Endotelite e ceratoneurite herpética

Endothelitis and herpetic keratoneuritis

RELATO DE CASO

Endotelite e ceratoneurite herpética

Endothelitis and herpetic keratoneuritis

Gisela Garcia^I; Iris de Souza Yamane^II; Yoshifumi Yamane^III

^IMédica oftalmologista do Setor de Córnea e Doenças Externa do Hospital Municipal da Piedade HMP - Rio de Janeiro (RJ) Brasil

^IIPós-graduanda do Setor de Cirurgia Refrativa do Serviço de Oftalmologia da Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil

^IIIProfessor Regente da Disciplina de Oftalmologia, Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade - HMP - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil

RESUMO

Relatamos um caso de endotelite que se expressou inicialmente como uma cerato-neurite em pacientes usuários de lente de contato gelatinosa e de inadequado uso de solução salina . Trata-se de uma paciente de 41 anos, branca feminina, que se queixava de intensa dor no olho esquerdo e que ao exame biomicroscópico revelou edema corneano microcístico e ceratoneurite radial. Foram realizadas cultura e biopsia corneana e todos testes foram negativos. O tratamento com excelente resposta terapêutica reduziu o edema da córnea e aliviou a dor ocular consistiu de dexametasona 0,1% tópica sob a forma de pomada e acyclovir oral .

Descritores: Infecções oculares virais/etiologia; Lentes de contato hidrofílicas/efeitos adversos; Ceratite herpética/quimioterapia; Ceratite herpética/terapia; Edema da córnea; Relatos de casos [Tipo de publicação]

ABSTRACT

We decribed a case of endothelitis that began with keratoneuritis in patient who wore soft contact lens and saline solution with poor hygiene. A 41 years old ,white female suffered from severe pain in her left eye, with microcystic corneal edema and radial keratoneuritis .Culture and corneal byopsia was made, and all tests were negative.The treatment including topical dexametasona 0.1% ophthalmic solution and oral acyclovir successfully controlled the corneal edema and the pain.

Keywords: Eye infections, viral/etiology; Contact lenses, hydrophilic/adverse effects; Keratitis, herpetic/drug therapy; Keratitis, herpetic/therapy; Corneal edema; Case reports [Publication type]

Introdução

As manifestações clínicas da doença herpéti ca ocular são muito variáveis e o reconhecimento exato de cada forma clínica apresentada é de vital importância no tratamento de cada caso. As formas epiteliais, assim como as formas estromais, podem ser confundidas com outras ceratites dependendo do estágio em que forem diagnosticadas.

Trata-se do primeiro caso descrito na literatura brasileira de endotelite que se manifestou inicialmente com ceratite neural periférica devido a herpes vírus simples.

Apresentação do caso

Paciente do sexo feminino, 41 anos foi examinada com sintomas de dor ocular intensa e fotofobia no olho esquerdo, com duração de um mês sem história prévia de doença sistêmica,trauma ou cirurgia ocular.Era usuária de lente de contato gelatinosa de uso diário, preservada em solução salina e freqüentemente dormia com as lentes.

Referiu uso de medicação tópica cetrolac de trometamina(Acular^®), acetato de prednisolona (Oftpred^®), aciclovir (Zovirax^®), cloridrato de nafazolina (Claroft^®) sob prescrição médica sem apresentar melhora clínica. A melhor acuidade visual corrigida no primeiro exame foi de 20/25 com refração manifesta de -2,50=-1,25x160.

Ao exame oftalmológico inicial apresentava hiperemia conjuntival discreta sem secreção ocular e injeção ciliar de +/4+. A córnea mostrou irregularidades epiteliais superficiais associadas a edema microcístico que corava com fluoresceína e espessamento neural periférico compatível com ceratoneurite radial (Figura 1).

Não havia reação de câmara anterior e o olho estava normotenso. Suspeitou-se clinicamente de ceratite por ameba sendo realizada pesquisa laboratorial através de raspado corneano e cultura que foram negativas. Os métodos utilizados foram Gram,Giemsa, Ágar chocolate e Sabouraud.

Foi realizada biopsia corneana que evidenciou edema estromal e ausência de cistos ou formas trofozoíticas. Nesse período o quadro biomicroscópico evoluíu com edema estromal circular e precipitados ceráticos (PKs) restritos à área do edema (Figura 2). Em face destes achados clínicos fez-se o diagnóstico presuntivo de ceratite herpética e iniciou-se o tratamento específico com antiviral.

O tratamento clínico foi feito com dexametasona 0,1% colírio de 3/3h, ciclopentolato colírio de 8/8h, duarsob colírio de 3/3h, aciclovir oral 800mg/dia durante 21dias .

