Acometimento orbitário na doença de Rosai-Dorfman

Orbital involvement in Rosai-Dorfman disease

RELATO DE CASO

Acometimento orbitário na doença de Rosai-Dorfman

Orbital involvement in Rosai-Dorfman disease

Cristiana Dumaresq de Oliveira^I; Allan C. Pieroni Gonçalves^II; Frederico Castelo Moura^III; Luiz Angelo Rossato^I; Mário Luiz Ribeiro Monteiro^IV

^IMédico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

^IIPós-graduando (Doutorado), Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

^IIIMédico colaborador do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

^IVProfessor Associado, Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A doença de Rosai-Dorfman (DRD) ou histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça é uma entidade clínica idiopática, rara e benigna, caracterizada pela proliferação histiocitária com linfofagocitose. Geralmente se apresenta com linfoadenomegalia cervical, no entanto pode haver acometimento extranodal, sendo a região orbitária um dos locais de possível acometimento. Na maioria dos casos é uma doença autolimitada com melhora espontânea, entretanto pode ser necessária exérese cirúrgica da lesão ou tratamento com corticosteróides e radioterapia.Neste trabalho, relatamos o caso de um paciente masculino de 29 anos, com queixa de tumoração em pálpebra inferior direita por 6 meses e história de acometimento sinusal prévio pela doença de Rosai Dorfmann. Ao exame oftalmológico apresentava proptose de olho direito e aumento de volume de pálpebra inferior direita. O exame de tomografia computadorizada de órbitas evidenciou lesão sólida extraconal em órbita direita. Após a exérese da lesão houve melhora importante do quadro clínico. O exame histopatológico associado à imuno-histoquímica confirmou o envolvimento orbitário na DRD. Revisamos também o quadro clínico, diagnóstico diferencial e tratamento desta afecção.

Descritores: Histiocitose sinus/diagnóstico; Histiocitose sinus/terapia; Exoftalmia; Linfonodos; Órbita; Seios paranasais; Relatos de casos

ABSTRACT

Rosai-Dorfman disease or sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy is a rare idiopathic and benign clinical entity, characterized by histiocytic proliferation with linfofagocitosis. It usually presents with cervical lymphadenopathy although extranodal involvement may occur. The orbital region is one of the most common extranodal sites. It is usually a self-limiting disease with spontaneous resolution but surgical excision, corticosteroids and radiotherapy may be necessary. We describe the case of a 29-years-old male patient complaining of an orbital mass sensation for 6 months and a history of previous sinus involvement from Rosai-Dorfman disease. Ophthalmic examination showed proptosis of the right eye and swelling of right lower eyelid. Computed tomography of the orbits disclosed a solid extraconal lesion in the inferior right orbit. After surgical excision there was a significant clinical improvement. Histopathologic examination confirmed the diagnosis of Rosai-Dorfman disease. We also review the clinical picture and differential diagnosis of this condition.

Keywords: Histiocytosis, sinus/diagnosis; Histiocytosis, sinus/therapy; Exophthalmos; Lymph nodes; Orbit; Paranasal sinuses; Case reports

INTRODUÇÃO

A doença de Rosai-Dorfman (DRD), também conhecida como histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça, foi descrita primeiramente em 1969 por Rosai e Dorfman ⁽¹⁾ e se caracteriza do ponto de vista histopatológico por uma proliferação histiocitária associada à linfofagocitose (denominada emperipolese) ^(1-7). É uma condição rara, de etiologia desconhecida que usualmente acomete os linfonodos e se manifesta por linfadenopatia cervical bilateral e indolor ^(3,6,8-11). No entanto, o acometimento extranodal pode ocorrer sendo a órbita um dos locais acometidos ^(7,11-15).

Quando existe acometimento orbitário, as manifestações incluem proptose, ptose, restrição de motilidade ocular, presença de massas conjuntivais e perda visual decorrente da infiltração linfoproliferativa dos tecidos moles da órbita e pálpebras ^{(4,7,10,11,16-19)}. Como a doença é bastante rara, pode haver confusão diagnóstica com outras afecções da órbita, levando a tratamentos inadequados. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de DRD com acometimento orbitário e revisar o quadro clínico, o diagnóstico diferencial e o tratamento desta afecção.

Relato de caso

Paciente de 29 anos, masculino, foi encaminhado ao ambulatório de órbita do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, relatando tumoração indolor com aumento progressivo por 6 meses em região de pálpebra inferior direita. Referia tratamento otorrinolaringológico com diagnóstico de DRD e acometimento de seio maxilar direito, tendo realizado sete procedimentos cirúrgicos nos últimos 14 anos. Não apresentava adenomegalia cervical ou de outras cadeias, febre, anemia ou leucocitose.

Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual normal, massa de consistência fibrosa na loja inferior da órbita direita com deslocamento superior do globo ocular (Figura 1). A exoftalmometria era de 19mm à direita e 16 mm à esquerda. Os exames de reflexos fotomotores, motilidade ocular extrínseca, fundo de olho e tonometria eram normais. A tomografia computadorizada de órbitas evidenciou lesão sólida extraconal na região inferior da órbita, estendendo-se desde o assoalho orbitário até o globo ocular (Figura 2).

Foi realizada ressecção da lesão por uma orbitotomia anterior via transconjuntival com incisão no fórnice inferior. Foram retirados dois fragmentos medindo o primeiro 2,5 x 1,0 x 0,98 cm e o segundo 1,4 x 0,9 x 0,6 cm. A análise histopatológica confirmou o diagnóstico de DRD, com presença de proliferação histiocitária e linfofagocitose. O estudo imuno-histoquímico foi positivo para proteína S-100. (Figura 3 A e B). Após a cirurgia, o paciente evoluiu com melhora importante das alterações do exame no pós-operatório tendo se mantido desta forma em seguimento de dois anos (Figura 4).

DISCUSSÃO

A DRD é uma condição rara que se caracteriza por proliferação histiocitária de natureza benigna e idiopática ^(1,2,5,8). O vírus Epstein-Barr e o herpes vírus humano tipo 6 foram isolados em alguns pacientes, mas ainda não foi confirmada uma associação com estes processos infecciosos e a etiologia permanece desconhecida ^(5,13,15,20).

Em 80 a 90% dos casos a doença apresenta-se como linfadenopatia cervical importante bilateral e indolor ^{(3,6,8-11,21)}. A afecção é um pouco mais comum em homens (58%) do que em mulheres ^{(13,18,22,23)}, com incidência similar entre brancos e negros, e menor em asiáticos ^(13,24). Pode ocorrer em qualquer idade, apesar de ser mais frequente nas duas primeiras décadas de vida ^(5,11,13), com idade média de aparecimento de 20,6 anos ⁽²²⁾. Linfonodos mediastinais, hílares, axilares e inguinais também podem estar envolvidos, porém em menor proporção ⁽¹⁾. Normalmente não há comprometimento hepático e esplênico ^(5,7,10). Apesar do estado geral do paciente estar preservado, sinais sistêmicos de inflamação são comuns, como febre, anemia normocrômica, leucocitose com neutrofilia, aumento de velocidade de hemossedimentação e hipergamaglobulinemia policlonal ^(4,5,8) o que pode contribuir na confusão com outras afecções inflamatórias e mesmo infecciosas.

O comprometimento extranodal é relatado em 25 a 43% dos casos ^{(6,10-12,15,16,21,25)}, usualmente com acometimento nodal associado ⁽¹²⁾. Os locais mais comuns de acometimento extranodal, em ordem decrescente, são: pele, cavidade nasal e seios paranasais, pálpebras, órbita, ossos, glândula salivar e sistema nervoso central. Em alguns casos, como no paciente aqui apresentado, somente o acometimento extranodal é responsável pela manifestação da doença ⁽²⁶⁾ o que é uma situação bastante incomum ⁽¹⁶⁾. Pacientes com diagnóstico de DRD em qualquer estágio devem ser submetidos à investigação sistêmica, principalmente em mediastino, retroperitônio, medula espinhal , sistema nervoso central, ossos e, nos homens, testículos para se determinar a extensão do acometimento da doença ⁽¹⁸⁾.

O envolvimento oftalmológico na DRD ocorre em 8,5 a 11% dos casos ^{(6,11,14,18,20,21,23)}, mais frequentemente unilateral ^(6,14) e se manifesta por: proptose, ptose, restrição de motilidade ocular, acometimento de glândula lacrimal, olho seco, neuropatia óptica compressiva e massas conjuntivais ^{(4,7,10,14,18,27)}. Raramente há comprometimento de estruturas intraoculares, mas uveíte pode ocorrer ^(4,9,10,14). A proptose pode levar a ceratite por exposição, ulceração corneana e endoftalmite ⁽⁹⁾. A maioria dos casos apresenta linfoproliferação de tecidos moles da órbita ^{(4,7,10,11,16,18,20)}, como tumor orbitário extraconal ⁽⁹⁾. Pode haver extensão da lesão em direção a base do crânio, com destruição de estruturas ósseas vizinhas⁽¹³⁾. Em uma série de 113 casos, 11% apresentaram o acometimento oftalmológico como manifestação inicial ou principal da DRD ⁽¹⁰⁾ e 54% dos pacientes com envolvimento oftalmológico apresentam outro local de comprometimento extranodal, principalmente na cavidade nasal ^(10,22). No caso da órbita, tal local geralmente é a cavidade nasal e seios paranasais ⁽²²⁾.

