Aspectos sociais do transplante de córnea no Brasil: contraste entre avanços na técnica cirúrgica e limitação de acesso à população

A busca constante por conhecimento impulsiona os avanços tecnológicos e aumenta exponencialmente as opções para diagnóstico e tratamento na Oftalmologia. Não raro, uma cirurgia considerada padrão-ouro em um passado recente, hoje é proscrita.

O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas menos invasivas e mais eficazes gera um crescimento na demanda por transplantes. Atualmente, as ceratoplastias são mais seguras, efetivas e bem-sucedidas se comparadas às técnicas e aos procedimentos realizados em uma história recente, tratando enfermidades outrora consideradas inoperáveis ^(1,2). Por isso, o número de pacientes que superam obstáculos, como o medo e a insegurança, e submetem-se ao procedimento é cada vez maior ^(3,4).

Sabe-se que em muitos casos, pode-se substituir o transplante penetrante tradicional por uma ceratoplastia lamelar anterior ou posterior, nas quais apenas as camadas doentes da córnea são removidas e substituídas, enquanto as saudáveis permanecem intactas.

Ceratoplastia lamelar anterior é indicada para opacidade de córnea no estroma anterior ou médio, podendo ser superficial (interface estroma-estroma ou SALK -superficial anterior lamelar keratoplasty) ou profunda (interface estroma-Descemet ou DALK -deep anterior lamelar keratoplasty), indicados em doenças como ceratocone, degeneração marginal pelúcida, distrofias estromais e ectasia pós-cirurgia refrativa com camadas posteriores sadias ^(5-7). Apesar de exigir uma curva de aprendizado mais longa, esta técnica oferece vantagens importantes, visto que não penetra na câmara anterior e conserva o endotélio receptor, reduzindo significativamente o risco de rejeição endotelial ^(5-7).

Ceratoplastia lamelar posterior permite a troca do endotélio doente, sem a necessidade de grandes incisões ou suturas na superfície corneana, podendo ser realizada por técnica PLK (posterior lamelar keratoplasty), DLEK (deep lamelar endotelial keratoplasty), DSEK (descemet stripping endotelial keratoplasty), DSAEK (descemet stripping automated endotelial keratoplasty), DMEK (descemet membrane endotelial keratoplasty) e DMAEK (descemet membrane automated endotelial keratoplasty), indicadas em distrofia endotelial de Fuchs, ceratopatia bolhosa pseudofácica e pós-falência endotelial de transplante penetrante com camadas anteriores sadias ^(5-7). As principais vantagens deste procedimento são mínima alteração da topografia corneana em relação ao pré-operatório, refração estável, endotélio saudável e globo ocular menos susceptível a trauma ^(5-7).

Contudo, o aprimoramento destas técnicas cirúrgicas também dependem da modernização de instrumentais e insumos no mercado, com o objetivo de gerar menor trauma e reduzir a incidência de complicações per e pós-operatórias. A utilização do microcerátomo ou do excimer laser, tanto no botão receptor quanto no doador, permite a aquisição de cortes de diferentes espessuras e diâmetros ⁽⁷⁾. Porém, recentemente, o femtosecond laser, que possui comprimento de onda maior que o excimer laser, vem sendo amplamente utilizado para ressecção do tecido corneano, bem como para confecção da lamela com modelagem determinada pelo cirurgião ⁽⁷⁾. As substâncias viscoelásticas que foram desenvolvidas com a função de manter espaços (coesivos) ou de proteger tecidos intraoculares (dispersivos) durante o ato cirúrgico, hoje conseguem desempenhar estas duas funções em apenas um dispositivo ⁽⁸⁾. Há ainda a melhoria importante nas técnicas de processamento e conservação dos tecidos, a exemplo das câmaras anteriores artificiais que permitem que o botão corenoescleral seja preparado da mesma forma como se o globo ocular estivesse inteiro ⁽⁷⁾. Estes avanços em instrumentais cirúrgicos e meios de conservação do botão corneano proporcionam uma maior qualidade do tecido transplantado e, consequentemente resultados pós-cirúrgicos mais benéficos ao paciente e sua família.