Evoluiu com melhora acentuada em 72 h, tanto do quadro álgico como no aspecto biomicroscópico com redução do edema estromal e do número de precipitados ceráticos. O corticóide tópico foi retirado gradualmente após 1 mês de tratamento. A lesão corneana evoluiu com resolução completa do quadro clínico em 3 meses, restando apenas um leucoma discreto na região paracentral correspondente a área biopsiada (Figura 3).

O resultado refracional final do olho esquerdo foi de 20/20 com lentes corretoras de -1,75esf = -1,75 x 180º.

Discussão

A preocupação no diagnóstico etiológico de todas as lesões epiteliais dendritiformes, em usuários de lente de contato hidrofílica, mostram a necessidade de investigação laboratorial como meio propedêutico para o estabelecimento de um tratamento adequado ⁽¹⁾, ao levar em conta que a lesão por acathamoeba pode expressar-se como uma ceratite dendrítica que mimetiza uma infecção por herpes simples ⁽¹⁾.

Apesar de ser uma causa relativamente rara, a infecção corneana por acanthamoeba pode levar a resultados visuais devastadores quando não diagnosticada e tratada precocemente. A ceratoneurite radial com dor severa e história sugestiva do uso de lente de contato associada ao uso de solução salina são dados importantes que sugerem este tipo de infecção ⁽²⁾.

As formas estromais de ceratite herpética podem apresentar dificuldade diagnóstica principalmente quando sinais clínicos atípicos estão presentes. Estudos utilizando microscopia confocal verificaram espessamento de nervos e alterações dos ceratócitos em casos onde presumivelmente o edema estromal era de etiologia herpética ^(3,4). Kim et al. (1997) relatam o comprometimento direto dos nervos em ceratite epitelial dendrítica em que a progressão e a replicação do vírus podem ocorrer através das células epiteliais basais ao longo dos nervos⁽⁵⁾. Isto poderia confirmar um quadro de ceratoneurite. A ceratite dendrítica epitelial costuma ser o primeiro achado clínico e após várias recorrências, o estroma corneano pode ficar afetado ⁽⁵⁾. Normalmente a reação estromal está ausente ou é mínima e localizada às camadas superficiais nos casos de infecção epitelial.Não obstante, podem ocorrer casos de edema estromal e irite. Estes olhos são mais propensos à doença auto-imune recorrente.

O comprometimento estromal pode ser minimizado e o processo cicatricial evoluir de forma mais rápida quando o debridamento cuidadoso do epitélio infectado é realizado antes de se instituir a terapia antiviral. Este debridamento reduz o estímulo antigênico das camadas estromais mais profundas ⁽⁶⁾.

Atualmente a doença estromal pode ser subdividida em 4 ou 5 categorias de acordo com o mecanismo patogênico .Os mecanismos onde Ag-Ac-C atuam, caracterizam a ceratite intersticial viral com anel imunológico e vasculite limbar.

A reação de hipersensibilidade tardia manifesta-se nas formas auto-imunes caracterizada pelos edema disciforme e endotelite. A endotelite está normalmente associada ao aumento da pressão intra-ocular.

A fisiopatogenia exata da endotelite no herpes simples é desconhecida⁽⁷⁾. Nesses casos muitos pacientes desenvolvem edema estromal sem infiltrado estromal e revelam normalmente os seguintes achados: precipitados ceráticos, edema estromal ,edema epitelial e irite⁽⁸⁾.

Esta forma de apresentação deve ser considerada como alteração primária do endotélio corneano e não uma inflamação estromal⁽⁹⁾.

A redução do edema com o uso tópico de corticóide fortalece a tese de que existe uma alteração imunológica, sendo o papel do vírus vivo no endotélio de carácter especulativo. Estudos demonstram a presença do Ag HSV1 em células endoteliais corneanas ^(9-10).

O edema estromal pode ser disciforme ou não. Pacientes com endotelite disciforme apresentam-se com fotofobia desconforto ocular moderado e injeção ciliar . Dependendo da localização e da severidade da lesão a acuidade visual pode diminuir e o epitélio revelar edema microcístico. Em todos os casos de endotelite disciforme, precipitados ceráticos estão presentes e não são encontrados em áreas não correspondentes ao edema^(11,12).

Muitos casos são autolimitados resolvendo-se completamente mesmo quando não tratados.Casos mais severos, no entanto, podem levar a edema e a neovascularização permanentes.

Conclusão

A ceratoneurite como achado bastante específico na infecção por acanthamoeba, deve também ser motivo de suspeição para casos atípicos de ceratite herpética, no qual a inflamação tecidual de origem imunológica ou não, pode comprometer os nervos periféricos corneanos.

Recebido para publicação em: 8/3/2008

Aceito para publicação em 20/6/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jul 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  20 Jun 2008
• Recebido
  08 Mar 2008