A característica histológica da DRD é a dilatação subcapsular e medular do centro germinativo do linfonodo com proliferação histiocitária não neoplásica, além da presença de histiócitos com emperipolese ou linfofagocitose (histiócitos apresentando linfócitos fagocitados) ^(1,4,6,7) que coram com proteína S-100 na imuno-histoquímica ^(4,6,12). Além dos histiócitos, o infiltrado é composto por linfócitos e células plasmáticas, que podem apresentar glóbulos eosinofílicos intracitoplasmáticos chamados corpúsculos de Russel ^(8,9,12). Neutrófilos são raros, eosinófilos usualmente são ausentes e mitoses são extremamente raras, mesmo nas áreas de proliferação celular. Ocorre também fibrose capsular e perinodal extensas^(6,8,10). O infiltrado extranodal, por sua vez, é composto por uma população de células similar ao nodal, apesar de ter fibrose mais intensa e menor proporção de histiócitos típicos e de emperipolese ^(12,18,22). A doença é hoje considerada uma histiocitose não Langerhans por não apresentar grânulos de Birbeck e ser negativa para CD1a, o que permite diferenciá-la das demais histiocitoses ^(12,15,21).

O diagnóstico diferencial da DRD deve incluir principalmente o linfoma de células B e de Burkitt, o sarcoma granulocítico, o rabdomiosarcoma e o neuroblastoma metastático. Tais desordens podem ser diferenciadas com base no curso clínico rapidamente progressivo, além dos estudos laboratoriais e proliferação celular com atipias ^(1,10,12). A diferenciação com pseudotumor orbitário e xantogranuloma é possível através das análises histológica e imuno-histoquímica e também pela presença de dor mais frequente no pseudotumor orbitário. Nos casos de acometimento da órbita associado aos seios paranasais, como o paciente aqui apresentado, a doença de Rosai Dorfmann deve ser diferenciada também da granulomatose de Wegener ^(28,29) e de tumores malignos de seios paranasais com invasão orbitária.

A DRD é considerada uma doença crônica, indolente e autolimitada ^(5,7,12,16), com períodos de exacerbação e de remissão, podendo haver resolução espontânea em até 54% dos casos. A linfadenopatia tende a persistir por longos períodos antes da resolução ⁽⁹⁾ e o envolvimento extranodal não altera o curso da doença ou prognóstico ⁽¹³⁾. Os estágios da DRD são: remissão, recorrência, doença persistente, mas estável, forma progressiva primária e morte (por acometimento hepático, obstrução de via aérea, infecção ou desordem imunológica) ^(12,18,30). Casos brandos sem comprometimento funcional ou estético podem ser apenas observados ⁽⁷⁾. Se houver febre maior que 38ºC sem infecção documentada e/ou aumento súbito de tamanhao linfonodal, deve-se iniciar o uso de corticosteróides ⁽³¹⁾. Apesar de ser considerada refratária ao tratamento ⁽⁶⁾ e não ter o curso afetado pelos vários modos terapêuticos ⁽⁸⁾, pacientes com sintomas e tumor de localização que comprometam a função de algum órgão podem ser submetidos à radioterapia, quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina e mercaptopurina são os mais comumente usados ou corticoterapia sistêmica ^{(4-6, 31)}. A remoção cirúrgica do tumor deve ser considerada para controlar manifestações locais ^(7,16), como descompressão do trato respiratório superior, seios paranasais e órbitas ^(4,13,23). A recorrência da lesão orbitária após exérese cirúrgica é considerada incomum, mas pode ocorrer. Nosso paciente mostra que a cirurgia pode ser útil no sentido de melhorar a disfunção causada pelo processo patológico.

Em conclusão, o caso aqui apresentado serve para enfatizar a importância de se incluir a DRD no diagnóstico diferencial das lesões orbitárias associadas ou não a acometimento de seios paranasais de tal forma a permitir um diagnóstico precoce e orientação terapêutica adequada.

Recebido para publicação em: 21/6/2010

Aceito para publicação em 2/2/2011

Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  21 Jun 2010
• Aceito
  02 Fev 2011