Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar

ARTIGO ORIGINAL

Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar

Long-term failure after transpupillary thermotherapy for small choroidal melanomas

Gabriela Soncini Pasetto^I; Henrique Pedroso de Freitas^I; Carina Graziottin Colossi^II; Manuel Augusto Pereira Vilela^III

^IMédicos do Curso Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil

^IIMestre, preceptora do Curso Prof. Ivo Corrêa-Meyer. Porto Alegre (RS), Brasil

^IIIPós-doutor, professor titular de Oftalmologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar, retrospectivamente, num longo intervalo de tempo, os resultados da termoterapia transpupilar em casos selecionados do melanoma de coróide.

MÉTODOS: Foram identificados todos os casos com melanoma de coróide tratados com termoterapia transpupilar, como terapia única ou suplementar. Foram excluídos os casos com seguimento inferior a 60 meses, prontuários incompletos ou com o abandono do acompanhamento.

RESULTADOS: De um total de 18 olhos, 7 (38.9%) foram incluídos no estudo. Cinco (71,4%) pacientes foram tratados exclusivamente com termoterapia transpupilar, em 1 (14,2%) olho a crioterapia foi simultânea, 1 (14,2%) suplementou braquiterapia – placa episcleral. Três (42.8%) sofreram recorrência, 2 (28.5%) apresentaram metástases (um óbito), 2 foram enucleados. Complicações foram encontradas em 3 olhos: dobras maculares em 2, hemorragia vítrea em 1. Nos olhos enucleados, não havia extensão extraescleral, porém células interesclerais foram identificadas.

CONCLUSÃO: Termoterapia transpupilar mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos melanomas de coróide.

Descritores: Melanoma/terapia; Coróide; Hipertermia induzida/métodos

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate, retrospectively, in a long time interval, the results of transpupillary thermotherapy in selected cases of choroidal melanoma (CM).

METHODS: All patients with melanoma treated with transpupillary thermotherapy as sole therapy or supplement were identified. Cases with less than 60 months follow-up, incomplete records or abandonment of monitoring were excluded.

RESULTS: A total of 18 eyes, seven (38.9%) were included. Five (71,4%) patients were treated exclusively with transpupillary thermotherapy, in one (14,2%) eye criotherapy was used simultaneously, one (14,2%) was supplemented with brachytherapy – episcleral plate. Three (42.8%) had recurrence, two (28.5%) had metastases (one death), two eyes were enucleated. Complications were found in three eyes: two with macular folds, one with vitreous hemorrhage. In the enucleated eyes, extraescleral did not occur, however intrascleral tumoral cells were identified.

CONCLUSION: Transpupillary thermotherapy shows a decline in its effectiveness and retains the risk of metastases in longer periods of follow-up, requiring a more exact definition of its role in choroidal melanoma.

Keywords: Melanoma/therapy; Choroidal; Hyperthermia, induced/methods

INTRODUÇÃO

O melanoma é o tumor primário mais frequente do globo ocular. Em fases iniciais, pode ser seme-lhante em tudo aos nevus melanocíticos^(1). Usualmente cresce como uma massa globular protuindo em direção à cavidade vítrea^(1,2). Os melanócitos oculares concentram-se sobre o epitélio pigmentar, úvea e estroma conjuntival. Estas células têm a mesma origem embriológica daquelas presentes na pele, ou seja, a crista neural⁽³⁾.

Especificamente, os melanomas de coróide (MC) ocorrem preferencialmente no polo posterior e podem apresentar 3 padrões de pigmentação: amelanótico, densamente pigmentado ou padrão misto. Do ponto de vista do seu aspecto, as lesões podem ser nodulares, multinodulares, ou difusas⁽³⁾.

A enucleação foi a escolha de tratamento durante muitos anos. Atualmente as formas que tratam a lesão conservando o globo, quando não há função, ganharam espaço, ainda que a sobrevida e o potencial metastático modifiquem-se menos. Nestas escolhas, é preciso levar em conta o aspecto clínico global do paciente, acuidade visual do olho afetado, pressão intraocular, tamanho, localização, padrão de crescimento e atividade do tumor⁽⁴⁾. Para certos limites a conduta expectante mostra-se adequada, noutros pode-se utilizar a termoterapia, a braquiterapia, a radioterapia externa, a ressecção cirúrgica, entre outras, como opções de manejo.

A termoterapia transpupilar (TTT) apareceu como opção terapêutica a partir de 1998^(1,2). Utiliza o laser - radiação infravermelha - através da pupila para elevar a temperatura e destruir por citotoxicidade o tecido tumoral^(1,3). A necrose assim alcançada atinge sua máxima de profundidade em 3,9 mm, sem afetar diretamente estruturas fora do campo de tratamento. Apresenta vantagens como campo de ação circunscrito, realização fora do bloco cirúrgico, preservação do órgão e função (focos extramaculares podem restar com boa acuidade), pressupondo boas chances de sobrevida^(1-4).

O objetivo dessa análise foi o de descrever a evolução a longo prazo (60 meses ou mais) de casos com MC tratados com TTT, confrontando com a historia natural desta doença em diferentes tipos de manejo.

MÉTODOS

O presente estudo foi realizado a partir dos casos de MC tratados com TTT e com seguimento mínimo de 60 meses. Incluíram-se aqueles cujo tratamento tenha sido feito apenas com TTT, os que receberam a terapia "Sandwich" com crioterapia suplementar no mesmo ato e, por fim, como forma complementar a braquiterapia. Prontuários incompletos, seguimentos inferiores, abandonos no manejo foram excluídos.

