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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280On-line version ISSN 1982-8551

Rev. bras.oftalmol. vol.77 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/0034-7280.20180058 

Artigos Originais

Ângulos visuais: Artigo sobre a importância para o Implante de Lentes Intraoculares Multifocais

Abrahão Rocha Lucena1 

Davyson Sampaio Braga2 

Daniel Rocha Lucena3 

Sabine Lucena Martins Ferreira4 

Ana Lindaura Callou Augusto5 

1Setor Catarata e Refrativa a LASER, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil.

2Setor de Catarata e Retina, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil.

3Setor de Retina, Vítreo e Uveítes, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil.

4Setor de Catarata, Centro Avançado de Retina e Catarata, Fortaleza, , Brasil.

5Programa de Residência em Oftalmologia, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil.

Resumo

Objetivos:

Medir o ângulo lâmbda (AL) em indivíduos no pré-operatório de facectomias, correlacionando a sua presença com o comprimento axial e o esférico dos olhos. Sugerir condutas para o implante de LIO multifocal de acordo com a presença do ângulo lâmbda.

Métodos:

Estudo transversal em 128 olhos de 74 indivíduos candidatos à cirurgia de catarata para registrar a equivalente presença do ângulo lâmbda.

Resultados:

Avaliando o ângulo lâmbda observou-se uma correlação positiva (r= 0,559 / p= 0,000) para o tamanho desse ângulo comparando-se os dois olhos. Não houve correlação entre o tamanho do ângulo lâmbda e o equivalente esférico no olho direito (r= -0,027 / p= 0,840), mas foi verificada correlação positiva para o olho esquerdo (r= 0,313 / p= 0,013). A presença da hipermetropia correlacionou com os comprimentos axiais pequenos, assim como a miopia com os grandes. Observou-se correlação negativa entre o tamanho do ângulo lâmbda e o comprimento axial para os dois olhos, sendo de r= -0,249 para o olho direito (p= 0,042) e r= -0,281 para o olho esquerdo (p= 0,018)

Conclusões:

Houve correlação entre a presença de ângulo lâmbda maior e comprimentos axiais menores para os dois olhos. Para o equivalente esférico hipermétrope houve correlação com a presença de um ângulo lâmbda maior apenas para o olho esquerdo. Esse trabalho sugere parcimônia nos implantes de LIO multifocal na presença de ângulo lâmbda significativo, baseado na teoria que a presença desse ângulo é reguladora do equilíbrio entre as aberrações da superfície corneana versus cristalineanas.

Descritores: Ângulo lâmbda; Equivalente esférico; Comprimento axial do olho; Lentes intraoculares multifocais

Introdução

Os ângulos visuais lâmbda (λ) e kappa (κ) possuem importância clínica quando se trata da centralização cirúrgica da córnea na cirurgia refrativa a LASER (1), mas não são considerados para o implante de lente intraocular (LIO) multifocal.

O ângulo λ é formado entre o eixo pupilar e a linha de visão e o k é formado entre o eixo pupilar e o eixo visual. O eixo pupilar é uma linha perpendicular à córnea que passa no centro da pupila de entrada. (2-4)

A pupila de entrada é a imagem virtual da pupila real que é visualizada quando se observa o olho de um indivíduo, sendo cerca de 14,0% maior que a pupila real e 0,5mm anteriorizada. É ela quem delimita os feixes de raios de luz que entra no olho. (5)

A linha de visão (raio chefe) é a primeira parte do caminho do raio de luz e liga o objeto de fixação ao centro da pupila de entrada. (6,7) O eixo visual é uma linha que une o objeto de fixação com a fóvea, passando pelo ponto nodal (interseção entre o eixo visual e o eixo óptico) do olho. (8)

Como visto, o eixo pupilar e a linha de visão passam invariavelmente pelo centro da pupila de entrada, mas no trajeto até esse ponto suas linhas podem não coincidirem, formando assim o ângulo λ.(4)

O ângulo λ, assim como o k, é posicionado em direção nasal a pupila, diminuindo à medida que o indivíduo cresce, sendo em média de 8,3° ao nascimento e em torno de 5,0° na vida adulta. (9,10)

A existência desses ângulos (λ / κ) em alguns indivíduos é justificada como uma inclinação compensatória a fixação do olho em um alvo específico, respondendo à posição excêntrica da fóvea (temporal) em relação ao centro geométrico do eixo pupilar. (11) Outra hipótese é que sua presença funciona como uma compensação às aberrações internas do olho, ou seja, um ângulo λ / κ significativo1 gera uma aberração na superfície anterior da córnea, anulando uma aberração do cristalino. (12)

Objetivos

Medir o ângulo lâmbda em indivíduos no pré-operatório de facectomias, correlacionando a sua presença com o comprimento axial e o equivalente esférico dos olhos.

Sugerir condutas para o implante de LIO multifocal de acordo com a presença do ângulo lâmbda.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal em 128 olhos de 74 indivíduos candidatos à cirurgia de catarata em um serviço de referência da cidade de Fortaleza-Ceará para registrar a presença do ângulo lâmbda.

