Uso de drogas antiglaucomatosas em pacientes com glaucoma severo: quantas são necessarias para controle da doenca?

Resumo

Introdução: O glaucoma e a principal causa de cegueira irreversivel no Brasil. Ate o momento nao se dispoe de uma droga ideal para o controle da pressao intraocular (PIO), geralmente necessitando associar dois ou mais medicamentos hipotensores, com frequentes instilacoes diarias e ma aderencia ao tratamento. Objetivos: Descrever quantitativa e qualitativamente as drogas usadas para controle da PIO e a eficacia do tratamento na prevencao da cegueira. Métodos: Estudo transversal retrospectivo, atraves de revisao de 420 prontuarios de portadores de Glaucoma severo acompanhados no ambulatorio do Hospital Emilio Carlos, de Catanduva-SP, de janeiro/2014 a dezembro/2016. As variaveis analisadas foram: idade, acuidade visual e medicamentos antiglaucomatosos utilizados: topicos (colirios) e sistemicos. Resultados: A media de idade dos participantes foi 62,99±16,29 anos. Foram detectados 68 casos de cegueira, sendo que 3 pacientes (0,7%)perderam a visao no tempo investigado, com referencias a periodos sem tratamento/subdose/instilacao indevida/uso de 3 ou 4 colirios. Em 73,3% dos casos conseguiu-se estabilizacao da PIO com o uso de um (38,1%) ou no maximo 02 (35,2%) colirios associados. Houve correlacao significativa entre o no de combinacoes de hipotensores topicos e o no de pacientes em uso de Acetazolamida. O medicamentomais usado foi o Maleato de Timolol (67,1%). Conclusões: Na maioria dos pacientes a PIO foi controlada com 1 ou 2 colirios associados; pequena porcentagem dos casos evoluiu para cegueira; muito provavelmente a evolucao para perda de visao foi decorrente da complexidade e ma aderencia ao tratamento.

Descritores:
Glaucoma; Pressao intraocular/tratamento farmacologico; Cegueira/prevencao& controle

ABSTRACT

Introduction: Glaucoma is the main cause of irreversible blindness in Brazil. To date, there is no ideal drug for the control of intraocular pressure (IOP), usually requiring the combination of two or more hypotensive drugs, with frequent daily instillations and poor adherence to treatment. Objectives: To describe quantitatively and qualitatively the drugs used to control IOP and the efficacy of treatment in the prevention of blindness. Methods: A retrospective cross-sectional study was carried out through a review of 420 medical records of patients with severe Glaucoma who were followed up at the Emílio Carlos Hospital outpatient clinic in Catanduva, SP, from January 2014 to December 2016. The analyzed variables were: age, visual acuity and antiglaucomatous drugs used: topical (eye drops) and systemic. Results:The mean age of participants was 62.99 ± 16.29 years. Sixty-eight cases of blindness were detected, and three patients (0.7%) lost vision at the time investigated, with references to periods without treatment / subdose / improper instillation / use of 3 or 4 eye drops. In 73.3% of the cases, IOP stabilization was achieved with one (38.1%) or at most 02 (35.2%) associated drops. There was a significant correlation between the number of combinations of topical hypotensive agents and the number of patients taking acetazolamide. The drugmostused was Timolol (67.1%). Conclusions: In the majority of patients IOP was controlled with 1 or 2 associated eye drops; small percentage of cases evolved into blindness; most likely the evolution to loss of vision was due to the complexity and poor adherence to the treatment.

