Análise da camada de fibras nervosas da retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com anemia falciforme

Evaluation of the retinal nerve fiber layer in sickle cell disease with optical coherence tomography

ARTIGO ORIGINAL

Análise da camada de fibras nervosas da retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com anemia falciforme

Evaluation of the retinal nerve fiber layer in sickle cell disease with optical coherence tomography

Leiser Franco^I; Luis Alexandre Rassi^I; Marcos Pereira Ávila^II; Leopoldo Magacho^III

^IMédicos oftalmologistas Centro de Referência em Oftalmologia Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

^IIProfessor Titular, Chefe do Centro de Referência em Oftalmologia Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

^IIICoordenador do Setor de Glaucoma do Centro de Referência em Oftalmologia Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil; Professor do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a camada de fibras nervosas da retina (CFNR) em pacientes com anemia falciforme sem glaucomaatravés da tomografia de coerência óptica (OCT).

MÉTODOS: O estudo selecionou pacientes com anemia falciforme (homozigotos SS), provenientes do ambulatório de hematologia da Universidade Federal de Goiás, e voluntários normais controlados por raça e idade. Para serem incluídos, os integrantes de ambos os grupos deveriam apresentar acuidade visual e" 20/30 sem correção, pressão intraocular (Pio) d" 21mmHg, campo visual SITA Standard 24-2 e disco óptico sem alterações sugestivas de glaucoma. Os pacientes eram encaminhados para exame da CFNR por meio do OCT, estratégia Fast RNFL, e os dados comparados entre os grupos.

RESULTADOS: Foram selecionados 24 pacientes (24 olhos) por grupo. A média da idade foi de 25,2 ± 14,9 anos no grupo da anemia falciforme e 20,5 ± 12,5 anos nos pacientes normais (p=0,09). Não houve diferença estatisticamente significativa ao se comparar a espessura média da CFNR entre o grupo de estudo e o grupo controle para todos os quadrantes pesquisados.

CONCLUSÃO: O presente estudo não evidenciou lesão da CFNR aferida através da Tomografia de Coerência Óptica em pacientes com anemia falciforme sem alterações oftalmológicas presentes ao exame clínico.

Descritores: Glaucoma; Anemia falciforme; Fibras nervosas/patologia; Retina; Técnicas de diagnóstico oftalmológico;Lasers/uso diagnóstico; Tomografia de coerência óptica

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the retinal nerve fiber layer (RNFL) in sickle cell disease with optical coherence tomography (OCT).

METHODS:The present study selected patients with sickle cell disease (SS) from the Federal University of Goias, and normalvolunteers, controlled by age and sex. Inclusion criteria for both groups were: visual acuity e" 20/30 without correction, intraocular pressure d" 21mmHg and a reliable and normal 24-2 Sita Standard visual field and optic disc. Thereafter, all subjects were submitted to OCT, Fast RNFL strategy, and the results compared between groups.

RESULTS: Twenty-four patients (24 eyes) were included per group. The mean age was 25.2 ± 14.9 years in the sickle cell group and 20.5 ± 12.5 years in the normal subjects (p=0.09). There was no statistically difference in the mean RNFL thickness between both groups in all areas evaluated.

CONCLUSION: There was no statistically difference in the mean RNFL thickness measured by OCT between normal individuals and patients with sickle cell disease with normal ophthalmic examination.

Keywords: Glaucoma; Sickle cell disease; Nerve fibers/pathology; Retina; Diagnostic techniques ophthalmological; Lasers/diagnostic use; Tomography optical coherence

INTRODUÇÃO

A anemia falciforme deve-se a uma única substituição de aminoácido, ou recolocação: valina, em vez do ácido glutâmico na posição 6 da cadeia de polipeptídeo B^(1,2. Acomete preferencialmente indivíduos da raça negra, sendo também encontrada em pessoas de ascendência mediterrânea. Nos Estados Unidos, o número de pessoas homozigóticas para a doença é de 1 em 400 nascimentos. Esses valores são maiores em áreas da África Ocidental^(1,2).

