Glaucoma secundário a fístula carótido-cavernosa

RESUMO

As fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara, porém grave, de glaucoma secundário por aumento da pressão venosa episcleral. Apresenta-se um caso de uma mulher de 72 anos, negra, atendida no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) com dor, sensação de pulsação, proptose, engurgitamento episcleral e quemose em olho direito, com aumento da pressão intraocular (PIO) apesar do uso de mediação anti-glaucomatosa. Na arteriografia foi evidenciada fístula dural para o seio cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais. Realizou-se tratamento com agente líquido de embolização e, após o tratamento cirúrgico, apresentou melhora completa da proptose e congestão dos vasos episclerais, porém manteve PIO aumentada e desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado pela presença de goniossinéquias em 270º, com controle satisfatório com medicação.

Descritores:
Glaucoma/etiologia; Fístula carótidocavernosa/complicações; Pressão venosa; Embolização; Arteriografia; Relatos de casos

ABSTRACT

Carotid-cavernous fistulas are a major cause of secondary glaucoma due to increased episcleral venous pressure. We present the case of a 72-year-old female patient, treated at the Hospital de Clínicas at the Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), with pain, proptosis, episcleral engorgement, chemosis and pulsation in the right eye, with increased intraocular pressure (IOP) on anti-glaucomatous medication.Arteriography showed dural fistula to the right cavernous sinus, with reflux to orbital veins.Treatment with liquid embolization agent was performed, following full recovery of proptosis and congestion of the episcleral vessels. However, the patient maintained increased IOP because of narrow-angle glaucoma development due to the presence of goniosynechiae in 270º, which was controlled satisfactorily with medication.

Keywords:
Glaucoma/etiology; Carotid-cavernous fistula/complications; Venous pressure; Embolization; Arteriography; Case reports

INTRODUÇÃO

As fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara, porém grave, de glaucoma secundário por aumento da pressão venosa episcleral. Podem ser traumáticas ou espontâneas^(1-5). Estas últimas são mais frequentes em mulheres de meia-idade ou mais velhas, sem história de trauma. Nestes casos, uma pequena fístula é alimentada por um ramo meníngeo da artéria carótida interna intracavernosa ou da artéria carótida externa, que drena diretamente no seio cavernoso ou na veia dural adjacente^(5,6). A mistura do sangue arterial e venoso leva a uma redução na pressão arterial e aumento na pressão venosa orbital, que aumenta a pressão venosa episcleral⁽⁵⁾. Os pacientes podem apresentar veias episclerais e conjuntivais ingurgitadas, proptose mínima e presença de pulsação ou sopro⁽⁸⁾. A maioria dos pacientes apresenta pressão intraocular (PIO) elevada^(5,7,9).

RELATO DE CASO

T.G.S., 72 anos, negra, sexo feminino, deu entrada no Pronto-Socorrro do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) com quadro de hiperemia conjuntival, quemose, dor e sensação de pulsação em olho direito há 3 meses. Estava em uso de Glalfital^® (cloridrato de dorzolamida 20m/mL e maleato de timolol 5mg/mL,Teuto Brasileiro S.A., Brasil) e Glaub^® (tartarato de brimonidina 2mg/mL, União Química Farmacêutica Nacional S.A., Brasil) duas vezes ao dia no mesmo olho.

Exame oftalmológico: Acuidade visual sem correção: 20/100 no olho direito (OD) e 20/40 no olho esquerdo (OE), proptose e engurgitamento episcleral no OD (Figuras 1 e 2) assim como catarata cortico-nuclear incipiente em ambos olhos (AO). Pressão intraocular (PIO) de 21 mmHg no OD e 10mmHg no OE aferidas por tonometria de aplanação de Goldmann (AT900, Haag Streit AG, Suiça). Ao exame fundoscópico notavam-se tortuosidade e ingurgitamento dos vasos além de pontos de hemorragia em arcada temporal superior. Apresentava relação escavação/disco (E/D) de 0,7 AO. Exame oftalmológico prévio realizado em 2004 demonstrava PIO de 14 mmHg no OD e 13 mmHg no OE, com relação E/D de 0,6 AO.

Figura 1
Engurgitamento episcleral em OD.