Keywords:
Glaucoma; Intraocular pressure/drug therapy; Blindness/prevention & control

INTRODUÇÃO

O glaucoma e a principal causa de cegueira irreversível no Brasil⁽¹⁾ e no mundo.⁽²⁾ E uma neuropatia optica de etiologia multifatorial, assintomatica, cronica, hereditaria, bilateral e assimetrica, que conta no seu diagnostico com três elementos fundamentais: escavacao do disco optico caracteristica, aumento da pressao intraocular (PIO) e perda progressiva do campo visual. O diagnostico precoce almeja o controle adequado da PIO para a manutencao da integridade do nervo optico. Em muitos pacientes, e necessaria a associacao de dois ou mais medicamentos hipotensores para que este controle seja eficaz.⁽³⁾

No entanto, ainda nao se dispoe de uma droga ideal para o controle do glaucoma; aquela que possa ser usada em todos os tipos de glaucoma e em todos pacientes para interromper a progressao do dano glaucomatoso. Em muitos pacientes, e necessaria a associacao de dois ou mais medicamentos hipotensores para que o controle da PIO seja eficaz.⁽³⁾ Para contornar isso, atualmente conta-se com grupos farmacologicos de hipotensores oculares, sendo que cada um deles, possui inúmeros produtos comerciais, que, em muitas vezes, revertem apenas em lucro para as empresas farmaceuticas.E verdade que se combinam drogas com objetivo de aumentar o efeito hipotensivo, ou que são usadas como veiculos para produzir um efeito mais prolongado e reduzir assim a frequencia de uso, entre outros. No entanto, e bem sabido que os produtos diferentes chegam ao mercado com o mesmo principio ativo e custo diferente, gerando um dilema para o oftalmologista e seu paciente.^(4-6)

Pacientes com perda funcional avancada ou pacientes jovens com doenca instalada devem ter um tratamento mais agressivo e um acompanhamento mais proximo do que pacientes com risco menor como, por exemplo, pacientes somente com elevacao da PIO sem alteracoes do disco optico ou diminuição de campo visual ou outras alteracoes.^(7-8)

Deve ser considerar tambem, que os individuos portadores de hipertensao ocular e glaucoma primario de angulo aberto que fazem uso diario de colirios, quando comparados a população normal,apresentam maior probabilidade de desenvolver danos a superficie ocular, com sinais e sintomas variados, inclusive com modificacoes da flora bacteriana conjuntival.⁽⁹-¹²⁾ Sabe-se que tanto o proprio principio ativo dos hipotensores oculares tópicos (colirios), quanto o conservante utilizado, geralmente o cloreto de benzalconio (BAK), podem provocar e/ou agravar alterações na superficie ocular.⁽⁹,¹³⁾

Na rede publica brasileira, sao fornecidos medicamentos antiglaucomatosos segundo o programa de alto custo.⁽¹⁴,¹⁵⁾ A meta do tratamento do glaucoma e melhorar a qualidade de vida do paciente atraves da manutencao da visao, com o mínimo de efeitos adversos. O conhecimento dos custos de utilização dos recursos e os padroes de tratamento dos pacientes com glaucoma sao condicoes importantes para se avaliar o impacto deste aumento de prevalencia nos recursos destinados a saude.⁽¹⁾ Diante da relevancia do tema, o estudo teve por objetivo descrever quantitativa e qualitativamente as drogas antiglaucomatosas usadas para controle da PIO e a eficacia do tratamento na prevencao da cegueira.

MÉTODOS

Estudo transversal retrospectivo, no qual foram revisados os registros de prontuarios de 943 pacientes portadores de doença classificada pelo CID-10 pelo codigo H40.9 (Glaucoma), listados pelo Centro de Processamento de Dados do Hospital Padre Albino, de Catanduva-SP e acompanhados no ambulatorio de Glaucoma do Hospital Emilio Carlos (HEC), da mesma cidade, no periodo de janeiro de 2014 a dezembro de 2016. Desta revisao, apenas 420 casos preenchiam os criterios para diagnostico de Glaucoma Severo (escavacao do disco optico maior que 0,75) e, sendo assim, foram excluidos da pesquisa os 523 casos restantes.

Os pacientes acompanhados no referido servico foram tratados de acordo com o protocolo do servico e todos os dados relativos ao tratamento foram registrados em prontuario medico. A periodicidade das consultas de acompanhamento era baseada na gravidade de cada caso.

Os dados coletados foram armazenados em planilha do Microsoft Office Excel as variaveis analisadas foram: idade, procedencia, acuidade visual, medicamentos antiglaucomatososutilizados (topicos/colirios e sistemicos) e cirurgias realizadas.

