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Revista Brasileira de Oftalmologia

versão impressa ISSN 0034-7280

Rev. bras.oftalmol. vol.70 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802011000200009 

RELATO DE CASO

 

Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs

 

Secondary glaucoma to fuchs' heterochromic iridocyclits

 

 

Melina Cavichini CordeiroI; Rodrigo Andrade de BarrosII; José Ricardo Carvalho Lima RehderIII

IResidente do segundo ano da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil
IIChefe do Setor de Glaucoma da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil
IIIProfessor titular da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A iridociclite heterocrômica de Fuchs ou Síndrome de Fuchs é um tipo de uveíte relativamente incomum. Afeta igualmente ambos os sexos, na faixa etária dos 20-45 anos, tendo no quadro clássico uma inflamação não granulomatosa crônica unilateral na úvea anterior, de início insidioso, baixo grau de atividade, e não sendo responsiva aos corticóides. Normalmente tem um bom prognóstico, exceto quando ocorre o desenvolvimento de catarata e glaucoma, patologias que podem estar associadas à síndrome. Nesse caso, temos um paciente masculino, de 68 anos, que teve como primeira manifestação da síndrome o glaucoma.

Descritores: Síndrome de Fuchs; Heterocromia; Catarata; Glaucoma; Relato de casos


ABSTRACT

Fuchs' heterochromic iridocyclits or Fuchs' Syndrome is a kind of uveitides relatively uncommon. Affect equally both genders, between 20-45 years old, in the classic features include a chronic unilateral nongranulomatous inflammation in anterior uvea, insidious onset, low-grade in activity, and unresponsive to corticosteroid therapy. Usually has a good prognosis, except for the development of cataract and glaucoma, pathologies associated with syndrome. In this case, there are a male pacient, 68 years, with glaucoma as the first manifestation of the Fuchs'Syndrome.

Descritores: Fuchs' Syndrome; Heterochromic; Cataract; Glaucoma; Case reports


 

 

INTRODUÇÃO

A iridociclite heterocrômica de Fuchs é uma inflamação crônica que ocorre, em média, em 2 a 3% de todos os casos de uveíte. Mais comum na terceira e quarta décadas de vida, com distribuição similar em ambos os sexos é unilateral em 90% dos casos( 1). O diagnóstico pode ser feito quando há a heterocromia ou em sua ausência(2).

Sua primeira descrição na literatura foi feita em 1906(3) e foi caracterizada por uma variável atrofia e despigmentação do estroma iriano e do pigmento epitelial, precipitados ceráticos e catarata. Dentre outros achados típicos ainda se pode citar desordens vítreas e glaucoma.

O glaucoma está presente em 15 a 59% dos casos, mas o mecanismo de aumento da pressão intraocular é pobremente entendido( 4-5). Recentes estudos sugerem que esta desordem usualmente é resistente à medicação e que apenas a cirurgia tem chance de moderado sucesso (4).

Relato de caso

JRS, 68 anos, homem, procedente de Mauá - SP, deu entrada no serviço encaminhado do Pronto Socorro, com queixa de dor em olho direito (OD) há um dia. O paciente estava usando colírio de Pilocarpina 1% de 12/12 hs e Maleato de Timolol 0.5% de 12/12 hs no OD e utilizando comprimido de Diamox 250 mg de 8/8 hs. Hipertenso, em uso de Captopril 50mg/dia e Lasix 40 mg/dia.

Realizou facectomia extracapsular com implante de lente intraocular (LIO) em OD há sete anos, e realizou YAG laser há dois anos para capsulotomia devido à opacidade de cápsula posterior.

Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual com melhor correção de 20/50p (-2,50 -0,75 x 135º) em OD e 20/20 (-1,25 -0.50 x 150º) em OE.

O reflexo pupilar direto e indireto estava ausente em OD e presente em OE.

