Correção do astigmatismo irregular com lente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginal pelúcida: relato de caso

Toric intraocular lens implantation for cataract and irregular astigmatism related to pellucid marginal degeneration: case report

RELATO DE CASO

Correção do astigmatismo irregular com lente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginal pelúcida: relato de caso

Toric intraocular lens implantation for cataract and irregular astigmatism related to pellucid marginal degeneration: case report

Ana Luiza Biancardi^I; Aileen Walsh^I; Rodrigo de Pinho Paes Barreto^I; Armando Stefano Crema^{I, III}

^IWalsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIHospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIProfessor Assistente da Universidade Gama Filho (UGF) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A degeneração marginal pelúcida (DMP) é uma rara ectasia corneana cuja progressão resulta em astigmatismo irregular e baixa visual não corrigidos com óculos ou lentes de contato. O presente relato descreve um paciente com catarata e DMP que foi tratado com facoemulsificação e implante de lente intraocular tórica com recuperação da acuidade visual em ambos os olhos.

Descritores: Doenças da córnea; Astigmatismo/cirurgia; Implante de lente intraocular; Extração de catarata; Relatos de casos

ABSTRACT

Pellucid marginal degeneration (PMD) is a rare corneal ectasia and its progression leads to irregular astigmatism and low vision that can not have spectacles or contact lens correction. This report describes a patient with low vision due to cataract and PMD that was treated with phacoemulsification and implantation of a toric intraocular lens with a satisfactory visual acuity outcome.

Keywords: Corneal diseases; Astigmatism/surgery; Lens implantation, intraocular; Cataract extraction; Case reports

INTRODUÇÃO

Adegeneração marginal pelúcida (DMP) é uma ectasia corneana não inflamatória rara, geralmente bilateral, que afeta homens e mulheres entre 20 e 40 anos⁽¹⁾. A etiologia da DMP não é bem definida. A microscopia eletrônica da córnea evidenciou fibras colágenas anormalmente espaçadas e frágeis que resultam no afinamento corneano, geralmente inferior⁽²⁾.

A progressão da DMP leva à baixa visual e ao astigmatismo irregular nem sempre satisfatoriamente corrigidos com óculos ou lentes de contato. Portanto, em casos graves o tratamento cirúrgico é indicado, embora não exista consenso quanto à melhor abordagem. A eficácia e segurança da lente intraocular (LIO) tórica já são bem estabelecidas no paciente com astigmatismo regular^(3,4), mas a utilização desta LIO em casos patológicos ainda é pouco aplicada.

O presente relato descreve um paciente com baixa visual em decorrência de catarata e DMP que foi tratado com facoemulsificação e implante de LIO tórica com recuperação da acuidade visual.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 55 anos, procurou atendimento queixando-se de baixa visual e relatando "doença da córnea". O exame oftalmológico revelou acuidade visual corrigida (AVC) igual a 20/40 no olho direito (OD) e 20/70 no olho esquerdo (OE). A refração manifesta do OD era igual a - 10,00 - 4,00 X 85 e no OE era igual a - 11,00 - 3,00 X 80. A topografia corneana (OPD Scan II, Nidek) foi compatível com DMP em ambos os olhos (AO), mais avançada no OD (Figura 1). A biomicroscopia revelou catarata em AO; a tonometria e o fundo de olho não apresentaram alterações em AO.

Foi indicada facoemulsificação com implante de LIO. O paciente realizou biometria óptica (IOL Master v.5.0, Carl Zeiss Meditec) com cálculo da LIO através da fórmula Haigis e confirmação com a fórmula Holladay II. O poder das LIOs indicadas foi +11,50 D no OD e +13,50 D no OE. As cirurgias foram realizadas sem intercorrências com implante de LIOs hidrofóbicas tóricas de peça única (Acrysof^® SN60T5, Alcon); a refração manifesta no pós-operatório foi - 1,00 - 1,00 X 105 no OD e - 0,75 X 90 no OE; no seguimento de 2 anos a acuidade visual corrigida manteve-se 20/20 com estabilidade topográfica e refracional.

DISCUSSÃO

O astigmatismo irregular associado à ectasia corneana, em especial com alterações topográficas significativas nem sempre é corrigido com óculos ou lentes de contato.

Casos moderados e graves são tratados com cirurgias tais como ressecção em crescente, ressecção lamelar em crescente, ceratoplastia lamelar, ceratoplastia penetrante, epiceratoplastia, uso de segmentos intraestromais corneais de PMMA, incisões relaxantes limbares e implante de lentes fácicas^(1,4-9). A variedade de opções cirúrgicas demonstra a ausência de um tratamento plenamente eficaz para DMP.

Relatos prévios descreveram o uso de LIO tórica no tratamento do astigmatismo patológico, relacionado ao ceratocone⁽¹⁰⁾, DMP⁽¹¹⁾ ou após o transplante de córnea⁽¹²⁾. A princípio, a LIO tórica corrigia graus leves e moderados de astigmatismo corneano até 2,06D.

Atualmente o cirurgião é capaz de corrigir plenamente cilindros maiores desde o advento das LIOs Acrysof® Toric T6 a T9 (Alcon Inc) e das LIOs tóricas Rayner T-flex^® 573T e 623T (Rayner); essas LIOs são capazes de corrigir cilindros de até 7,7D⁽¹³⁾. Entretanto, graus especiais têm sua indicação limitada devido ao alto custo destas LIOs.

Apesar do amplo poder de correção das LIOs tóricas, o alto astigmatismo, em especial o irregular, nem sempre é corrigido na sua totalidade e medidas adicionais podem ser tomadas para evitar o astigmatismo residual. Luck⁽¹¹⁾ descreveu um caso de DMP e catarata tratado com uma LIO de alto poder especialmente customizada para o paciente e denominada LIO AT.Comfort 646TLC bitórica, para tratar um cilindro irregular de 10,9D.

A biometria em pacientes com irregularidade da córnea pode ser difícil devido à imprecisão da medida do poder corneano e não há consenso sobre o melhor método nestes casos. Relatos prévios descreveram o uso do sistema Scheimpflug no pré-operatório de pacientes com ectasia^(10,11). No presente caso, a ceratometria nos 3mm centrais na topografia e nos 2.5mm centrais no IOL Master apresentou resultados reprodutíveis e não foram realizadas medidas ceratométricas por outros métodos. O poder central da córnea, mais plano, desproporcional ao comprimento axial mais longo, foi determinante para a escolha das fórmulas de quarta geração Haigis e Holladay II, que apresentaram resultados semelhantes.

No presente relato, o implante da LIO tórica foi capaz de reduzir a refração e melhorar a qualidade visual em AO com boa estabilidade do quadro após 2 anos de seguimento. A pequena miopia no OD foi intencionalmente calculada para favorecer a monovisão; o astigmatismo residual contra a regra, que não foi passível de correção com os graus disponíveis de LIOs tóricas na ocasião da cirurgia, também contribuiu para a visão de perto com resultado considerado excelente pelo paciente.

Entretanto, é importante lembrar que a ectasia corneana tende a ser uma doença progressiva com aumento gradual do astigmatismo irregular, o que pode resultar em instabilidade refracional e comprometimento da satisfação do paciente a longo prazo. Portanto, é provável que pacientes mais jovens com exames seriados demonstrando progressão da ectasia não se beneficiem deste tratamento; os candidatos à cirurgia também devem ser alertados sobre a dificuldade biométrica e possibilidade de ametropia residual.

Recebido para publicação em: 12/5/2011

Aceito para publicação em: 15/9/2011

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Instituição: Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  12 Maio 2011
• Aceito
  15 Set 2011