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Revista Brasileira de Oftalmologia

versão impressa ISSN 0034-7280

Rev. bras.oftalmol. vol.73 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0034-7280.20140048 

Artigos originais

Prognóstico visual de 'crosslinking' para ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória

Lopes Bernardo1 

Isaac Ramos1 

Tobias Koller2 

Theo Seiler2 

Renato Ambrósio Jr.1 

1Corneal Tomographyand Biomechanics Study Group – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Institutfür Refraktive und Ophthalmo – Chirurgie, Germany.

RESUMO

Objetivo:

Verificar índices tomográficos do pré-operatório de pacientes com ceratocone submetidos à crosslinking corneano (CXL) como fatores preditivos para a melhora na acuidade visual corrigidas (AVc) após um ano.

Métodos:

Estudo retrospectivo que incluiu 63 olhos de 53 pacientes com ceratocone progressivo submetidos à CXL segundo o protocolo de Dresden: deseptelização corneana, riboflavina 0,1% por 30 minutos e luz ultra-violeta A (UVA) a uma irradiância de 3mW/cm2 por 30 minutos. Foram avaliados exames de tomografia corneana com sistema de Scheimpflug rotacional (Pentacam, Oculus) antes do CXL e a acuidade visual corrigida antes e após a cirurgia. A análise estatística foi feita com o teste de Kolmorov-Smirnov, teste t de student e curvas de característica operador-receptor (ROC).

Resultados:

Houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os pacientes que obtiveram melhora de AVc em um ano e os que não experimentaram melhora na AVc nesse período nos índices tomográficos pré-operatórios relacionados com espessura e volume corneano. Entre os pacientes que obtiveram melhora na AVc todos possuíam volume corneano em 6,0mm maior que 14,55mm3 e 97,2% deles possuíam volume corneano em 6,5mm maior que 17,76mm3. Assim como, 94,29% desses pacientes apresentavam paquimetria média em 4,0mm maior que 487 μm e 82,86% paquimetria no ponto mais fino maior de 421 μm.

Conclusão:

Pacientes com ceratocone menos avançado (volume e espessura da córnea maiores) no período pré-operatório obtiveram mais chances de ter melhora da AVc um ano após CXL. Estudos prospectivos envolvendo outras variáveis relacionadas com a aberrometria total e o estudo biomecânico da córnea são relevantes para se aumentar a capacidade prognóstica do resultado após CXL.

Palavras-Chave: Ceratocone; Tomografia da córnea; Prognóstico; Acuidade visual

INTRODUÇÃO

O ceratocone é uma ectasia corneana, geralmente bilateral, de caráter progressivo cujo tratamento tem sofrido modificações nos últimos anos. Até a última década, dispúnhamos de tratamentos classicamente focados na melhora do desempenho visual desses pacientes: como o uso de lentes de contato rígidas, implantes de segmento de anel no estroma corneano e o transplante de córnea(1,2). Ao final da década de 90 e início do século XXI(3), na universidade de Dresden - Alemanha, começaram os estudos em córneas humanas de uma nova forma de tratamento conservador para o ceratocone por meio da promoção de ligações covalentes no colágeno da córnea (crosslinking ou CXL). O objetivo desse tratamento é primariamente impedir a progressão da ectasia aumentando a sua rigidez biomecânica(4,5).

O CXL, segundo o protocolo original(3), foi induzido através de radiação ultravioleta A e riboflavina (vitamina B2), um fotossensibilizador hidrossolúvel que penetra o estroma corneano na ausência de epitélio(6). Diversos estudos têm demonstrado segurança, estabilidade e melhora nos índices corneanos de topografia e tomografia e na AVc(7,11). Seu uso tem sido inclusive encorajado como terapia aditiva às lentes de contato rígidas e ao implante cornenano de segmento de anel intraestromal(12). Entretanto, apesar de pouco frequentes, tem sido descritas complicações relacionadas ao procedimento, como a presença de cicatrizes e opacidades corneanas, defeito epitelial persistente e raro caso de ceratite bacteriana(13,14).

