Resumo
Relata-se um caso de uma paciente com doença de Guacher tipo III, com mutação no Exon9, 1246G>A e 1251G>C, buscando investigar a suspeita de glaucoma, descrever os achados oftalmológicos, como acumulo de glicolipideo em região pré- retiniana e investigar a possível correlação com a diminuição da camada de fibras nervosas.
Descritores:
Doença de Gaucher; Glaucoma; Manifestações oculares; Relatos de casos
Abstract
We report a case of a patient with Guacher's disease type III, with mutation in Exon9, 1246G> A and 1251G> C, seeking to investigate the suspected glaucoma, to describe the ophthalmological findings, as glycolipid accumulation in the pre-retinal region and to investigate The possible correlation with the decrease of the layer of nerve fibers.
Keywords:
Gaucher disease; Glaucoma; Eye manifestations; Case reports
Introdução
A doença de Gaucher (DG) é uma enfermidade genética, transmitida de forma autossômica recessiva, causada por mutações localizadas no braço 1q21, responsável por codificar a enzima β-glicosidase ácida, também denominada glucocerebrosidase (GC).(11 Beutler E, Grabowski G (2001) Gaucher disease. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D (eds) The metabolic and molecular bases of inheredited disease. McGraw-Hill, New York, pp 3635-3668)
A GC é uma enzima lisossômica que nos macrófagos ajuda a metabolizar o glicocerebrosídeo denominado glicosilceramida, um glicolipídeo que se origina da decomposição da membrana de hemácias e leucócitos.(11 Beutler E, Grabowski G (2001) Gaucher disease. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D (eds) The metabolic and molecular bases of inheredited disease. McGraw-Hill, New York, pp 3635-3668)
A deficiência da GC causa acúmulo do glicocerebrosídeo nos macrófagos, também chamados de Células de Gaucher, e as principais implicações estão no baço, fígado, medula óssea, ossos e pulmões. Os sintomas mais comuns são hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e dores ósseas.(22 Beutler E, Saven A. Misuse of marrow examination in the diagnosis of Gaucher disease. Blood. 1990;76(3):646-8.)
O diagnóstico pode ser feito pela detecção de células de Gaucher em tecidos, ou pela medida das atividades da GC em leucócitos ou em cultura de fibroblastos, ou pela análise molecular.(11 Beutler E, Grabowski G (2001) Gaucher disease. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D (eds) The metabolic and molecular bases of inheredited disease. McGraw-Hill, New York, pp 3635-3668,22 Beutler E, Saven A. Misuse of marrow examination in the diagnosis of Gaucher disease. Blood. 1990;76(3):646-8.,33 Charrow J, Esplin JA, Gribble TJ, Kaplan P, Kolodny EH, Pastores GM, Scott CR, Wappner RS, Weinreb NJ, Wisch JS. Gaucher disease: recommendations on diagnosis, evaluation, and monitoring. Arch Intern Med. 1998 ;158(16):1754-60. Review.)
As manifestações oculares incluem apraxia oculomotor e anormalidades supranuclear, principalemente tipo II e III. As manifestações intraoculares incluem opacificação corneana e pingueculas, mácula em cereja e lesões retinianas típicas do acumulo pré-retiniano de glicolipideo.(44 Cogan DG, Chu FC, Gittinger J, Tychsen L. Fundal abnormalities of Gaucher's disease. Arch Ophthalmol. 1980;98(12):2202-3.,55 Abrahamov A, Elstein D, Gross-Tsur V, Farber B, Glaser Y, Hadas-Halpern I, et al. Gaucher's disease variant characterised by progressive calcification of heart valves and unique genotype. Lancet. 1995;346(8981):1000-3.) A incidência de opacidades vítreas é aproximadamente 3% em uma serie de 80 casos de Gaucher tipo I.(66 Hsing YE, Foster A. Preretinal and posterior vitreous deposits in Gaucher disease. JAMA Ophthalmol. 2014;132(8):992.)
Tabuleiro do Norte (TN), localizada no leste do Ceará, tem a maior prevalência da DG do Brasil (1:4.000 habitantes).(77 Chaves RG, Coelho JC, Michelin-Tirelli K, Maurício TF, de Freitas Maia Chaves E, de Almeida PC, et al. Successful screening for Gaucher disease in a high-prevalence population in tabuleiro do Norte (northeastern Brazil): a cross-sectional study. JIMD Rep. 2011;1:73-8.) Especula-se que possa decorrer da baixa taxa de migração, do elevado nível de endogamia ao longo de muitas gerações e, ainda, da possível influência da origem judaica de algumas famílias locais que vieram de Portugal, para a Região Nordeste do Brasil, por ocasião das guerras contra os holandeses, na segunda metade do século XVII.(88 Chaves RG. Rastreamento populacional para Doença de Gaucher em Tabuleiro do Norte-CE [tese]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2011.)
Relato de Caso
GKMA, 29 anos, feminino, descendente de Tabuleiro do Norte - Ceará, portadora de doença de Gaucher tipo III, com mutação no Exon9, 1246G>A e 1251G>C e ensaios enzimáticos de beta-glicosidase e quitotriosidase positivos para Gaucher, em uso de Miglustat®, Depakot® e fenobarbital. Nega traumas, cirurgias oftalmológicas ou uso crônico de corticóides.
Referiu convulsões frequentes durante infância. Encaminhada para avaliar suspeita de glaucoma apresentando acuidade visual corrigida em olho direito 20/25 (2,25 -1.50 a 100º) e em olho esquerdo 20/25 (-3,00 -0,50 a 5º). Movimentação ocular sem restrições ou alterações. Na biomicroscopia não foram identificadas alterações corneanas ou conjuntivais significativas. Tonometria de aplanação às 9:30 de 14 mmHg em ambos os olhos. Paquimetria dentro da normalidade, próximo a 530 micras e na gonioscopia com ângulo aberto com pigmentação normal em ambos os olhos.