Os resultados foram expressos em numero, porcentagem, media e desvio-padrao (no caso da idade). Para comparação das variaveis foi utilizado o teste Z para Duas Proporcoes. Considerou-se significante p≤0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa/FIPA sob o parecer nº2.060.314 e CAAE nº 67665417.7.0000.5430, tendo sido considerada desnecessaria a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por se tratar de estudo de levantamento de prontuarios.

RESULTADOS

A media de idade dos 420 participantes foi 62,99±16,29 anos (8 a 93 anos).

Em relacao a procedencia dos pacientes, apenas 63 (15%) residiam em Catanduva, sendo o restante procedente da microrregiao composta por 18 municipios vizinhos, situados num raio de 170 km.

A distribuicao dos pacientes de acordo com o perfil de resposta visual esta demonstrada na Tabela1,onde se observa que 3 (0,7%) pacientes perderam a visao no tempo investigado. Nos registros destes 3casos havia referencias ao uso de uso de 3 ou 4 colirios associados e falhas no uso da medicacao prescrita (periodos sem tratamento, dose inferiores as recomendadas e instilacao inadequada).

Tabela 1
Distribuição dos pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatório do HEC, de Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo o perfil de resposta visual

Acompanhamento ambulatorial*	Cegueira**	n (%)
Primeira consulta	65	(15,5)
Última consulta	68	(16,2)

• ^*
  420 casos de glaucoma severo;
• ^**
  Um ou ambos os olhos

A media de idade dos cegos de ambos os olhos foi 66,2±12,7; dos cegos do olho esquerdo 67,3±17,6; dos cegos do olho direito 70,3±16,4.

A figura 1 exibe a distribuicao dos participantes segundo o grupo farmacologico do hipotensores tópicos usados e a figura 2 segundo as apresentacoes destes hipotensores disponiveis no programa de alto custo.^(14,15)

Figura 1
Distribuicao dos pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatorio do HEC, de Catanduva-SP, no periodo de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo o grupo farmacologico dos hipotensores topicos usados.

Figura 2
Distribuicao dos 420 pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatorio do HEC, de Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo as apresentacoes dos hipotensores topicos disponiveis no programa de alto custo.

A quantidade de drogas hipotensoras usadas para controle da PIO esta apresentada na figura 3. Nele nota-se que 73,3% dos individuos estudados conseguiram controle da PIO com o uso de um ou no maximo 2 colirios associados e que houve correlação entre o nº de combinacoes de hipotensores topicos -HT (1; 2; 3 e 4) e o nº de pacientes em uso de acetazolamida (0,6%; 2,1%; 11,3% e 50%, respectivamente), comsignificancia estatística p<0,001.

Figura 3
Distribuicao dos 420 pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatorio do HEC, de Catanduva-SP, no periodo de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo a quantidade de drogas hipotensoras usadas para controle da PIO.

No que concerne ao registro de cirurgias oftalmologicas, verificou-se que 3(0,7%) pacientes haviam sido submetidos a iridectomia e 2 (0,5%) a trabeculotomia.

DISCUSSÃO

O tratamento do glaucoma primario de angulo aberto, na medida do possivel, devera ser inicialmente clinico. Seu intuito e promover a estabilizacao e retardar ou evitar o aparecimento das alteracoes glaucomatosas, por meio da reducao da PIO.⁽¹⁶⁾

A questao fundamental refere-se ao momento de iniciar o tratamento em pacientes com hipertensao ocular. E consenso comecar a terapeutica em caso de PIO acima de 26 mmHg em corneas mais finas ou de espessura normal, quando o acompanhamento anatomico e o funcional nao podem ser realizados a contento. Em casos com fator de risco, a decisao deve ser especifica para cada paciente.⁽¹⁶⁾

A escolha do agente hipotensor ocular depende de fatores relacionados as particularidades de cada paciente (doenças concomitantes, condicao social) e tambem as caracteristicas da acao de cada agente antiglaucomatoso e de seus efeitos colaterais. Alem disto, e importante que se desenvolva uma boa relação medico-paciente, pois a principal causa de insucesso terapêutico ocorre devido a baixa fidelidade ao tratamento clinico e nao pela ineficacia das drogas utilizadas.⁽¹⁶⁾

