Prolapso de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves

Orbital fat prolapse and Graves' ophthalmopathy

RELATO DE CASO

Prolapso de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves

Orbital fat prolapse and Graves' ophthalmopathy

Kim-Ir-Sen Santos Teixeira^I; Rachel Campêlo Feres^II; Gustavo Maurílio do Nascimento Garcia Pereira^III; Marise Amaral Rebouças Moreira^IV; Dorislay Barbosa de Sousa Camargo Andrade^V

^IDoutor, Professor adjunto do Departamento de Patologia, Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

^IIAcadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

^IIIMédico oftalmologista do Hospital da Visão de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil

^IVDoutora, Professora Adjunta do Departamento de Patologia, Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

^VMédica Oftalmologista do Centro Especializado da Visão de Goiânia – Goiânia (GO), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatam-se dois casos clínicos de prolapso de gordura orbitária, sendo um associado à oftalmopatia de Graves. Os pacientes apresentavam em comum exame clínico com elevação na região temporal da órbita direita e aumento da gordura intraorbitária na tomografia computadorizada de órbitas. No caso da paciente com oftalmopatia de Graves observou-se também aumento do volume da musculatura orbital no exame de imagem. O trabalho busca incluir a oftalmopatia de Graves, quando nesta ocorre aumento da gordura orbital como diagnóstico diferencial do prolapso de gordura orbitária.

Descritores: Oftalmopatia; Doença de Graves; Doenças da órbita; Oftalmopatia de Graves; Prolapso;Tecido adiposo; Relatos de casos

ABSTRACT

We report two cases of orbital fat prolapse. One associated with Graves' ophthalmopathy. Both patients presented similar clinical exams and an increase in intraorbital fat as seen in computerized orbital tomography. The patient with Graves' ophthalmopathy also presented an increased volume in orbital muscles in the tomography. This work seeks to include Graves' ophthalmopathy as differential diagnosys for Orbital fat prolapse.

Keywords: Ophthalmopathy; Graves'disease; Orbital diseases; Graves' ophthalmopathy; Prolapse; Adipose tissue; Case reports

INTRODUÇÃO

Oprolapso de gordura orbitária e a oftalmopatia de Graves são entidades clínicas distintas. Ocorrem respectivamente por enfraquecimento do septo orbitário ^(1-5) e infiltração celular inflamatória ⁽⁶⁾. Apesar de possuírem etiologias diferentes, ambas podem se manifestar clinicamente de forma semelhante e com aumento da gordura intraorbitária na tomografia computadorizada das órbitas. Relatam-se dois casos clínicos dessas entidades, incluindo a oftalmopatia de Graves como diagnóstico diferencial do prolapso de gordura orbitária.

Relato de caso

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 59 anos, cor branca, queixando-se de uma elevação no canto externo da órbita direita há dois anos. Não havia história prévia de trauma, infecção, inflamação ou tratamento cirúrgico nessa órbita. A elevação causava desconforto à movimentação ocular, além da queixa estética relatada pelo paciente. Na ectoscopia mostrava-se aproximadamente com 10mm, levemente amarelada, móvel, arredondada, homogênea, com vasos sanguíneos e sem sinais de flogose (Figura 1A).

A tomografia computadorizada das órbitas verificou imagem de hipoatenuação adiposa projetando-se imediatamente acima do músculo reto lateral direito e entre o músculo reto superior deste lado (Figura 2A). A ressonância magnética evidenciou aumento de volume da gordura do espaço intraconal aparentemente herniado 12mm, no canto temporal da órbita direita (Figura 3).

Com o diagnóstico de prolapso de gordura orbitária no canto temporal superior da órbita direita, o paciente foi submetido à ressecção cirúrgica e o material encaminhado ao exame histopatológico. Na microscopia identificou-se fragmento de tecido adiposo com adipócitos maduros sem atipias, capilares congestos e ausência de sinais de malignidade (Figura 4).

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 78 anos, cor branca, queixando-se de uma elevação, há oito meses, na região temporal da órbita direita. Relatava também história de cirurgia para correção de catarata. Na ectoscopia notava-se um nódulo de aproximadamente 13 mm na região relatada, móvel, amarelado, indolor, arredondado, homogêneo, com vasos sanguíneos e sem sinais flogísticos (Figura 1B).

