O exame de imagem do segmento anterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente

Image test in the sure diagnosis of intumescent white cataract

ARTIGO ORIGINAL

O exame de imagem do segmento anterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente

Image test in the sure diagnosis of intumescent white cataract

Virgilio Centurion; Edson Branzoni Leal; Augusto Cézar Lacava

Oftalmologistas do Instituto de Moléstias Oculares - IMO - São Paulo (SP), Brasil

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RESUMO

OBJETIVO: Identificar aspectos na ACSA (analise computadorizada do segmento anterior) que levem ao diagnóstico de certeza de CBI (catarata branca intumescente).

MÉTODOS: Dois grupos de olhos, com catarata branca e nigra são estudados utilizando-se os critérios clínico e laboratorial.

RESULTADOS: A espessura do cristalino > 5.36mm e o seu aspecto esferiforme foram evidenciados como dados mais freqüentes na catarata branca intumescente (CBI).

CONCLUSÃO: A utilização da ACSA fornece dados importantes no diagnóstico de certeza da CBI.

Descritores: Catarata/diagnóstico; Segmento anterior do olho; Processamento de imagem assistida por computador; Interpretação de imagem assistida por computador

ABSTRACT

PURPOSE: To identify aspects of the image test to arrive at the sure diagnosis of intumescent white cataract.

METHODS: Two groups of eyes with white and nigra cataracts were studied using clinical and laboratorial criteria.

RESULTS: The width of the lens > 5.36mm and its spherical aspect are the two data that provided us with a sure diagnosis of intumescent white cataract.

CONCLUSION: The use of the image test provides data for the sure diagnosis of intumescent white cataract.

Keywords: Cataract/diagnosis; Anterior eye segment; Image processing, computer-assisted; Image interpretation, computer-assisted

INTRODUÇÃO

A catarata tem várias formas de classificação e esta poderá seguir o critério da sua etiologia, das características clínicas ou do seu grau de evolução ⁽¹⁾.

Se, ao exame biomicroscópico do segmento anterior observarmos uma "mancha branca" na região pupilar é possível que estejamos perante um quadro de catarata branca ^(1-2).

Esta catarata branca, por sua vez, devido a suas características pode ter várias formas clínicas, que devem ser corretamente diagnosticadas para que possamos indicar a estratégia cirúrgica apropriada ^(2-4).

Em relação à etiologia, a catarata relacionada à idade tem como fatores determinantes a idade e o hábito de fumar. Outros possíveis fatores etiológicos seriam o excesso de radiação ultravioleta, fatores alimentares, trauma, infecção ou inflamação pós-cirurgia vítreo retiniana.

O objetivo do presente trabalho é demonstrar a importância do exame de imagem do segmento anterior por meio da análise computadorizada do segmento anterior (ACSA) para o diagnóstico de certeza de catarata branca intumescente (CBI), e com isto desenvolver uma estratégia cirúrgica que previna o aparecimento da capsulotomia descontínua, como o sinal da bandeira argentina ⁽⁵⁾.

MÉTODOS

Foram revistos os prontuários entre 2002 e 2007 de pacientes com catarata branca e nigra. Os autores se basearam no critério de Osher ⁽⁵⁾ e Fishkind ⁽⁶⁾ quanto àavaliação biomicroscópica para classificá-los em catarata branca e nigra. Foram excluídos os que não apresentaram todos os dados comoângulo,densidade, espessura e forma do cristalino e ACD (profundidade de câmara anterior), fornecido pela análise computadorizada do segmento anterior.

Classificamos os olhos com catarata branca, em CBN - catarata branca normotensa e aquelas com espessura do cristalino > 5.50mm, o ângulo da câmara anterior < 45º e forma esferóide do cristalino como CBI - catarata branca intumescente ⁽⁷⁾.

O critério laboratorial foi fornecido pelos índices da tomografia de segmento anterior como espessura e forma do cristalino, associado ao valor do ângulo camerular e volume da câmara anterior.

RESULTADOS

São 22 olhos com catarata branca, 11 olhos com catarata nigra, conforme Tabelas 1 e 2.

Na Tabela 3, observa-se a espessura do cristalino.

A forma do cristalino se observa na Tabela 4.

Os parâmetros analisados nas tabelas 5 e 6 não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos.

Na Tabela 7, podemos acompanhar os dados mais relevantes encontrados na CBI e CBN (Tabela 2), e analisar comparativamente.

Comparando-se os 22 olhos de pacientes com catarata branca e 11 olhos de pacientes com catarata nigra, por meio do teste t, apenas a variável espessura do cristalino apresenta diferença entre os dois grupos, com valor de p < 0,001. Para a variável densidade foi realizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney (uma vez que essa variável não possui distribuição aproximadamente normal, pelo teste de Kolmogorov Smirnov), apresentando o valor de p = 0,001, portanto existe diferença na variável densidade entre os grupos catarata branca e nigra (Tabela 8).

Comparando as médias das variáveis ângulo camerular, VCA e EC por meio do teste t o valor de p foi > 0,05, portanto não existe diferença entre essas variáveis nos dois grupos, no entanto para a variável ACD o valor de p foi de 0,016, portanto existe diferença na variável ACD entre os grupos de catarata branca normotensa e catarata branca intumescente (Tabela 9).

Para a variável densidade foi utilizado o teste não paramétrico Mann-Whitney (uma vez que a variável não apresentava distribuição aproximadamente normal pelo teste de Kolmogorov Smirnov). O valor de p foi 0,82 para o teste de Mann-Whitney, portanto não existe diferença entre as médias das densidades entre os dois tipos de catarata branca (Tabela 10).