Quarenta e um (54,4%) indivíduos eram do sexo feminino e 33 (46,6%) do sexo masculino. A média da idade foi de 65,9 ± 7,8 anos, com mínimo de 42 e máxima de 83 anos. Por ser uma pesquisa realizada através da coleta de dados em prontuários, o termo de fiel depositário foi assinado pelo pesquisador responsável e diretor da instituição.

Além do ângulo lâmbda, foram coletados dados sobre comprimento axial (AL) e o equivalente esférico (EE) de cada olho.

Para registro do ângulo lâmbda foi captada imagem da pupila em seu estado natural, evitando assim o deslocamento do seu centro por colírios midriáticos. (4) O aparelho utilizado foi o topógrafo corneano da marca italiana CSO ®. Durante a captação da imagem era solicitado que o indivíduo fixasse o olhar, com as pálpebras em máxima abertura, em um ponto de referência central (centro do anel mais interno dos discos de Plácido), possibilitando a medida da distância entre o centro da pupila e o centro desse anel, tendo assim uma boa aproximação do ângulo λ. (13) (Figura 1 e 2).

Figura 1 Ângulo lâmbda: distância entre o centro pupilar (ponto laranja) e o centro do anel mais interno (vértice corneano) do disco de Plácido. 

Figura 2 Descrição do ângulo lâmbda, ângulo kappa, eixo visual, linha de visão, eixo pupilar, centro pupilar (CP) e reflexo corneano de Purkinge- Sanso (RCP-S). 

O AL foi medido pelo IOL Master® (Zeiss, Alemanha), sendo coletado nos prontuários dos indivíduos. O EE foi definido considerando a refração pré-operatória.

Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva para avaliar as variáveis quantitativas. A correlação de Pearson foi utilizada para estudar ligações entre o tamanho do ângulo lâmbda versus comprimento axial e equivalente esférico. Para os dados que se distribuíram normalmente foi utilizado o teste t de Student para amostra pareada. O programa estatístico utilizado foi o SPSS, pacote estatístico para ciências sociais, versão 21.0.

Resultados

Avaliando o ângulo lâmbda (λ), encontrou-se no olho direito um valor de +0,30 ± 0,15mm e no olho esquerdo +0,29 ± 0,15mm, não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa (p= 0,713) entre o ângulo λ dos dois olhos. Observou-se uma correlação positiva (r= 0,559 / p= 0,000) para o tamanho desse ângulo comparando-se os dois olhos (Figura 3) equivalente esférico (EE) do olho direito foi de -0,16 ± 2,66 e do olho esquerdo +0,04 ± 2,48, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os dois olhos (p= 0,360). Não houve correlação entre o tamanho do ângulo λ e o EE no olho direito (r= -0,027 / p= 0,840), mas foi verificada correlação positiva entre o tamanho do ângulo λ e o EE para o olho esquerdo (r= 0,313 / p= 0,013).

Figura 3 Distribuição das medidas do ângulo λ por olho. 

A presença da hipermetropia se correlacionou com os comprimentos axiais (AL) pequenos, assim como a miopia com os AL grandes, tanto para o olho direito (r= -0,667 p= 0,000) como para o esquerdo (r= -0,757 / p= 0,000).

O AL do olho direito foi de 23,44 ± 1,50mm e do olho esquerdo 23,33 ± 1,62mm, não havendo diferença estatisticamente significativa (p= 0,138) entre o AL dos dois olhos. Observou-se correlação negativa entre o tamanho do ângulo λ e o AL para os dois olhos, sendo de r= -0,249 para o olho direito (p= 0,042) e r= -0,281 para o olho esquerdo (p= 0,018), (Figura 4).

Figura 4 Correlação do ângulo λ do olho direito e esquerdo versus AL. 

Discussão

A literatura sugere que os ângulos lâmbda (λ) e kappa (k) são praticamente iguais, desde que o ponto de fixação seja suficientemente distante. Conceitualmente os ângulos λ e k são diferentes, mas são medidos na videoceratografia utilizando os mesmos pontos de referências: a distância entre o centro da pupila e o vértice corneano. (10,14,15) Nessa pesquisa a representação do ângulo lâmbda foi considera como a formação angular entre o vértice corneano (centro do anel mais interno do disco de Plácido ou reflexo corneano de Purkinge- Sanso) e o eixo pupilar.

Alguns autores são taxativos em dizer que é impossível medir o ângulo k, devido ao fato do sistema óptico do olho (córnea / cristalino) não ser centralizado, o que inviabilizaria a captação precisa do eixo visual. (3,16) Na verdade, algumas considerações devem ser feitas sobre essa afirmativa, pois a linha de visão também é uma medida que tem como ponto de referência aproximada o reflexo corneano de Purkinge- Sanso (RCP-S) ou vértice corneano. Então, por quê o eixo visual também não poderia ter sua medida aproximada através da referência do RCP-S? Observado a Figura 2 o RCP-S é mais próximo do eixo visual do que da linha de visão.