Não sendo, portanto, o CXL um tratamento inócuo, fatores prognósticos capazes de prever essa estabilidade ou melhora dos pacientes com ceratocone a ele submetidos são de fundamental importância para aprimorar seus critérios de indicação. Neste estudo buscamos identificar índices pré-operatórios de tomografia corneana que pudessem ser capazes de prever uma melhora na acuidade visual corrigida (AVC) desses pacientes em um ano.

MÉTODOS

Foram analisados retrospectivamente os dados de pacientes com ceratocone progressivo submetidos a CXL. Os critérios de inclusão foram ectasia progressiva, avaliada em pelo menos 6 meses e caracterizada por aumento no Kmáximo em 1,00D (equivalente a 3 DP da repetibilidade do aparelho)(15) e Ceratometria máxima (K máximo)<65,00 D. Os critérios de exclusão foram opacidades corneanas pré-operatórias devido a pouca confiabilidade da imagem de Scheimpfulg nesses casos, paquimetria corneana menor que 400 µm mesmo após instilação de riboflavina hipotônica, demais patologias oculares além da ectasia, especialmente doenças endoteliais, história de erosão recorrente, gravidez e doença do tecido conjuntivo.

O CXL foi realizado através de anestesia tópica com uso alternado de colírio de oxibuprocaína e tetracaína a cada 3 minutos por 15 minutos. Uma abrasão corneana com 9,0mm de diâmetro. Riboflavina 0,1%, preparada imediatamente antes do tratamento por diluição de solução riboflavina aquosa a 0,5% em solução de dextran T-500 a 20%, instilada a cada 3 por 30 minutos. Após esse tempo, paquimetria corneana central ultrassônica. Em olhos em que o resultado sem o epitélio foi menor que 400µm, adicionou-se riboflavina 0,1% hipotônica, sem dextran, até que essa espessura atingisse 400µm, fato cuidadosamente verificado em todos os casos previamente à realização do procedimento. À lâmpada de fenda com filtro azul de cobalto foi vista a presença de riboflavina na câmara anterior. Então, o olho foi irradiado por 30 minutos com luz UVA com irradiância de 3mW/cm2 (UV-X, Peschke Meditrade). Durante a irradiação foi administrado a cada 3 minutos riboflavina 0,1% e oxibuprocaína conforme a necessidade do paciente. Ao final, ofloxacino 0,3% e lente de contato terapêutica eram aplicados. O antibiótico foi mantido por 2 dias e após a cicatrização epitelial os pacientes usaram fluormetolona tópica 2 vezes ao dia por 1 semana.

A acuidade visual corrigida testada com tabela de optotipos em escala logarítmica foi avaliada no pré-operatório e um ano após o tratamento. Os dados pré e pós-operatórios da tomografia corneana foram obtidos com sistema rotacional de Scheimpflug (Pentacam 70700, Oculus).

As análises estatísticas foram realizadas com software bioestat 5.3, o teste de aderência à normalidade Kolmogorov-Smirnov foi realizado para avaliar a distribuição normal das populações estudadas. A comparação entre os pacientes com melhora na AVc e os demais foi feita através do teste t de Student. Curvas ROC foram calculadas para determinar os melhores valores de corte de parâmetros estatisticamente diferentes. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05.

RESULTADOS

Dos 53 pacientes (63 olhos), 21 eram do sexo feminino e 32 do sexo masculino. A média de idade foi 29,4 anos ± 9,4 (variando de 15 a 56 anos). Dos 63 olhos, em um ano, 35 apresentaram melhora na AVc (55,6%), 12 mantiveram sua AVc pré-operatória (19%) e 16 apresentaram AVc pior (25,4%).