À biomicroscopia apresentou no OD com pálpebras e conjuntiva sem alterações, córnea com Pk's finos em 2/3 inferiores, câmara anterior profunda, RCA negativa, íris hipocrômica, com atrofia superior, pseudofácico, LIO centrada, opacidades discretas em vítreo anterior; no OE com pálpebras, conjuntiva e córnea sem alterações, câmara anterior média/profunda, íris de coloração acastanhada, catarata nuclear 1+/4+, vítreo anterior sem alterações.

Pressão intraocular realizada com tonômetro de Goldman era de 30 mmHg no OD e 12 mmHg no OE.

À gonioscopia, OD com ângulo aberto observado até esporão escleral (grau 3 de Shaffer), com presença de membrana e finos vasos radiais; OE: ângulo aberto observado até banda do corpo ciliar (grau 4 de Shaffer).

Ao exame de fundo de olho, o OD apresentava discreta opacidade de vítreo anterior, nervo óptico com escavação 0,6 X 0,7, mácula sem alterações, retina aplicada 360º; e no OE, nervo óptico com escavação 0,3 X 0,3, mácula sem alterações, retina aplicada 360º. A paquimetria apresentava no OD: 522 e no OE: 523.

Foi diagnosticado glaucoma secundário a iridociclite heterocrômica de Fuchs em olho direito (OD).

O tratamento indicado foi a Trabeculectomia (TREC) + Mitomicina C (MMC) no OD. A TREC foi realizada com auxílio de um Punch de Kelly após colocação de MMC 0,3% subconjuntival.

No pós-operatório imediato, o paciente apresentou hifema de 2 mm em câmara anterior do OD.

 

Figura 1

 

Após 2 semanas, o paciente estava sem queixas, apresentando à biomicroscopia de OD apresentava bolha formada, iridectomia pérvia, CA profunda. Com PIO de 05 mmHg no OD e 12 mmHg no OE. À gonioscopia óstio pérvio no OD.

 

DISCUSSÃO

Pacientes com Síndrome de Fuchs' (SF) podem ser assintomáticos por anos, antes de suas primeiras apresentações. A heterocromia pode existir antes que haja alguma manifestação clínica visual e ainda podem ter manifestações como catarata e glaucoma sem que a síndrome ainda tenha sido identificada, abrindo o quadro e tendo a uveíte como um achado de exame.

Como existem variações dentro do mesmo tema, a SF é uma das síndromes uveíticas mais subdiagnosticadas. Uma análise retrospectiva reportou um atraso em média de 3,7 anos em 79% dos casos em um Centro de Referência( 6).

Precipitados ceráticos não são sempre em formato "stellate" e generalizados, pois podem ocorrer em qualquer distribuição e ser de qualquer tipo( 7).

Hifema após paracentese foi primeiramente notado por Amsler e Verry e é denominado Sinal de Amsler (8), porém não é patognomônimo dessa síndrome, podendo ocorrer em outras uveítes. Variações deste sinal também já foram descritos após traumas, anestesia peribulbar e tonometria de contato( 7- 9).

A catarata é a complicação mais comum da SF, sendo a SCP a mais comum, e podendo ter um rápido progresso de maturação( 4). Deve-se levantar a hipótese da síndrome em todo paciente jovem com catarata unilateral e sem história de trauma ou uso de esteróides( 7).

Os resultados descritos com todos os tipos de extração da catarata na SF são excelentes, tendo um melhor prognóstico com implantes de LIO que outras formas de uveítes crônicas (10), porém são descritos maiores complicações na FEC e resultados visuais melhores na FACO( 11-12). Hemorragias, OCP e glaucoma são as principais complicações.(10)

O menor insulto devido à menor incisão e o menor sangramento intraocular da FACO comparada à FEC resulta em menor reação inflamatória e aumento da PIO após a cirurgia( 7).

A cirurgia de catarata deve ser indicada quando o processo inflamatório da SF estiver sob controle por pelo menos três meses( 1;13).