Recomenda-se o inicio do tratamento com monoterapia topica, visando atingir a PIO-alvo. A escolha da droga inicial deve ser individualizada, mas classicamente inicia-se a terapêutica clinica com um betabloqueador topico (Maleato de Timolol, Cloridrato de Levobunolol, Cloridrato de Betaxolol e Cloridrato de Metipranol) ou, se as condicoes socioeconomicas permitirem, uma prostaglandina (Latanoprosta, Bimatoprosta, Travoprosta e Unoprostonaisopropilica).⁽¹⁶⁾

A efetividade do tratamento deve ser avaliada em tempo variavel e de acordo com a droga utilizada, observando-se o nível da PIO, os fatores de risco do paciente e o estadio da doenca. Quando a PIO-alvo e atingida, recomendam-se consultas de controle. Nos casos em que nao se consegue atingir a PIO-alvo, a decisao entre substituir ou associar outro hipotensor dependera da magnitude da reducao da PIO. Recomenda-se substituir ou

associar outro hipotensor quando ocorrer reducao da PIO inicial maior do que 10%. Se a reducao for inferior a 10%, ha consenso em substituir a medicacao inicial.⁽¹⁶⁾

As associacoes de drogas antiglaucomatosas devem seguir algumas regras basicas, como: nao associar drogas do mesmo grupo farmacologico; evitar o emprego de substancias do mesmo grupo farmacologico por diferentes vias de administração (topica e sistemica); considerar o numero de instilacoes exigido pela associacao prescrita e sempre considerar com cuidado o impacto na qualidade de vida do paciente sob todos os aspectos (profissionais, sociais, economicos etc).⁽¹⁶⁾

Outras drogas disponiveis no Brasil para auxiliar no tratamento do glaucoma sao: Simpaticomimeticos - Alfa-agonistas (Brimonidine,Tartarato de brimonidina e Brimonidina), Inibidores de anidrase carbonica (Dorzolamida, Trusopt, Brinzolamida e Acetazolamida) e parassimpaticomimeticos (Pilocarpina.⁽¹⁶⁾

Segundo a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG)⁽¹⁶⁾, a escolha da medicacao para se iniciar o tratamento desta doença deve ser personalizada, mas geralmente opta-se pelo uso de apenas um hipotensor topico, podendo ser um betabloqueador ou uma prostaglandina.

Como pode ser observado na figura 1, os participantes do presente trabalho usaram, com excecao dos parassimpatomimeticos, pelo menos 1 das drogas de cada grupo farmacologico indicado pela SBG para tratamento do Glaucoma⁽¹⁶⁾, sendo que a maior parte deles (67,1%) fazia uso do β BloqueadorTimolol (Figura 2).

A analise da quantidade de drogas hipotensoras necessárias para controlar a PIO (Figura 3), apontou que na maior parte dos casos (73,3%), conseguia-se estabilizacao da PIOcomo uso de apenas um (38,1%) ou no maximo 02 (35,2%) hipotensores topicos(HT) associados. Estudo desenvolvido num Setor de Oftalmologia de um Hospital de Sao Jose do Rio Preto, SP, em conjunto com um Centro de Referencia em Oftalmologia de uma Universidade Federal de Goias, cujo objetivo foi avaliar a eficacia hipotensora e adversidades do Bimatoprost em substituicao as associacoes Latanoprost/Timolol ou Dorzolamida/Timolol no tratamento do glaucoma, concluiu que o tratamento com Bimatoprost resultou em reducao significativa da PIO em comparacao com associacoes Dorzolamida/Timolol e Latanoprost/Timolol.⁽¹⁷⁾

Na atual pesquisa, a droga mais usada na ocasiao do inicio do tratamento (Figura 2) foi um betabloqueador topico, ao invés das prostaglandinas, de maior custo. Esta constatacaopode ser justificada pelo fato de que todos os participantes do estudo eram usuarios do Sistema Unico de Saude (SUS) e, embora aos medicamentos recomendados facam parte do Programa de Assistencia aos Portadores de Glaucoma.^(14,15), e fato conhecido que a logistica para usufruir deste beneficio e assaz complexa e morosa. Revisao de literatura⁽⁴⁾relata que em Cuba prefere-se usar o timolol principalmente por sua maior disponibilidade, menor custo e por haver demonstrado ao longo do tempo sua segurança e eficacia, apesar de menor efeito hipotensor.

