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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280On-line version ISSN 1982-8551

Rev. bras.oftalmol. vol.67 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802008000600002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais

 

Dynamic contour tonometry (DCT) versus Goldmann applanation tonometry (GAT) in open-angle glaucoma and normal eyes: a comparative study

 

 

Sergio Henrique Sampaio MeirellesI; Cristina Rodrigues MathiasII; Gilberto Brandão de AzevedoII; Riani Morelo ÁlvaresIII; Clarissa Campolina de Sá MattosinhoIV; Jetro Saul JardimV; Cláudia Castor Xavier BastosVI; Luciana MenesesVII

IDoutor, Professor da Universidade Gama Filho, Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil
IIMédico do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil
IIIEstagiária do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil
IVResidente de 3º ano do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil
VEstagiário do Setor de Catarata do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil
VIMestre, Médica do Setor de Glaucoma do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
VIIMédica Oftalmologista (SE), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Comparar as medidas da pressão intra-ocular (PIO) obtidas com o tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de contorno dinâmico (TCD) e correlacioná-las com a espessura central da córnea (ECC).
MÉTODOS: Estudo transversal, com os pacientes divididos em dois grupos: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e olhos normais (ON). As medidas da PIO foram obtidas em todos os pacientes com o TAG e o TCD. Um examinador realizou as tonometrias com o TAG e outro examinador com o TCD. A ECC foi obtida pelo paquímetro ultrassônico. Os resultados foram avaliados através do teste Z para amostras independentes, teste t de Student para amostras relacionadas, teste de correlação linear de Pearson e gráfico de Bland-Altman.
RESULTADOS: Foram incluídos 134 olhos de 71 pacientes. O grupo GPAA foi constituído por 85 olhos de 45 pacientes e o grupo ON por 49 olhos de 26 indivíduos com olhos normais. Não houve diferença significativa da ECC entre os dois grupos em ambos os olhos (p= 0,54 OD; p= 0,71 OE). As tonometrias realizadas com o TCD foram maiores nos dois grupos (GPAA: p< 0,01; ON: p= 0,01). Houve correlação significativa entre as tonometrias do TAG e do TCD nos dois grupos separados ou em conjunto (p< 0,001). Não houve correlação significativa entre o TAG ou o TCD e a ECC, exceto no olho direito dos dois grupos em conjunto (p= 0,03; r2 = 0,07). O gráfico de Bland-Altman mostrou pouca concordância entre os dois procedimentos.
CONCLUSÃO: Nenhum dos métodos mostrou boa correlação com a ECC. Houve pouca concordância entre os dois métodos, sendo maiores, as tonometrias obtidas com o TCD. As medidas realizadas no TCD parecem ser menos influenciadas pelos valores da ECC do que as medidas realizadas no TAG.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Pressão intra-ocular; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Tonometria ocular/métodos; Estudos de casos e controles


ABSTRACT

PURPOSE: To compare intraocular pressure (IOP) readings of Goldmann applanation tonometry (GAT) and dynamic contour tonometry (DCT), and to correlate central corneal thickness (CCT) with these readings.
METHODS: This transversal study included patients in two groups: open-angle glaucoma (OAG) and normal eyes (NE). IOP measurements were obtained in all patients using GAT and DCT. The same examiner made all GAT measurements. Another examiner, who was masked to the GAT readings, made DCT measurements. CCT was determined by ultrasound pachimetry.
RESULTS: The study included 134 eyes of 71 subjects. The groups were composed of 85 eyes from 45 patients with OAG and 49 eyes from 26 subjects with NE. There was no statically significant difference between CCT in the two groups (p = 0,54, right eye; p = 0,71, left eye). DCT readings consistently were higher than GAT measurements in the two groups (OAG: p < 0,001; NE: p = 0,01). There was good correlation between GAT and DCT in both groups (p < 0,001). Neither GAT nor DCT showed a significant correlation with CCT, except in the separate analysis of all right eyes (p = 0,03; r2 = 0,07). Bland-Altman graphs showed disagreement between GAT and DCT.
CONCLUSION: Measurements with both GAT and DCT were not correlated with CCT. The agreement between GAT and DCT were not good. The IOP measurements by GAT were lower when compared with DCT. DCT readings seem to be less dependent on CCT than TAG readings.