Entretanto, vale salientar que muitos pacientes que apresentam indicação de transplante de córnea não ingressam em lista de espera e desistem da tentativa de reabilitação visual. Isto ocorre porque a população, principalmente a de baixa renda, mesmo instruída por médicos assistentes a buscar o transplante, não é corretamente orientada, não compreende a orientação ou não apresenta condições socioeconômicas necessárias para viabilizar o tratamento ⁽⁹⁾.

Tal fato nos sugere que o acesso prévio ao exame oftalmológico e a indicação de transplante de córnea nem sempre é suficiente para muitos pacientes obterem tratamento definitivo. Por isso, faz-se necessária a efetiva comunicação entre os níveis de saúde secundário e terciário, a fim de garantir o efetivo cadastro em filas de espera e o acesso ao transplante de córnea ⁽⁹⁾.

Um bom exemplo de um programa pioneiro, efetivo e bem organizado, que possui apoio da Secretaria de Saúde e do Governo Estadual, é o estado de São Paulo, onde a fila de espera está zerada e o número de córneas excedentes é enviado para os demais estados da federação, auxiliando também na redução das filas de espera destes ⁽¹⁰⁾.

Logo, atualmente existem técnicas cirúrgicas menos invasivas que ampliam os benefícios e as melhorias na qualidade de vida dos pacientes tratados. Porém, apesar dos avanços tecnológicos em métodos e insumos para o transplante de córnea terem contribuído para a maior segurança e eficácia do procedimento, barreiras e limitações logísticas para o acesso ao tratamento cirúrgico ainda impedem que estes progressos estejam disponíveis de forma homogênea para todos os necessitados. Assim, faz-se necessário garantir o acesso a um sistema de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento de toda a população.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Coelho JC, Trubian PS, Freitas AC, Parolin MB, Schulz GJ, Martins EL. Comparação entre o custo do transplante hepático cadavérico e o intervivos. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(3):158-63.
• ²
  Solar SP, Ovalle AR, Simian ME, Escobar JH, Beca JP. Tres factores que influyen en la actitud de las personas ante la donación de órganos. Rev Chil Cirug. 2008;60(3):262-7.
• ³
  Temporini ER, Kara-Junior N, Kara José N, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública. 2002;36(3):343-9.
• ⁴
  Marback R, Temporinia ER, Kara-Junior N. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8.
• ⁵
  Brito S, Cardoso A, Costa E, Rosa A, Quadrado MJ, Murta J. DSAEK: a espessura será realmente importante? Rev Soc Port Oftalmol. 2012;36(3):247-56.
• ⁶
  Macedo JP, Forseto AS, Allemann N, Sousa LB. Avaliação da ceratoplastia lamelar anterior profunda em pacientes com ceratocone. Arq Bras Oftalmol. 2009:72(4):486-492.
• ⁷
  Moreira H, Sousa LB, Sato EH, Faria MA. Banco de olhos, transplante de córnea. 3a ed. São Paulo:CBO; 2013. [ Série Oftalmologia Brasileira].
• ⁸
  Espíndola RF, Castro EF, Santhiago MR, Kara-Junior N. A clinical comparison between DisCoVisc and 2% hydroxypropylmethylcellulose in phacoemulsification: a fellow eye study. Clinics. 2012;67(9):1059-62.
• ⁹
  Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RF, AbilRuss HH. Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córnea. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4.
• ¹⁰
  Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Registro Brasileiro de Transplantes. Dimensionamento dos transplantes no Brasil e em cada estado [Internet]. 2012. [citado 2014 Set 26]. Disponível em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2012/RBTdimensionamento2012.pdf.
  » http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2012/RBTdimensionamento2012.pdf

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014