O glaucoma é uma das complicações mais problemáticas da SF. O glaucoma secundário desses pacientes não é resultado de uma trabeculite responsiva aos esteróides, a drenagem do ângulo é normalmente aberta e apesar de poder ocorrer sinéquias anteriores periféricas elas não são regulares( 4-5).

A investigação para monitoramento e detecção precoce do glaucoma é de extrema importância para o prognóstico.

Um estudo realizado na década de 80 reportou que 66% dos pacientes com glaucoma secundário necessitaram de cirurgia( 4). Outro estudo, este da década de 90, descreveu falência da terapia medicamentosa em 73% dos casos, e após cirurgia - trabeculectomia com 5-fluoracil - apenas 72% desses pacientes obtiveram PIO abaixo de 21mmHg, ainda com medicação adicional(14).

Ao examinar pacientes com uveíte no Massachussetts Eye and Ears Infirmary, encontrou-se SF em 19% dos pacientes o glaucoma secundário. Após tratamento medicamentoso agressivo e cirurgia, ocorreu uma progressiva diminuição da acuidade visual e danos no nervo óptico em um terço dos pacientes.

Portanto, uma vez diagnosticado o glaucoma nesses pacientes, seja como manifestação inicial, ou como achado de um paciente já com a SF, o tratamento deve ser agressivo para reduzir a PIO e uma vez havendo falência, não se deve demorar em indicar a cirurgia, que muitas vezes ainda deverá ser complementada com o tratamento medicamentoso.

O diagnóstico diferencial da SF inclui condições que cursem com heterocromia hipopigmentar e aumento da PIO como crises de glaucomatociclite, Sídrome de Posner-Schlossmann e uveíte herpética.(7-9) Glaucoma secundário à SF pode ser confundido com crises glaumatociclíticas, pois esta também pode cursar com heterocromia. Porém, ao contrário da primeira, a Pio é responsiva à esteróides( 7).

Em alguns casos o diagnóstico é difícil de ser fechado.

A etiologia da SF ainda é desconhecida, mas há um consenso de que há reações imunológicas envolvidas no processo( 16). Há descrições de associação da Síndrome com herpes simplex, toxoplasmose e com rubéola.

 

REFERÊNCIAS

1. Monteiro LG, Orefice F. Ciclite heterocrômica de Fuchs. In: Oréfice F. Uveite: clinica e cirurgia. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p. 796-806        [ Links ]

2. Wang RC, Rao NA. Idiopathic and other anterior uveitis syndromes. In: Yanoff M, Duker JS. Ophtalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2004. p. 1209-14.         [ Links ]

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6. Brancaleoni A, Sekkat L, Bouchenaki N, Herbort CP, Herbort CP. Delay in the diagnosis of Fuchs' uveitis and its deleterious consequences. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:E-Abstract 2381.         [ Links ]

7. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs' uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-63.         [ Links ]

8. Amsler M, Verrey F. Heterochomia de Fuchs' et fragilite vasculaire. Ophthalmologica. 1945;111:177-81.         [ Links ]

9. Jones NP. Fuchs' Heterochromic Uveitis: a reappraisal of the clinical spectrum. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):649-61.         [ Links ]

10. Milazzo S, Turut P, Borhan M, Kheireddine A. Intraocular lens implantation in eyes with Fuchs' heterochromic iridocyclitis. J Cataract Refract Surg. 1996;22 Suppl 1:800-5.         [ Links ]

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13. Bonfioli AA, Curi AL, Orefice F. Fuchs' heterochromic cyclitis. Semin Ophthalmol. 2005;20(3):143-6.         [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Dra. Melina Cavichini Cordeiro
Rua Adolfo Bastos, nº41 - apto 41
CEP 09041-000 - Santo Andre (SP), Brasil
E-mail: melina.cavichini@gmail.com
Tel: (0xx11) 7896-8144

Recebido para publicação em: 30/7/2010
Aceito para publicação em 19/1/2011

 

 

Trabalho desenvolvido na disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo Andre (SP) - Brasil.

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