A tabela 1 evidencia as diferenças na AVc, nos índices de ceratometria central, volume e espessura corneanas antes e um ano após o CXL. Observa-se que houve diferença estatisticamente significante resultando em melhora da AVc, aplanamento do meridiano mais plano da córnea (K1), redução do volume corneano entre os diâmetros de 2 e 4,5mm e afinamento na espessura corneana medida no ponto mais fino e em 2mm de diâmetro.

Tabela 1 Índices tomográficos pré e pós-CXL 

  Pré CXL Pós CXL  
  Média ± DP Intervalo Média ± DP Intervalo Valor p
AVc (LogMAR) 0,40 ± 0,31 -0,08 - 1,3 0,31 ± 0,29 -0,15 - 1,3 0,0010
K1 46,11 ± 4,48 37,5 - 61,2 45,52 ± 3,94 37,4 - 56,3 0,0421
K2 50,48 ± 5,22 42,3 - 66 49,9 ± 5,13 42,4 - 66,9 0,1613
Astig 4,37 ± 2.35 0,1 - 10,4 4,37 ± 2,51 0,7 -13,4 0,9898
C.Vol. D 2,0mm 1,46 ± 0,13 1,23 - 1,67 1,43 ± 0,13 1,09 - 1,69 0,0063
C.Vol. D 2,5mm 2,33 ± 0,19 1,94 - 2,67 2,28 ± 0,2 1,79 - 2,69 0,0079
C.Vol. D 3,0mm 3,4 ± 0,27 2,82 - 3,92 3,33 ± 0,27 2,7 - 3,93 0,0108
C.Vol. D 3,5mm 4,79 ± 0,37 3,94 - 5,56 4,7 ± 0,36 3,92 - 5,53 0,0167
C.Vol. D 4,0mm 6,27 ± 0,47 5,13 - 7,3 6,17 ± 0,44 5,18 - 7,23 0,0266
C.Vol. D 4,5mm 8,18 ± 0,6 6,64 - 9,56 8,06 ± 0,54 6,83 - 9,42 0,0491
C.Vol. D 5,0mm 10,2 ± 0,74 8,23 - 11,95 10,08 ± 0,65 8,61 - 11,74 0,0824
C.Vol. D 5,5mm 12,74 ± 0,91 10,22 - 14,94 12,62 ± 0,78 10,86 - 14,65 0,1548
C.Vol. D 6,0mm 15,45 ± 1,09 12,37 - 18,11 15,34 ± 0,92 13,27 - 17,75 0,2548
C.Vol. D 6,5mm 18,7 ± 1,31 15,05 - 21,91 18,61 ± 1,1 16,16 - 21,48 0,4061
C.Vol. D 7,0mm 22,33 ± 1,54 18,14 - 26,14 22,25 ± 1,29 19,3 - 25,66 0,5819
Paqui Min 443,67 ± 43,9 317 - 520 426,9 ± 50,36 290 - 515 0,0006
Paqui 2mm 464,87 ± 40,37 365 - 539 452,54 ± 41,69 349 - 539 0,0030
Paqui 4mm 516,76 ± 36,53 445 - 604 512,92 ± 31,1 454 - 592 0,2264
Paqui 6mm 580,17 ± 34,45 503 - 661 581,94 ± 31,43 518 - 656 0,5264
Paqui 8mm 653,24 ± 35,11 565 - 739 657,7 ± 38,45 533 - 732 0,1330

AVc: Acuidade visual com melhor correção expressa em LogMAR; K1: Curvatura corneana central no meridiano mais plano; K2: Curvatura corneana central no meridiano mais curvo; Astig: astigmatismo corneano central;

C.Vol. >Volume corneano; Paqui: Paquimetriacorneana

No exame pré-operatório, os pacientes com melhora da AVc em um ano possuíam volume corneano nos diâmetros de 2,0 - 7,0 mm estatisticamente maior (p<0,05) demonstrado em 11 índices tomográficos (tabela 2) (figura 1). Entre os índices que obtiveram melhor performance (maior área sob a curva ROC), os volumes corneanos de 6,0 e 6,5 mm apresentaram sensibilidade de 100 e 97,14% nos pontos de corte de 14,55 e 17,76mm3, respectivamente. Além da boa sensibilidade apenas 12% dos pacientes com essas características apresentaram piora da AVc. O volume corneano de 7,0mm apresentou especificidade de 60,7% no ponto de corte de 21,43mm3 (tabela 3) (figura 1).