Nosso estudo constatou que a Acetazolamida (hipotensor sistemico) foi usada em 4,3% dos pacientes, em associacao aos medicamentos hipotensores topicos. Esta droga age inibindo a enzima anidrase carbonica (AC) e impedindo a reabsorcao de HCO3-no tubulo contorcido proximal, acarretando uma diurese osmotica como efeito sistemico. No glaucoma, sua atuacao se da pela diminuicaoda producao do humor aquoso e, consequentemente reducao da PIO.⁽¹⁸⁾Diminui eficazmente a PIO durante o dia apresentando menor efeito durante a noite. Entretanto,

para que esse mecanismo seja eficaz, e necessaria uma inibição de pelo menos 90% da enzima AC⁽¹⁹⁾.De acordo com Wang et al.,⁽²⁰⁾ os inibidores da AC estao associados a diminuicao da PIO entre 18 e 22% podendo ser usados em monoterapia ou, mais frequentemente, em associacao com agonistas α2 adrenergicos ou bloqueador β adrenergico. Como se pode verificar na figura 3, o uso da do hipotensor sistemico (acetazolamida)esteve correlacionado de maneira significativa ao uso dos HT, ou seja, quanto maior o numero de combinacoes de hipotensores tópicos (01; 02; 03 e 04 associacoes), maior foi o uso do farmaco sistêmico (0,6%; 2,1%; 11,3% e 50%, respectivamente). Este fato pode ser justificado, pois a medicacao sistemica geralmente e recomendada como coadjuvante no controle da PIO, em associacao com a medicacao topica.⁽²⁰⁾

Para que o tratamento do glaucoma seja bem sucedido, alguns fatores necessitam ser considerados, dentre eles, a fidelidade do paciente a terapeutica proposta (aderencia).⁽²¹⁾A complexidade de um regime terapêutico (numero de drogas e frequencia de instilacoes) pode estar associada a uma diminuicao na aderência do tratamento para o glaucoma.^(22-24) Publicacao recente⁽²⁵⁾ evidencia a ausencia de uniformidade das gotas dispensadas pelos frascos de colirios disponiveis no mercado e a sua inadequacao a real necessidade, uma vez que as gotas dispensadas sao maiores do que o indicado, o que torna-se um problema quando se trata de tratamento prolongado. Pode-se estimar o impacto na vida do paciente levando em consideracao que e necessario um intervalo entre o uso dos colirios e que alguns deles devem ser usados 2 ou mais vezes ao dia.⁽²⁶⁾ Uma alternativa coerente e a prescricao de unica droga com posologia unica diaria,⁽²⁷⁾ com eficacia hipotensora e tolerabilidade semelhante ou superior a duas ou mais associacoes.⁽²⁸⁾ Outro aspecto preponderante para o sucesso da terapia e orientar o paciente quanto ao uso adequado da medicacao topica, principalmente no que concerne a instilação correta dos colirios.⁽¹⁶⁾Afora isto, deve tambem ser considerado o valor financeiro do tratamento, pois a cobertura para acientes com glaucoma em rede publica nao atinge toda a populacao e o custo dos hipotensores topicos pode representar ate cerca de 30% de um salario minimo.⁽²⁶⁾

O acompanhamento dos registros de cada participante desta pesquisa mostrou que 3 pacientes (0,7%) perderam a visao no tempo investigado. Nos registros destes 3 casos havia referencias ao uso de uso de 3 ou 4 colirios associados e falhas no uso da medicacao prescrita (periodos sem tratamento, dose inferiores as recomendadas e instilacao inadequada). Embora o numero de individuos que evoluiram para cegueira tenha sido restrito, estas constatacoes sugerem que a complexidade e a ma aderencia ao tratamento possam ter sido as causadoras do controle ineficaz da PIO e consequente perda de visao.