Entre as condições clínicas da doença, encontramos o traço falciforme, geralmente assintomático (heterozigotos para a doença) e indivíduos homozigóticos^(1,2). No último grupo, os indivíduos têm invariavelmente uma anemia hemolítica compensada de gravidade variável. As principais morbidades sofridas devem-se às crises vaso-oclusivas dolorosas e lesões de órgãos terminais, como consequência direta da oclusão da microvasculatura, causando possíveis lesões cerebrais, renais, pulmonares, hepáticas e outras⁽³⁾. No olho, a lesão de pequenos vasos pode levar à hifema⁽⁴⁾, neovascularização retiniana⁽⁵⁾ e glaucoma secundário.

A camada de fibras nervosas da retina (CFNR) também seria, então, uma localização em potencial para o fenômeno vaso-oclusivo inerente da anemia falciforme. Postula-se que essa estrutura seja precocemente lesada na patogenia do glaucoma, antes do aparecimento de dano ao campo visual⁽⁸⁾, e reconhecimento de lesão à CFNR um potencial indicador para o tratamento precoce do glaucoma^(9,10). Portanto, se os pacientes com anemia falciforme sem glaucoma apresentarem lesão da CFNR, seria racional formular uma hipótese de que a monitorização dessa estrutura, tanto para detectar a doença em estágios iniciais, como para avaliar progressão estaria praticamente inutilizado pelos fatores de interferência nesses pacientes. Além disso, uma outra hipótese que se pode aventar seria que o glaucoma teria formas mais severas nesses pacientes, ou pelo menos na sua apresentação nos testes funcionais e\ou de imagem, devido a uma lesão prévia e concomitante na CFNR pela doença de base.

Até o presente momento não existe relato desse porte na literatura mundial (pesquisa na base de dados do MEDLINE). Esse estudo visa avaliar a CFNR em pacientes com anemia falciforme (homozigotos SS) sem glaucoma através da tomografia de coerência óptica (OCT) e compará-la com a população normal, controlados por faixa etária e raça.

MÉTODOS

O estudo selecionou pacientes com anemia falciforme (apenas o olho direito), provenientes do ambulatório de hematologia da Universidade Federal de Goiás, e voluntários normais (sem anemia falciforme ou traço falcêmico), controlados por raça e idade. Os indivíduos normais foram selecionados entre funcionários, ou parentes de pacientes da mesma instituição. Apenas pacientes homozigotos para a doença participaram do estudo, aferidos através de eletroforese de proteínas. Os pacientes foram incluídos após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.

A seguir, os pacientes foram encaminhados para o Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) da mesma Universidade, para exame oftalmológico. Para serem incluídos, deviam apresentar acuidade visual e" 20/30 sem correção, pressão intraocular (Pio) d" 21mmHg (tonômetro de aplanação de Goldmann), campo visual SITA Standard 24-2 dentro dos padrões da normalidade, disco óptico sem alterações suspeitas de glaucoma (isto é: escavação d" 0,5, ausência de perda localizada da rima, alterações vasculares típicas ou hemorragia de disco óptico)⁽⁹⁾, fundoscopia sob midríases e biomicroscopia sem qualquer alteração capaz de alterar a tonometria (como cicatrizes corneanas ou ceratocone).

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram encaminhados para exame da CFNR através do OCT (OCT Stratus, modelo 3000, Carl Zeiss Modifec Inc.Dublin; CA. USA.), estratégia Fast RNFL, sob midríases e sempre pelo mesmo examinador, já experiente com o aparelho. O examinador não tinha ciência do grupo do paciente.

A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 11.5 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). O teste de Kolmogorov-Smimov foi utilizado para checar a normalidade das amostras. A comparação dos parâmetros do OCT entre pacientes normais e com anemia falciforme foi realizada com o teste t de Student independente, com valores de p<0,05 considerados como significativos.

RESULTADOS

Foram selecionados 24 olhos (olho direito) de pacientes com anemia falciforme (forma SS) e 24 olhos (olho direito) de indivíduos para o grupo controle (sem anemia falciforme ou traço falcêmico). Cada grupo apresentou 11 pacientes do sexo feminino (45,8%) e 13 do sexo masculino (54,2%), p=1,0. A idade variou de 7 a 45 anos com média de 25,2 ± 14,9 anos no grupo da anemia falciforme e entre 5 e 48 anos com média de 20,5 ± 12,5 anos nos pacientes normais (p=0,09).