Tabela 2 Índices tomográficos pré-operatórios 

  Melhora da AVc Demais pacientes  
  Média Variação Média Variação Valor p
C.Vol.7,0mm: 22,87 ± 1,20 21,05 - 26,14 21,64± 1,65 18,14 - 24,71 0,0021
C.Vol.6,5mm: 19,16 ± 1,01 17,71 - 21,91 18,13 ± 1,41 15,05 - 20,77 0,0024
C.Vol.6,0mm: 15,82 ± 0,85 14,62 - 18,11 14,98 ± 1,18 12,37 - 17,21 0,0029
C.Vol.5,5mm: 13,05 ± 0,72 11,98 - 14,94 12,36 ± 0,98 10,22 - 14,21 0,0034
C.Vol.5,0mm: 10,45 ± 0,6 9,51 - 11,95 9,9 ± 0,79 8,23 - 11,39 0,0044
C.Vol.4,5mm: 8,37 ± 0,5 7,55 - 9,56 7,94 ± 0,64 6,64 - 9,12 0,0058
C.Vol.4,0mm: 6,41 ± 0,4 5,72 - 7,30 6,09 ± 0,49 5,13 - 6,98 0,0090
C.Vol.3,5mm: 4,89 ± 0,32 4,3 - 5,56 4,66 ± 0,38 3,94 - 5,32 0,0131
C.Vol.3,0mm: 3,47 ± 0,24 2,99 - 3,92 3,31 ± 0,28 2,82 - 3,79 0,0220
C.Vol.2,5mm: 2,38 ± 0,18 2,01 - 2,67 2,27 ± 0,20 1,94 - 2,61 0,0318
C.Vol.2,0mm: 1,49 ± 0,12 1,24 - 1,67 1,43 ± 0,13 1,23 - 1,65 0,0499
Paqui Mín.: 453,23 ± 44,25 317 - 520 431,43 ± 40,32 359 - 502 0,0491
Paqui 2mm: 475,49 ± 38,45 365 - 539 451,61 ± 38,75 392 - 516 0,0197
Paqui 4mm: 528,23 ± 31,40 459 - 604 -2,43 ± 37,41 445 - 574 0,0059
Paqui 6mm: 590,69 ± 29,90 535 - 661 567,04 ± 35,25 503 - 638 0,0075
Paqui 8mm: 663,97 ± 31,25 609 - 739 639,82 ± 35,04 565 - 716 0,0070

C.Vol. = Volume corneano; Paqui = Paquimetria

Tabela 3 Análise de curva ROC 

  AUROC IC 95% Ponto de corte Sensibilidade (%) Especificidade (%)
C.Vol.7,0mm: 0,718 0,591 60,824 >21,43 85,71 60,71
C.Vol.6,5mm: 0,721 0,594 60,827 >17,76 97,14 50,00
C.Vol.6,0mm: 0,715 0,588 60,822 >14,55 100,00 46,43
C.Vol.5,5mm: 0,715 0,587 60,821 >12,12 94,2 50,00
C.Vol.5,0mm: 0,710 0,582 60,817 > 9,75 88,57 57,14
C.Vol.4,5mm: 0,696 0,567 60,806 > 7,69 94,29 46,43
C.Vol.4,0mm: 0,691 0,562 60,801 > 5,87 91,43 46,43
C.Vol.3,5mm: 0,680 0,551 60,792 > 4,63 77,14 57,14
C.Vol.3,0mm: 0,675 0,545 60,788 > 3,3 77,14 57,14
C.Vol.2,5mm: 0,670 0,540 60,784 > 2,22 80,00 50,00
C.Vol.2,0mm: 0,656 0,525 60,771 > 1,4 77,14 50,00
Paqui Mín.: 0,659 0,528 60,773 > 421 82,86 46,43
Paqui 2mm: 0,687 0,558 60,798 > 452 77,14 57,14
Paqui 4mm: 0,700 0,571 60,809 > 487 94,29 50,00
Paqui 6mm: 0,690 0,561 60,800 > 561 88,57 53,57
Paqui 8mm: 0,688 0,559 60,799 > 636 80,00 57,14

