho da visão (2) e a qualidade de vida (28). Bellucci et al. observaram melhor desempenho de uma lente intra-ocular asférica, comparada com uma esférica (9), porém outro estudo mostra um melhor desempenho na função de modulação de transferência monocromática, mas não observada na policromática, comparando uma lente asférica com uma esférica convencional (29). Muñoz em um estudo recentemente publicado, não observou diferenças significantes comparando uma lente asférica com outras duas outras lentes esféricas (16), concordando com os resultados do presente estudo onde não observamos diferença estatisticamente significante entre as lentes estudadas tanto em condições fotópicas, quanto mesópicas.

 

 

Com relação às aberrações ópticas, elas estão aumentadas no paciente idoso conseqüente ao aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino e perda da capacidade de compensar as aberrações esféricas positivas corneanas. As novas lentes intra-oculares asféricas se propõem a diminuir as aberrações de alta ordem, incluindo o componente esférico (14). No nosso estudo ocorreu diferença estatística significante entre as lentes estudadas, quando se analisou as aberrações totais (p=0,0047) e o mesmo foi observado com relação às aberrações esféricas (p=0,0046). Resultados semelhantes foram encontrados num estudo experimental onde as lentes esféricas tiveram mais aberrações esféricas quando comparadas às lentes asféricas (5), e Padmanabhan et al. observaram mais aberrações esféricas comparando olhos pseudofácicos com olho fácicos de jovens míopes, concluindo ser uma conseqüência do design da lente (30), pois em outro estudo o mesmo autor observa diminuição nas aberrações esféricas com uma lente com design modificado, mantendo porém um mesmo RMS "Root Mean Square" comparada a duas outras lentes monofocais avaliadas (31), concordando com Rohart et al.(32) .

Em conclusão, as duas lentes intra-oculares promoveram uma excelente visão em situações de alto contraste, e os olhos implantados com a lente asférica tiveram menos aberrações totais e esféricas que aqueles implantados com a lente esférica.

 

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Endereço para correspondência
Wilson Takashi HIda
Rua Afonso de Freitas, 488 apto 61 Paraíso
CEP 04006-052 São Paulo SP
E-mail: witaks@yahoo.com.br

Recebido para publicação em: 7/1/2008
Aceito para publicação em 26/5/2008

 

 

Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil

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