Keywords: Glaucoma, open-angle/diagnosis; Intraocular pressure; Diagnostic techniques, ophthalmological; Tonometry, ocular/methods; Case-control studies


 

 

INTRODUÇÃO

O tonômetro de aplanação de Goldman (TAG) é considerado como o padrão-ouro para a aferição da pressão intra-ocular (PIO). No entanto, a medida da PIO obtida pelo TAG pode ser influenciada pela espessura corneana. Goldmann (1), ao desenvolver o seu tonômetro de aplanação, considerou uma espessura central da córnea (ECC) média de 500mm para obtenção das medidas da PIO, e que apenas grandes variações da espessura corneana poderiam influenciar no resultado obtido. Tem sido observado, entretanto, que a medida da PIO obtida pelo TAG pode ser subestimada em córneas finas, e superestimadas em córneas espessas.(2) Pacientes operados de miopia com excimer laser apresentam, após a cirurgia, medidas da PIO menores do que antes de realizarem o procedimento (3).

O Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)(4) mostrou que a espessura corneana seria um fator preditivo para a conversão da hipertensão ocular em glaucoma. Pacientes com córneas mais finas apresentaram maior possibilidade de progressão para glaucoma. Outros estudos mostraram também que pacientes glaucomatosos com córneas mais finas podem ter maior possibilidade de progressão da doença (5-6).

Tem sido relatado ainda que os pacientes com glaucoma de pressão normal possuem córneas mais finas que indivíduos normais (7) ou portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), e que hipertensos oculares possuem córneas mais espessas (8).

Recentemente foi desenvolvido um novo tonômetro para aferição da PIO que realiza uma tonometria de contorno dinâmico (TCD) (9) e que teoricamente não é influenciada pela ECC. A extremidade do cilindro do tonômetro, que entra em contato com a córnea, possui uma superfície côncava que funciona como um sensor pressórico permitindo uma medição direta da PIO, sem causar deformação da córnea. Este tonômetro fornece ainda a amplitude de pulso ocular e a qualidade da aferição da PIO (Q1-5). Não foram encontradas diferenças significativas entre as tonometrias realizadas pelo TCD antes e após a cirurgia a laser da miopia (10) ou, ainda, entre as medidas da PIO obtidas em olhos de cadáveres pelo TCD e por um manômetro introduzido na câmara anterior (11).

O objetivo deste estudo é comparar as medidas da PIO obtidas com o TAG e o TCD em pacientes portadores de GPAA e indivíduos com olhos normais, e relacionar os resultados com a ECC.

 

MÉTODOS

Foram selecionados pacientes do serviço de oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade e divididos em dois grupos: pacientes portadores de GPAA e indivíduos com olhos normais. Todos os pacientes assinaram um termo de livre consentimento e o protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Os pacientes com GPAA estavam em uso de drogas antiglaucomatosas e apresentavam alterações glaucomatosas características do nervo óptico (12) e campo visual (13). Todos os pacientes apresentavam à gonioscopia, ângulo aberto sem anormalidades e não possuíam nenhuma outra doença ocular, história de cirurgia ocular ou doença sistêmica ou neurológica que justificasse as alterações do nervo óptico e campo visual.

Como critério de defeito de campo visual por glaucoma, adotamos o critério utilizado pelo The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group (13).

Os indivíduos normais do grupo controle apresentavam exame oftalmológico dentro da normalidade, sem apresentar nenhuma medida de PIO maior ou igual a 21 mmHg.

Foram considerados critérios de exclusão qualquer doença corneana e cirurgia intra-ocular prévia. Apenas pacientes com medidas do TCD com qualidades Q1 ou Q2 foram incluídos no trabalho.