Salvo o tratamento clinico ja comentado, 1,2% dos participantes do nosso estudo foram submetidos a tratamento cirurgico para o controle do Glaucoma. Um dos procedimentos realizados foi a trabeculectomia,que e uma modalidade de cirurgia antiglaucomatosa,na qual se cria uma via alternativa ao escoamento do humor aquoso para a circulacao sistemica, possibilitando sua absorcao pelos vasos sanguineos subconjuntivais, veias aquosas e vasos linfaticos.⁽²⁹⁾ E indicada em pacientes com PIO nao controlada por ineficiencia dos hipotensores empregados ou por falta de condicoes clinicas ou socioeconomicas para o uso das medicacoes, ou naqueles em que há necessidade de retardar a cirurgia, desde que nao sejam portadores de glaucoma avancado e/ou jovens. Pode reduzir em ate 30% a PIO inicial, com perda da eficácia de aproximadamente 10% ao ano. Nao e boa opcao quando se necessita de reducao expressiva da PIO e nao costuma ser eficaz em pacientes jovens.⁽¹⁶⁾ Em nossa investigacao, apenas 0,5% dos pacientes foram submetidos a este procedimento cirurgico: um deles, de 30 anos de idade, que usava o hipotensor bromonidina; e o outro, de 63 anos, com perda de visao no olho esquerdo, em uso de timolol, bromonidina, brinzolamida e acetazolamida.

Outro procedimento cirurgico realizado nos participantes desta investigacao foi a iridotomia/iridectomia a laser, que consiste na criacao de pertuito que comunica a camara anterior com a camara posterior e objetiva igualar a diferenca de pressão entre as duas camaras aliviando o bloqueio pupilar relativo. Suas principais indicacoes sao: profilaxia de glaucoma agudo em pacientes com angulo oclusivel; imediatamente apos a resolução clinica de uma crise de glaucoma agudo; nos casos de glaucoma primario de angulo fechado cronico, para eliminar o bloqueio pupilar relativo e a formacao de goniossinequias; e nos pacientes com sindrome de dispersao pigmentar e glaucoma pigmentar para eliminar o bloqueio pupilar reverso.⁽²⁹⁾ Na pesquisa em questao, 3 (0,7%) pacientes foram submetidos a esta modalidade de cirurgia: um de 74 anos, em uso de brinzolamida, bromonidina, bimatoprosta e acetazolamida; outro de 75 anos, usando timolol, dorzolamida e travoprosta; e o ultimo, de 65 anos, com perda de visao no olho esquerdo, fazendo uso de timolol, bromonidina, travoprostaeacetazolamida.

Apesar de limitada em sua abrangencia devido a casuisticarestrita, os resultados acima discutidos auxiliaram no conhecimento dos fatores envolvidos no tratamento da população atendida no ambulatorio de glaucoma do HEC de Catanduva-SP e sugerem a necessidade de ministrar orientacoes detalhadas aos pacientes e acompanhar amiude o tratamento, visando minimizar o dano maior, ou seja, a perda irreversivel da visao.

CONCLUSÃO

O presente estudo permitiu concluir quecerca de 3/4 dos pacientes conseguiu controle da PIO com o uso de um ou no maximo dois colirios associados; pequena porcentagem dos casos evoluiu para cegueira;muito provavelmente a evolução para perda de visao foi decorrente da complexidade e ma aderencia ao tratamento. Este desfecho sugerea necessidade de supervisao mais rigorosa do tratamento desta grave enfermidade, que pode ser feito atraves do envolvimento de familiares e da equipe multidisciplinar das unidades de saude publicas de seus municipios, haja vista serem todos usuarios do SUS e, em sua maioria, residentes em cidades vizinhas.

• Instituição: Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2018

Histórico

• Recebido
  10 Jan 2018
• Aceito
  24 Mar 2018