Na fundoscopia foi verificado aumento significativo de escavações, em olho direito 0,8H x 0,9V (Figura 1) e em olho esquerdo 0,8H x 0,8V (Figura 2), em ambos os olhos foram verificados depósitos pontuais brancos em região perimacular e em média periferia retiniana. Tais depósitos na análise da tomografia de coerência óptica mostraram-se em localização pré retiniana (Figura 3) e a camada de fibras nervosas mostrou-se densamente diminuída em ambos os olhos (Figura 4), caracterizando neuropatia glaucomatosa.
Tomografia de coerencia optica demonstrando diminuição da camada de fibras nervosas em ambos os olhos
Em decorrência de movimentos mioclonicos frequentes a paciente não foi capaz de realizar exame de campimetria.
Discussão
A doença de Gaucher é autossômica recessiva decorrente da deficiência da enzima beta glucosidase por mutação no gene 1q21, promovendo o acumulo de glucosilceramida na células do sistema reticuloendotelial, sendo o tipo III caracterizado por afecção neuropática e epilepsia mioclonica.
Oftalmologicamente é caracterizada por macula em cereja e acumulo de pontos de substancia branca pré-retiniana típica, por provável acumulo de níveis mais elevados de glucosilceramida, apresentada pela paciente estudada.
O glaucoma não é um achado descrito na literatura na doença de Gaucher. Alguns autores sugerem que o afinamento da camada de fibras nervosas da retina seja decorrente da perda da atividade enzimática da glucocerebrosidase associado ao estresse oxidativo e à disfunção mitocondrial.(99 McNeill A, Roberti G, Lascaratos G, Hughes D, Mehta A, Garway-Heath DF, et al. Retinal thinning in Gaucher disease patients and carriers: resultsof a pilot study. Mol Genet Metab. 2013;109(2):221-3.) A doença de Gaucher também foi correlacionado ao maior risco para Parkinson, corroborando com a influencia da doença células nervosas.(1010 Alcalay RN, Dinur T, Quinn T, Sakanaka K, Levy O, Waters C, et al. Comparison of Parkinson risk in Ashkenazi Jewish patients with Gaucher disease and GBA heterozygotes. JAMA Neurol. 2014;71(6):752-757.)
A correlação entre glaucoma e doença de Gaucher foi cogitada por Orwin em sua dissertação através da mutação no gene da miocilina alterando a conformação proteica assim como da β-glucosidase na DG.(1111 Orwig SD. Biophysical and structural characterization of proteins implicated in glaucoma and Gaucher disease [dissertation]. Georgia: Georgia Institute of Technology; 2011.)
No caso em discussão a paciente portadora da doença de Gaucher tipo III apresentou lesões pré retinianas oriundas do depósito e uma marcada diminuição da camada de fibras da retina e aumento das escavações, porém, sem pressão intraocular elevada, podendo levar a um diagnóstico de glaucoma de pressão normal ou uma degeneração nervosa não ligada a pressão intraocular, sem necessidade de tratamento hipotensor.
Referências
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1Beutler E, Grabowski G (2001) Gaucher disease. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D (eds) The metabolic and molecular bases of inheredited disease. McGraw-Hill, New York, pp 3635-3668
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2Beutler E, Saven A. Misuse of marrow examination in the diagnosis of Gaucher disease. Blood. 1990;76(3):646-8.
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3Charrow J, Esplin JA, Gribble TJ, Kaplan P, Kolodny EH, Pastores GM, Scott CR, Wappner RS, Weinreb NJ, Wisch JS. Gaucher disease: recommendations on diagnosis, evaluation, and monitoring. Arch Intern Med. 1998 ;158(16):1754-60. Review.
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4Cogan DG, Chu FC, Gittinger J, Tychsen L. Fundal abnormalities of Gaucher's disease. Arch Ophthalmol. 1980;98(12):2202-3.
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5Abrahamov A, Elstein D, Gross-Tsur V, Farber B, Glaser Y, Hadas-Halpern I, et al. Gaucher's disease variant characterised by progressive calcification of heart valves and unique genotype. Lancet. 1995;346(8981):1000-3.
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6Hsing YE, Foster A. Preretinal and posterior vitreous deposits in Gaucher disease. JAMA Ophthalmol. 2014;132(8):992.
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7Chaves RG, Coelho JC, Michelin-Tirelli K, Maurício TF, de Freitas Maia Chaves E, de Almeida PC, et al. Successful screening for Gaucher disease in a high-prevalence population in tabuleiro do Norte (northeastern Brazil): a cross-sectional study. JIMD Rep. 2011;1:73-8.
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8Chaves RG. Rastreamento populacional para Doença de Gaucher em Tabuleiro do Norte-CE [tese]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2011.
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9McNeill A, Roberti G, Lascaratos G, Hughes D, Mehta A, Garway-Heath DF, et al. Retinal thinning in Gaucher disease patients and carriers: resultsof a pilot study. Mol Genet Metab. 2013;109(2):221-3.
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10Alcalay RN, Dinur T, Quinn T, Sakanaka K, Levy O, Waters C, et al. Comparison of Parkinson risk in Ashkenazi Jewish patients with Gaucher disease and GBA heterozygotes. JAMA Neurol. 2014;71(6):752-757.
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11Orwig SD. Biophysical and structural characterization of proteins implicated in glaucoma and Gaucher disease [dissertation]. Georgia: Georgia Institute of Technology; 2011.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Nov-Dec 2017
Histórico
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Recebido
15 Ago 2017 -
Aceito
24 Set 2017