As tonometrias, realizadas com o TAG (Haag-Streit, Berna, Suíça) e o TCD (SMT, Swiss Microtechnology AG, Port, Suíça), foram obtidas sempre pelos mesmos examinadores, isto é, um examinador para o TAG e um examinador para o TCD. Após instilação de colírios de proparacaína e de fluoresceína sódica a 1% era realizada a tonometria de aplanação de Goldmann por um examinador. Após 5 minutos, era realizada a tonometria de contorno dinâmico por outro examinador. Este examinador realizou um treinamento com o tonômetro de Pascal em 50 pacientes antes do início do trabalho. Após o contato da ponteira do tonômetro de Pascal com a córnea era escutado um sinal que indicava o correto posicionamento do tonômetro e, após esse sinal, a PIO era calculada automaticamente pelo aparelho.

A paquimetria foi realizada por um terceiro examinador após as tonometrias de Pascal e de Goldmann com o paquímetro ultrassônico Sonomed (Sonomed, Inc., Nova Iorque, EUA). Foram realizadas cinco medidas com a sonda perpendicular à superfície central da córnea e consideradas as médias dessas cinco medidas.

Os testes estatísticos realizados foram os seguintes: teste Z para amostras independentes, teste t de Student para amostras relacionadas, análise de variância (ANOVA) - fator único com teste de Bonferroni e teste de correlação linear de Pearson. Foram incluídos, quando disponíveis, os dois olhos de cada paciente, estudados de forma independente, exceto na análise dos subgrupos divididos de acordo com a ECC em que todos os olhos foram avaliados em conjunto. Foram utilizados os programas BioEstat 3.0 e Excel. Foi considerado significativo valor de p menor que 0,05.

 

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo, 134 olhos de 71 pacientes, sendo divididos em dois grupos: GPAA e ON. O grupo GPAA foi constituído de 45 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 32 do sexo feminino, em um total de 85 olhos. O grupo ON foi composto por 26 pacientes, sendo 11 do sexo masculino e 15 do sexo feminino somando 49 olhos. Foram excluídos 5 pacientes que não concluíram todos os exames.

A Tabela 1 mostra que não houve diferença significativa da espessura central da córnea entre os dois grupos, em ambos os olhos (p= 0,54 em OD; p= 0,71em OE).

 

 

As tonometrias realizadas com o TCD foram significativamente maiores do que as tonometrias do TAG em ambos os olhos dos dois grupos (GPAA: p< 0,001; ON: p= 0,01) (Tabela 2).

 

 

Houve correlação significativa entre as tonometrias realizadas com o TAG e o TCD (p<0,01), tanto no grupo GPAA, grupo ON e nos dois grupos em conjunto (todos) (Tabela 3). A correlação foi maior no olho direito no grupo ON (r2 = 0,72) e no olho esquerdo em todos os grupos (r2 = 0,71). A Figura 1 mostra a correlação entre as tonometrias de TAG e TCD em ambos os olhos de todos os grupos.

 

 

 

 

Não houve correlação significativa entre as tonometrias obtidas com o TAG e o TCD e a ECC, exceto no olho direito de todos os grupos, no qual houve correlação, estatisticamente significativa, entre o TAG e a ECC (p= 0,03; r2= 0,07) (Tabela 3).

Os olhos dos pacientes de ambos os grupos foram separados em três subgrupos de acordo com a ECC (< 520µm (54 olhos); 520µm a 580µm (63 olhos); > 580µm (15 olhos) e verificou-se haver correlação, estatisticamente significativa, entre as tonometrias do TAG e do TCD nos três subgrupos (<520µm e 520µm a 580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,01), não havendo, no entanto, correlação significativa entre a ECC e as medidas da PIO obtidas pelo TAG e pelo TCD em cada subgrupo (Tabela 4).

 

 

O gráfico de Bland-Altman (Figura 2) compara a medição da PIO pelos dois métodos (TAG e TCD), relacionando a diferença entre os dois procedimentos (eixo y) com a média dos dois métodos (eixo x). Os valores da PIO foram maiores com o TCD, com uma grande média da diferença entre os dois métodos (linha pontilhada (– 3mmHg) e um grande intervalo de confiança (linhas contínuas (3,7mmHg a –9,7mmHg), mostrando haver pouca concordância entre os dois métodos.