DISCUSSÃO

A catarata branca deve ser diagnosticada e classificada corretamente e assim permitir ao cirurgião recomendar a melhor estratégia cirúrgica. Sugerimos uma classificação, baseada no aspecto biomicroscópico associado à tomografia do segmento anterior.

À biomicroscopia do segmento anterior na lâmpada de fenda, o cristalino apresenta-se branco pérola, com midríase média, e com protrusão na câmara anterior, que está mais estreita que o normal. Esta imagem nos sugere que se trata de CBI (Figura 1).

Como propedêutica auxiliar, recomendamos a ultra-sonografia B para avaliar a possibilidade de outras doenças associadas, em especial da retina e do vítreo.

O exame conhecido como análise computadorizada do segmento anterior realizado com o tomógrafo de segmento anterior pelo sistema de Scheimpflug (Pentacam - Oculus^®) nos informa: a profundidade da câmara anterior de maneira topográfica, a densidade, a forma e as dimensões do cristalino, além de avaliar o ângulo camerular (Figuras 2, 3 e 4).

Numa CBN ou em uma morganiana, o maior problema no momento da cirurgia é visualizar a cápsula anterior para a realização da capsulorrexe; na CBI o desafio é visualizar e prevenir para que ela não se complique em uma capsulotomia descontínua, mais conhecida como sinal da bandeira Argentina, descrita por Perrone e Albertazzi no Video Film Festival da Americam Society of Cataract And Refractive Sugery, em 2000 ⁽⁸⁾ (Figura 5).

No vídeo Competition do XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Sugery ⁽⁷⁾ citamos algumas características que em nossa opinião ⁽⁹⁾ seriam altamente sugestivas de CBI e que não encontram referência bibliográfica na literatura pesquisada. Elas são:

- Forma do cristalino: esferiforme, perdendo seu aspecto de lente biconvexa habitual quando vista de perfil;

- Espessura do cristalino: na linha média, maior que 5.50mm;

- Câmara anterior: profundidade < 2.0mm;

- Ângulo camerular: < 45º.

O presente trabalho nos evidencia de maneira muito clara que o fator mais importante no ACSA é a espessura do cristalino seguido da alteração da sua forma e acreditamos ser o primeiro relato na literatura.

A densitometria pode ser de valor, pois uma densidade muito elevada poderia sugerir um núcleo muito denso, o que não é freqüente em CBI e sim em branca morganiana.

Em todos os pacientes houve melhora da acuidade visual, não havendo perda do número de linhas de visão. No grupo de catarata branca: 2 olhos apresentaram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC) de 20/400 e 20/200 respectivamente, devido a alterações maculares. O grupo da catarata nigra apresentou MAVC de 20/400 em 2 olhos e 20/200 em 2 olhos devido a retinopatia diabética e DMRI respectivamente.

A previsibilidade biométrica no grupo de catarata branca mostrou 7 olhos com equivalente esférico de ± 0,50 dioptria e 5 olhos com equivalente esférico ± 1,50 dioptrias. A previsibilidade biométrica no grupo de catarata nigra mostrou-se adequada com todos os olhos com equivalente esférico entre ± 1,0 dioptrias. Vide Tabela 1 e 2.

Se não se tem o diagnóstico correto de CBI, ao iniciar a capsulotomia, ela poderá correr de maneira incontrolável em direção à periferia, estacionando geralmente ao nível da inserção da zônula.

Este mecanismo foi explicado por Assia ⁽¹⁰⁾ da seguinte forma: devido ao aumento da pressão dentro do saco capsular logo após a punção, há saída do conteúdo intra-sacular que inicialmente, com muita pressão, rasga a cápsula de maneira desordenada. À medida que se abre em direção à periferia, a pressão vai caindo e ao chegar a nível da inserção zonular estaciona, porque a pressão já não é suficiente e porque na periferia a cápsula tem o "reforço" da inserção de zônula. Esta inserção zonular foi classificada em dois tipos: os que se aderem na cápsula anterior de forma simples ou direta e aqueles que aderem em forma de leque.

De acordo com os autores deste trabalho, nesta situação, com a capsulotomia irregular e descontínua até a periferia, o próximo passo é evitar que ela posteriorize, o que se consegue na maioria dos casos aspirando-se o conteúdo intra-sacular com a ponta do faco, utilizando parâmetros baixos incluindo a altura da garrafa de infusão. Se há núcleo duro, se luxa para câmara anterior e se realiza uma faco supracapsular, lenta, segura, com muito viscoelástico e a seguir o implante da LIO dentro do saco capsular e finaliza-se abrindo ou melhorando a capsulotomia anterior. Se não há possibilidade de continuar com faco, pode-se converter em extracapsular. Quando a capsulotomia se posterioriza com perda de núcleo em câmara vítrea, deve se realizar uma boa limpeza do vítreo e do material corticonuclear e deixar o paciente afácico e encaminhar ao retinólogo para o tratamento adequado.

CONCLUSÃO

Fazer o diagnóstico correto de CBI é fundamental, pois se trata de uma condição de alto risco de complicação per operatória. Este diagnóstico se faz no exame clínico e com a imagem da tomografia de segmento anterior e com os índices sugeridos por este trabalho, em especial uma espessura do cristalino maior de 5.36mm e o aspecto esferiforme do mesmo. Outras publicações com maior número de casos poderão comprovar os nossos resultados.

Recebido para publicação em: 27/8/2007

Aceito para publicação em 1/8/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  01 Ago 2008
• Recebido
  27 Ago 2007