Os critérios e a técnica adotados para indicar e realizar a TTT encontram-se em outras fontes⁽⁴⁾, essencialmente limitado a tumores com até 4 mm de espessura, ecografica e 12 mm de diâmetro. A aplicação foi feita em lâmpada de fenda, sob bloqueio anestésico peribulbar (Opto, Brasil). Foram coletados os dados demograficos e a cada consulta a acuidade visual de Snellen corrigida, motricidade extrínseca, aplanotonometria, biomicros-copia, gonioscopia e fundoscopia binocular indireta. Retinografia e angiografia fluoresceínica foram realizadas antes e a cada 6 meses pós-TTT. Avaliação oncológica foi efetuada a intervalo de 6/6 meses, com exames laboratoriais, ultrassonográficos, tomográficos, e em alguns casos pelo PET Scan.

Trabalho aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de Pelotas sob número 00184/10

RESULTADOS

Sete olhos (quatro mulheres) de pacientes afetados com MC foram identificados pelos critérios definidos. Idade entre 45-72 anos, média 58,8 anos. Destes 5 (71,4%) realizaram apenas TTT, 1 (14,2%) fez TTT e crioterapia, e 1 (14,2%) suplementou com placa episcleral. Espessura média 3,7 mm, base com diâmetro médio de 5,35 mm. Seguimento médio 75,4 meses (Tabela 1).

Em relação aos pacientes que foram tratados exclusivamente com TTT (5 olhos), 3 (60%) apresentaram controle, 1(20%) teve crescimento em relação a lesão original e 1 (20%) apresentou metástase. Dos pacientes controlados, 1 (20%) desenvolveu hemorragia vítrea (clareamento espontâneo em 3 semanas) e 1 (20%) dobras maculares. O caso de recrescimento (20%) sofreu enucleação e o paciente com metástase (20%) faleceu com 65 meses de acompanhamento.

O paciente que realizou TTT mais crioterapia (14,2%) não apresentou controle da doença (recrescimento e dobras maculares). Teve como resultado final a enucleação.

No caso do tratamento com TTT mais suplementação com placa episcleral (14,2%) foi detectado metástase pulmonar. Primeiramente o paciente submete-se somente a braquiterapia, no entanto houve recidiva nas bordas o que levou a TTT. Após, suplementação com braquiterapia/placa episcleral. Fez ressecção de lobos de ambos os pulmões e encontra-se sob observação oncológica. Apresenta 96 meses de evolução e phthisis bulbi.

Nos olhos enucleados, não havia, ao estudo histopatológico, extensão extraescleral, porém células tumorais no estroma escleral foram identificadas.

Dos três olhos bem-sucedidos (todos tratados exclusivamente com TTT), dois perderam a visão central de forma intensa: um pelas dobras e outro pela localização submacular da massa (figuras 1-4).

DISCUSSÃO

Observa-se, na atualidade, o aparecimento de resultados mais cautelosos e menos entusiasmados com o uso da TTT nos casos com MC. Principalmente porque tem sido demonstrada a presença e viabilidade celular tumorais no parênquima escleral ao longo do acompanhamento. A profundidade a ser atingida pode limitar a eficiência do método seja primariamente ou em reaplicações^(5-12).

A opção pela TTT advém da possibilidade de manusear pequenas lesões com um recurso mais simples que permite a conservação do globo, e em certas ocasiões, da acuidade. As primeiras séries divulgaram resultados satisfatórios e replicáveis deste método, porém em curto prazo^(1-4). As cautelas e divergências atuais em relação aos resultados e complicações encontram subsídios em diferentes publicações. Os insucessos (locais ou as metástases à distância) relacionam-se ao tempo de "follow-up"^(6-11).

O controle da tumoração e consequente bom resultado alcança 60-100%, com número de sessões entre 1-4. A longo prazo, porém, começam a divergir as conclusões sobre a eficácia e aumentam o receio e as evidências de que a opção possa não ser capaz de provocar destruição das células tumorais mais profundas. Nossos 2 casos que evoluíram para a enucleação tinham células tumorais presentes nas lamelas esclerais, sem extensão extraocular, características histopatológicas semelhantes ao descrito por Zaldivar e colaboradores⁽⁵⁾.

Necessidade de suplementação baseia-se na detecção, principalmente, de crescimento (espessura ou margens) e líquido sub-retiniano. A resposta em casos cujo retratamento foi utilizado igualmente tem ampla diferença de resultados, quer pelo manejo adotado, mas principalmente em decorrência das diferenças no prazo de acompanhamento.

Nossa serie é pequena, peca pela falta de uniformidade e são casos analisados retrospectivamente. Destaca, contudo, a elevada frequência de recrescimentos e metástases.

Ainda restam dúvidas sobre a definição da história natural e a influência do tratamento no prognóstico do MC⁽¹²⁾ Hipóteses para pior prognóstico incluem, por exemplo: tamanho^(13-15), idade avançada⁽¹⁶⁾, espessura⁽¹⁷⁾, envolvimento do corpo ciliar⁽¹⁸⁾. Acredita-se que o MC pequeno leve 7 anos para crescer e adicionais 4 anos para criar metástases^(12,18,19). A mortalidade do melanoma uveal é de 31% em 5 anos, 45% em 15 anos, 49% em 25 anos e 52% em 35 anos⁽¹²⁾.

CONCLUSÃO

A TTT em casos restritos a 4 mm de espessura e 12 mm de base mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos MC.

REFERÊNCIAS

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Recebido para publicação em 24/4/2012

Aceito para publicação em 24/10/2012

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (RS) e Curso de Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer, Porto Alegre (RS), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  24 Abr 2012
• Aceito
  24 Out 2012