Não houve diferença estatisticamente significativa ao se comparar a espessura média da CFNR entre os grupos estudo e controle para todos os quadrantes

DISCUSSÃO

As manifestações oculares da hemoglobinopatia falciforme são representadas por alterações orbitárias, conjuntivais, uveais, papilares e retinianas. Com relação às alterações retinianas, podemos dividir a retinopatia por células falciforme em não proliferativa e proliferativa⁽¹⁰⁾.

O presente estudo selecionou pacientes com exame oftalmológico normal, descartando pacientes com lesões fundoscópicas prévia, no intuito de avaliar a camada de fibras nervosas da retina evitando fatores de confusão que poderiam representar um importante viés na avaliação da camada de fibras nervosas da retina. Assim, eventuais alterações na CFNR encontradas levariam a uma hipótese de alterações estruturais provenientes da anemia falciforme. Com isso, o foco primário deu-se na eventual busca de lesões silenciosas, não clinicamente evidentes. Essa informação é importante, tanto na avaliação oftalmológica primária dos pacientes com anemia falciforme, como para diagnóstico e seguimento de enfermidades que necessitam de estudo periódico da CFNR, como o glaucoma. Lesões silenciosas da CFNR originadas da anemia falciforme seriam, teoricamente, difíceis de diferenciar das lesões iniciais de quadros glaucomatosos.

Não foi evidenciado perda de camada de fibras nervosas através do exame com o OCT Stratus no grupo com anemia falciforme comparado ao grupo controle. Esse resultado foi válido para todos os quatro quadrantes pesquisados. Apesar de terem sido incluídos pacientes com idade abaixo da normativa do OCT, não foi utilizado o pacote estatístico do aparato, mas sim uma comparação direta com indivíduos normais da mesma faixa etária. Dessa maneira, apenas utilizou-se valores absolutos da espessura da CFNR obtidos pelo OCT em ambos os grupos. Esse detalhe é importante pelo fato da anemia falciforme ser uma doença com manifestações ainda nos primeiros anos de vida⁽¹⁰⁾.

A ausência de perda da CFNR nos pacientes com anemia falciforme apresenta duas possíveis explicações para o presente estudo. Inicialmente, trata-se de pacientes adultos jovens, com pequeno tempo relativo de exposição a doença. É possível que alterações da CFNR possam ocorrer em pacientes mais velhos, no curso natural da doença. Apenas o seguimento longitudinal desses pacientes seria capaz de sanar esse questionamento. Além disso, não pode-se descartar a possibilidade do OCT Stratus não ser sensível a pequenas alterações da CFNR decorrentes dos fenômenos vasculares da CFNR. A avaliação desses pacientes com outros métodos diagnósticos pode ser capaz de melhorar o entendimento do assunto. Entretanto, a avaliação histológica seria atualmente a única maneira de um diagnóstico preciso, impossível por razões óbvias.

Outra possibilidade seria o fato de não ocorrer microlesões na camada de fibras nervosas da retina de forma incidiosa. A lesão patológica básica resulta da combinação de baixa PO2, que induz a falcização, e a redução do diâmetro dos vasos sanguíneos que ocorrem com maior frequência no equador da retina. A oclusão trombótica arteriolar parece ser a lesão patológica básica⁽¹¹⁾. Podemos supor assim que o fenômeno vaso-oclusivo ocorra sempre em cascata, dando forma aos sinais característicos da doença na retina de isquemia, neovascularização e hemorragia.

Após pesquisa bibliográfica na base de dados do Medline, não houve registro de um estudo avaliando a influência da anemia falciforme na CFNR. Outros estudos incluindo pacientes com um tempo maior da doença poderão colaborar para o melhor entendimento da perda de camadas de fibras nervosas da retina nesse subgrupo de pacientes e tentar incluir a análise da camada de fibras nervosas da retina como propedêutica no acompanhamento de pacientes com anemia falciforme.

CONCLUSÃO

O presente estudo não evidenciou lesão da CFNR em pacientes com anemia falciforme sem alterações oftalmológicas presentes ao exame clínico.

Recebido para publicação em: 16/9/2010

Aceito para publicação em 20/3/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  16 Set 2010
• Aceito
  20 Mar 2011