A tomografia computadorizada de órbitas foi compatível com oftalmopatia de Graves, evidenciando leve proptose bilateral, sinais de manipulação cirúrgica nos cristalinos, espessamento difuso e simétrico da musculatura extrínseca e aumento da gordura intra-orbitária bilateralmente, sendo este mais evidente no canto súperolateral da órbita direita (Figura 2B).

Foram então solicitados os exames de função tireoidiana (T3 e T4 livre), dosagem do hormônio tireoestimulante e do antirreceptor do TSH-TRAB sendo todos os resultados normais.

DISCUSSÃO

A gordura orbitária envolve todas as estruturas da órbita e é contida pela cápsula de Tenon e septo orbitário ^(2-5,7). Com o envelhecimento ocorre enfraquecimento do septo orbitário causando prolapso da gordura intraorbitária ^(1-5), normalmente localizado na região temporal da órbita ^(3-5). Ao exame, o prolapso de gordura orbitária caracteriza-se por elevação amarelada, homogênea, coberta por conjuntiva de superfície lisa, com alguns vasos sanguíneos e sem sinais inflamatórios ^(3-5).

Na tomografia computadorizada das órbitas o prolapso de gordura orbitária é de baixa densidade, homogêneo, com aspecto de gordura em continuidade com a gordura intraconal ^(1-3,7) e histologicamente se apresenta apenas por adipócitos maduros dispostos em lóbulos^(3-5).

O prolapso de gordura orbitária faz diagnóstico diferencial com dermolipoma ^(1,2,4,5,7), prolapso da glândula lacrimal ^(2-5,7), lipoma ^(2-5), linfoma ^(1,3,4,7), tumor de glândula lacrimal ^(3,4), lipossarcoma ^(3-5) e cisto dermóide ^(3,5).

A oftalmopatia de Graves possui etiologia diferente, ocorre devido à reação autoimune, com inflamação dos músculos extraoculares e infiltração celular inflamatória, o que causa aumento dos adipócitos, edema e congestão vascular ⁽⁶⁾. As principais manifestações clínicas são retração palpebral, proptose, envolvimento de tecidos moles, neuropatia óptica e miopatia restritiva ⁽⁸⁾.

O aumento da gordura orbitária na oftalmopatia de Graves é fator primordial da exoftalmia, principalmente quando ocorre na região anterior da órbita ⁽⁹⁾ e, se associado ao prolapso da gordura orbitária, torna-se importante no desencadeamento da neuropatia óptica⁽¹⁰⁾. As alterações do tecido adiposo podem acontecer isolada ou simultaneamente às do volume da musculatura extraocular ^(6,11). A constatação das alterações na gordura intraorbitária e na musculatura extraocular é realizada pelos exames de imagem ^(6,9-12).

O acometimento das órbitas pode ser a primeira apresentação da doença de Graves manifestando-se mesmo na ausência de evidências clínicas e bioquímicas de disfunção tireoidiana ^(6,8,12). Na prática ambulatorial, essa é a forma que mais frequentemente se apresenta aos oftalmologistas ⁽⁸⁾.

Os pacientes relatados apresentavam-se clinicamente de forma semelhante, com mesma história e exame físico mostrando elevação na região temporal da órbita direita. Os exames de imagem permitiram diferenciá-los, uma vez que o primeiro paciente apresentava apenas aumento e prolapso da gordura intra-orbitária e a segunda, além dessas alterações manifestava outros sinais radiológicos da oftalmopatia de Graves, como espessamento da musculatura extrínseca e proptose. Apesar de a segunda paciente possuir características tomográficas da oftalmopatia de Graves, ela não manifestava outras alterações oftalmológicas ao exame físico ou sintomas de tireotoxicose, além disso, os exames laboratoriais evidenciaram eutireoidismo.

Na bibliografia pesquisada, o prolapso de gordura orbitária e a oftalmopatia de Graves foram relatados como enfermidades que acometeram simultaneamente as órbitas ^(3,10). Não se encontrou relato na literatura ocidental abordando essas entidades clínicas como diagnósticos diferenciais. Como a oftalmopatia de Graves pode se manifestar clínica e radiologicamente apenas com aumento e prolapso da gordura orbitária, sugere-se que essas duas entidades nosológicas sejam aventadas como possíveis diagnósticos diferenciais, ressaltando que a oftalmopatia pode preceder a Doença de Graves.

Recebido para publicação em: 17/10/2008

Aceito para publicação em 26/3/2009

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Recebido
  17 Out 2008
• Aceito
  26 Mar 2009