C.Vol.:Volume corneano; Paqui: Paquimetria; AUROC: área sob a curva ROC; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%

Figura 1 'Box-plot' exibindo a comparação do volume corneano entre os pacientes que apresentaram melhora da visão e os demaisC. Vol.:Volume corneano 

Os valores de espessura corneana também foram maiores no pré-operatório dos pacientes com melhora da AVc em um ano (p<0,05) em 5 índices tomográficos, a paquimetria no ponto mais fino e a paquimetria nos diâmetros de 2, 4, 6 e 8mm (tabela 2, figura 2). Entre eles a paquimetria em 4,0mm e no ponto mais fino apresentaram sensibilidade de 94,29 e 82,86% nos pontos de corte de 487 e 421µm, respectivamente (tabela 3). Para esses valores nos índices de paquimetria em 4,0mm e no ponto mais fino, 12,8 e 13,6% dos pacientes, respectivamente, obtiveram piora da AVc.

Figura 2 'Box-Plot' exibindo a comparação da espessura corneana entre os pacientes que apresentaram melhora da visão e os demaisPaqui Min: Paquimetria no ponto mais fino; Paqui: paquimetria 

DISCUSSÃO

Apesar de o CXL ter sido inicialmente proposto como um método para enrijecer a biomecânica da córnea e desacelerar a progressão da ectasia, desde o início de sua utilização notou-se não apenas estabilização, mas melhoria nas córneas de muitos destes pacientes. Dentre os diversos aspectos de melhora, a AVc de alto contraste é um marcador objetivo da função visual amplamente utilizado na prática oftalmológica.

Em nossa amostra observamos aplanamento em K1 e redução no volume e espessura corneanos. Esses dados estão de acordo com os descritos na literatura e podem indicar que há compressão nas fibras de colágeno corneanas e um aumento na resistência da córnea.

Em relação à AVc, observamos melhora em 55,6% dos pacientes submetidos ao CXL, ligeiramente menor que os 65% encontrados por Wollensakat al. (3). Os pacientes que apresentaram maior chance de ganho de AVc em um ano foram os portadores de volume e espessura da córnea maiores.

Nossos resultados sugerem com boa sensibilidade que quanto menos avançada a ectasia maior a chance de se obter melhora da AVc e pequena a chance que ela piore após um ano do CXL. Essa sensibilidade elevada nos permite também inferir que, no outro lado da moeda, os pacientes com ectasia mais avançada têm pouca chance de obter melhora na AVc em um ano. Com esses dados podemos ter mais clareza ao indicar o procedimento avaliando os pacientes com poucas chances reais de melhora da AVc.

Estudos prospectivos envolvendo outras variáveis relacionadas com a aberrometria total e o estudo biomecânico da córnea é relevante para se aumentar a acurácia e capacidade prognóstica do resultado após CXL. Novos estudos envolvendo demais meios de aferir a função visual como a sensibilidade ao contraste(16) e a avaliação da neuroplasticidade cerebral podem ajudar a esclarecer a melhoria em qualidade de visão desses pacientes e seu impacto em suas atividades diárias(17,18).

Local de realização do estudo: Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

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Recebido: 06 de Junho de 2013; Aceito: 09 de Abril de 2014

Autor correspondente: Rua Conde de Bonfim, 211/712 – Tijuca, CEP 20520-050, Rio de Janeiro (RJ),Brasil

Conflitos de interesse: Renato Ambrósio Jr. é consultor da Oculus Optikgeräte GmbH (Wetzlar, Germany)

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