 

 

A Figura 3 mostra que embora a correlação da diferença entre as medidas da PIO obtidas pelo TAG e pelo TCD tenha sido maior em córneas mais finas, esta correlação não foi estatisticamente significativa (p= 0,22; r2 =0,01).

 

 

Houve diferença estatisticamente significativa entre as PIOs medidas nos três subgrupos de ECC com o TAG (p= 0,04). Não houve, no entanto, diferença entre as PIOs obtidas com o TCD nos subgrupos de ECC (p= 0,31) (Tabela 5; Figura 3). Houve, ainda, diferença, estatisticamente significativa, entre as medições obtidas pelo TAG e pelo TCD nos três subgrupos de ECC (< 520µm e 520µm a 580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,04) (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

Diversos estudos têm mostrado a influência das propriedades da córnea nas medidas da PIO obtidas com o TAG (3,7-8). Embora, alguns autores tenham procurado um meio de corrigir os resultados do TAG de acordo com a ECC (14), não existe, até o momento, nenhuma fórmula capaz de realizar esta conversão (15), já que outros fatores além da ECC poderiam influenciar as medições da PIO pelo TAG (16).

Este estudo comparou a aferição da PIO entre o TAG e o TCD, um novo tonômetro que independeria das propriedades da córnea, e avaliou a concordância entre os dois métodos. Não houve diferença significativa da ECC nos dois grupos e em ambos os olhos. As médias da ECC encontradas estão de acordo com o relatado na literatura (17). As medidas da PIO foram maiores com o TCD nos dois grupos, embora a diferença entre os dois métodos tenha sido maior nos pacientes portadores de GPAA. Outros estudos também encontraram PIOs maiores com o TCD comparado ao TAG (18–21). Entretanto, um trabalho, que dividiu os pacientes em três grupos de acordo com a ECC, encontrou diferença significativa entre o TAG e o TCD apenas nos pacientes com córneas finas (22). Outro estudo, que dividiu os pacientes em dois grupos de acordo com a ECC, encontrou uma menor diferença das medidas da PIO entre os dois grupos com o TCD comparado com o TAG (23), sugerindo que o TCD apresenta menor influência da ECC.

A correlação entre as medidas da PIO entre o TAG e o TCD, foi significativa, com um forte valor do coeficiente de correlação em todos os grupos (r2 = 0,58 OD; r2 = 0,71 OE), o que também está de acordo com a maioria dos trabalhos encontrados na literatura (20-21,23-24).

Não foi encontrada correlação significativa entre os dois métodos e a ECC nos dois grupos separados e no olho esquerdo de todos os grupos. Esta correlação foi estatisticamente significativa apenas entre o TAG e a ECC no olho direito de todos os grupos. Embora, alguns estudos tenham encontrado resultados semelhantes aos nossos(18,24), a maioria dos trabalhos mostra uma correlação significativa entre o TAG e a ECC, mas não entre o TCD e a ECC (20-21,25-26). No entanto, embora tenha sido encontrada correlação, estatisticamente significativa, entre o TAG e a ECC nestes estudos, os coeficientes de correlação encontrados são pequenos, com baixos valores de r2, mostrando que, embora a correlação seja estatisticamente significativa, ela não é clinicamente significativa, com pouco valor prático. Em nosso estudo, embora tenha havido correlação estatisticamente significativa entre o TAG e a ECC no olho direito (p= 0,03), esta associação foi fraca, com r2 de 0,07, o que significa que apenas em 7% dos casos haveria explicação de uma variável pela outra.

Ao dividirmos os pacientes em três subgrupos de acordo com a ECC, não encontramos correlação significativa entre o TAG ou o TCD com a ECC em nenhum dos subgrupos. No entanto, a correlação entre o TAG e o TCD foi significativa nos três subgrupos. Outro estudo, que dividiu 75 olhos normais em três grupos de acordo com a ECC, encontrou boa correlação entre o TAG e o TCD no grupo com ECC normal (22).