Figura 2
Proptose e engurgitamento episcleral em OD

À ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio evidenciou-se: proptose grau III em OD, hipertrofia de ventres musculares e hipersinal em T2 da musculatura extrínseca, dilatação das veias oftálmicas superior e inferior à direita. A fístula não foi visualizada à angioressonância. Na arteriografia foi evidenciada fístula dural para o seio cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais (Figura 3). O caso então foi encaminhado para o setor de Neurocirurgia que realizou o tratamento com agente líquido de embolização. Após a confirmação de fístula dural para o seio cavernoso direito com refluxo para as veias orbitárias superior e inferior, foi feita a microcateterização junto da artéria do forame redondo. Em seguida, foi injetado Onyx^® (copolímero EVOH, Micro Therapeutics Inc, EUA) pelo microcatéter que preencheu todos os pontos fistulares, inclusive os provenientes dos troncos ínfero-lateral e meningo-hipofisário da artéria carótida interna esquerda. O compartimento de drenagem da fístula no seio cavernoso direito e as veias orbitárias superior e inferior também foram devidamente preeenchidos. O controle final bilateral evidenciou oclusão da fístula dural, com preservação do fluxo arterial circunjacente.

Figura 3
Arteriografia. Observa-se fístula dural para o seio cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais (seta).

Após o tratamento cirúrgico, a paciente apresentou melhora completa da proptose e congestão dos vasos episclerais, porém manteve a pressão intraocular, sem medicação antiglaucomatosa, de 21 mmHg em OD e 14 mmHg em OE. Foi reiniciado tratamento com maleato de timolol 0,5% e dorzolamida 2% tópicos. Paciente perdeu seguimento ambulatorial e retornou após um ano em uso apenas de maleato de timolol 0,5%, apresentando PIO de 23 mmHg OD e 13 mmHg OE, E/D 0,8 com afilamento inferior e 0,7 nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. À gonioscopia observaram-se goniossinéquias 270 graus, preservando o ângulo aberto apenas na região inferior. A paciente apresentou ainda escotoma arqueado superior em OD ao campo visual, porém teste mostrou-se pouco confiável devido à dificuldade de compreensão da paciente, sendo repetido e apresentando resultados semelhantes (Figura 4). Foi acrescentada dorzolamida 2% ao esquema terapêutico, obtendo controle satisfatório da PIO.

Figura 4
Campo visual. 24-2. Estatégia SITA. Humphrey HFA-II (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)

DISCUSSÃO

As fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara de glaucoma secundário e se referem a uma pequena comunicação vascular alimentada por um ramo meníngeo da artéria carótida interna intracavernosa ou da artéria carótida externa, que drena diretamente no seio cavernoso ou na veia dural adjacente^(5,6).

Ocorrem geralmente em mulheres de meia-idade ou na pós-menopausa, mas podem acontecer em qualquer sexo ou em qualquer idade⁽⁷⁾.

As fístulas espontâneas são responsáveis por aproximadamente 25% dos casos, mas a causa traumática é a mais prevalente^(1-7). A patogênese das fístulas espontâneas é controversa. Acredita-se que as fístulas durais formem-se após a ruptura da frágil parede de uma o mais artérias durais que normalmente saem através do seio cavernoso ou que se desenvolvam por uma tentativa de fornecer uma circulação venosa colateral em resposta a trombose espontânea das veias presentes no seio cavernoso⁽⁷⁾.

A maioria dos pacientes apresenta PIO elevada^(5,7,9). O mecanismo envolvido na elevação da PIO está bem compreendido: deve-se à reversão da drenagem do sangue arterial que promove mistura entre sangue arterial e venoso e leva a uma redução na pressão arterial e aumento na pressão venosa orbital resultando num aumento da pressão venosa episcleral, influenciando diretamente no aumento da resistência ao escoamento do humor aquoso na área da malha trabecular^(5-9).

Os pacientes podem apresentar ainda veias episclerais e conjuntivais ingurgitadas, proptose mínima e presença de pulsação ocular ou sopro⁽⁸⁾. A presença e intensidade desses sintomas não se devem apenas ao tamanho da fístula, mas está mais diretamente relacionada com a circulação colateral venosa previamente estabelecida, que pode reduzir a carga final nas veias oftálmicas⁽²⁾.

O glaucoma de ângulo fechado foi associado a fístulas arteriovenosas⁽⁹⁾. Acredita-se que a pressão elevada nas veias vorticosas leva a congestão e edema do corpo ciliar e coróide, produzindo, assim, o deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano e, em última instância, a uma câmara anterior mais rasa⁽⁹⁾.

Na literatura, o sucesso do fechamento dessas fístulas através de embolização variou de 58% a 100%⁽¹⁰⁾. Neste caso, a embolização mostrou-se eficaz no fechamento anatômico da fístula e na reversão da sintomatologia associada, exceto na resolução do aumento da PIO, o que pode ser explicado, em parte, pelo desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado pela presença de goniossinéquias em 270º ⁽¹¹⁾.

• Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  21 Jan 2015
• Aceito
  24 Maio 2015