O gráfico de Bland-Altmann (Figura 2) avalia a concordância entre dois procedimentos para medir a mesma variável. A média das diferenças entre os dois métodos (TAG–TCD) foi de –3,00 mmHg, o que pode ser considerada uma diferença alta, além de um amplo intervalo de confiança, mostrando pouca concordância entre os dois métodos, da mesma forma que o encontrado por outros autores (19,21,24). Outro estudo, no entanto, encontrou uma média das diferenças pequena (-0,1 mmHg), com intervalo de confiança de -3,1 a 2,9mmHg(22). Entretanto, este achado foi relatado apenas no grupo de indivíduos com ECC dentro da normalidade.

Apesar de a diferença entre as medidas do TAG e do TCD ter sido menor nas córneas mais espessas, a correlação entre esta diferença e a ECC não foi estatisticamente significativa (r2= 0,01). Este dado está ilustrado na Figura 3. Diversos autores encontraram diferenças menores entre o TAG e o TCD em córneas espessas(18,19,22). Outro trabalho verificou também que, quanto maior a PIO, menor a diferença entre os dois tonômetros e, em PIOs mais elevadas, o TAG pode aferir valores da PIO maiores que os encontrados com o TCD (21).

A diferença entre os dois tonômetros em córneas finas pode explicar o melhor desempenho do TCD em estudos que comparam os dois métodos em olhos operados de miopia a laser, cujos resultados mostram que a diferença entre as tonometrias antes e após a cirurgia, que reduz a ECC, são menores com o TCD comparado ao TAG (10,27).

A Figura 4 mostra que as medidas de ambos os tonômetros aumentam de acordo com a ECC, embora este aumento seja menor com o TCD, sugerindo que os dois procedimentos sofrem alguma influência da ECC, embora essa influência pareça ser menor com o TCD. No entanto, a diferença entre o TAG e o TCD em cada subgrupo de ECC foi estatisticamente significativa, embora o valor de p no subgrupo de ECC maior que 580µm tenha sido quase marginal (p= 0,04). Estudo recente encontrou ainda, influência da curvatura da córnea no TCD (19), ao contrário do TAG. Outro trabalho, entretanto, não encontrou influência da curvatura da córnea com o TCD ou o TAG (21).

 

 

O pequeno número de pacientes, principalmente no subgrupo de córneas mais espessas, foi uma das limitações do estudo. O fato de não termos randomizado a ordem das medidas da PIO, também pode ter influenciado nos resultados, embora tenhamos realizado primeiramente a tonometria com o TAG para que não houvesse influência de uma possível aplanação anterior pelo TCD, já que as medidas do TAG podem ser influenciadas por uma prévia aplanação da córnea, o que supostamente não acontece com o TCD. Além disso, esperamos cinco minutos entre as tonometrias e consideramos apenas as medidas do TCD com qualidade Q1 ou Q2.

Este estudo se limitou a relacionar apenas a ECC com o TAG e o TCD, não avaliando a influência de outras propriedades da córnea como biomecânica ou curvatura. A reprodutibilidade é outro fator que não foi estudado. Embora, tenha sido encontrada boa reprodutibilidade da PIO através do TCD (28), um estudo encontrou menor variabilidade das medições da PIO com o TAG (29).

 

CONCLUSÃO

Nenhum dos métodos estudados (TAG e TCD) mostrou boa correlação com a ECC. O TCD mostrou pouca concordância com o TAG, apresentando medidas da PIO maiores que as obtidas com o TAG.

As medidas realizadas no TCD parecem ser menos influenciadas pelos valores da ECC do que as medidas realizadas no TAG. Novos estudos com manometria devem ser realizados para determinar qual método tem maior concordância com a PIO real.

 

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Recebido para publicação em: 16/8/2008
Aceito para publicação em 4/12/2008

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