A busca da relação do EE com o ângulo λ foi sugerida através de relatos da literatura que indicavam aumento desse ângulo nos hipermétropes e a sua diminuição nos míopes. (17,18) Nesse estudo, observando o EE, não foi visto a correlação entre o aumento do λ com o aumento da hipermetropia para o olho direito. Contudo a mesma observação não foi verificada para o olho esquerdo, que apresentou uma correção positiva entre a presença de um λ cada vez maior e o aumento da hipermetropia. A utilização do EE em substituição ao verdadeiro grau esfero-cilíndrico do indivíduo pode ter prejudicado a correlação da presença do vício de refração e sua relação com o tamanho do ângulo λ no olho direito. Pois, para se chegar a um EE proveniente de uma hipermetropia associada com astigmatismo, se soma o grau negativo do cilindro com o grau positivo da hipermetropia, resultando em um EE com valor relativo menor que o grau esférico original.

Analisando o comprimento axial (AL) do olho, a literatura mostra que quanto menor o seu valor, maior a separação angular entre a fóvea e a intersecção do eixo pupilar, gerando um ângulo λ / κ maior. (19) Nesse estudo se observou tal achado através da medida do AL verificou-se que enquanto o ângulo λ aumentava, o AL diminuía, havendo uma correlação negativa tanto para olho direito como para o olho esquerdo.

Os achados relativos ao EE e ao AL sugerem um perfil para indicação do implante da LIO multifocal. Atualmente a barreira do astigmatismo regular já foi vencida com as LIOs multifocais tóricas. Assim, assegurando-se que o saco cristaliniano está alinhado com o eixo pupilar e, levando em consideração a presença do ângulo λ significativo, maior que 0,25mm (1), sugerido como um gerador de aberrações da superfície corneana e sua maior frequência nos indivíduos com AL menor, seria um contrassenso o implante da LIO multifocal nesses indivíduos.

Ponderando que os dois ângulos λ e κ são praticamente idênticos, evitando-se apenas os conflitos de classificação da literatura, (14,20) pode-se considerar um fato de relevância no trajeto da frente de onda no pseudofácico: seguindo a linha de visão, na presença de um ângulo λ insignificante, a imagem seguiria para o centro da pupila de entrada, onde a LIO multifocal, “perfeitamente centrada”, permitiria a passagem dessa frente de onda pelo centro do anel difrativo mais interno ou muito próximo disso, sem prejuízos visuais ao indivíduo. Já na presença de um ângulo λ significativo a frente de onda gerada seria aberrada (12) e, mesmo com seu trajeto atingindo o centro do anel difrativo mais interno, ocasionaria prejuízos na qualidade de visão.

No estudo da aberrometria atual, a frente de onda é medida em relação a linha de visão. Logo, os eixos ópticos da córnea e do cristalino deveriam coincidir com a linha de visão, a fim de minimizarem as aberrações. Porém, na maioria dos casos, isso não ocorre. (21) A superfície anterior da córnea, enquanto parte óptica mais importante na determinação do poder de refração e das aberrações de frente de onda do olho, é geralmente descentrada e inclinada em relação à linha de visão. Na presença de um ângulo λ importante o desempenho óptico da córnea anterior, em relação à linha de visão, gera uma imagem excêntrica a um alvo visual e, por conseguinte, produz aberrações assimétricas. (22)

Por último, mas não menos importante, a presença do ângulo λ / κ em alguns indivíduos é justificada como uma compensação às aberrações internas do olho, ou seja, existem aberrações na superfície anterior da córnea para neutralizar as aberrações cristalinianas. (12) Com a retirada do cristalino na cirurgia de catarata haveria o desequilíbrio desse “balanço”. Ainda mais, se o implante da LIO for multifocal, a aberração corneana natural gerada pela presença do ângulo λ irá induzir baixa na qualidade visual, principalmente nas lentes que possuem um pequeno diâmetro do anel difrativo mais interno.

Trabalhos futuros devem ser direcionados para verificação da correlação entre a presença do valor do ângulo lâmbda e a quantificação de aberrações corneanas significativas.

Conclusão

Houve correlação entre a presença de um ângulo lâmbda maior e o comprimentos axiais menores para os dois olhos. Para o equivalente esférico hipermétrope houve correlação com a presença de um maior ângulo lâmbda apenas para o olho esquerdo.

Este trabalho sugere parcimônia nos implantes de LIO multifocal na presença de ângulo lâmbda significativo, baseado na teoria que a presença desse ângulo é reguladora do equilíbrio entre as aberrações da superfície corneana versus cristalino.

*Instituição: Escola Cearense de Oftalmologia

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Recebido: 23 de Junho de 2018; Aceito: 22 de Agosto de 2018

Autor correspondente: Escola Cearense de Oftalmologia, Av Oliveira Paiva 1599 Cidade dos Funcionários, CEP: 60822-131, Fortaleza, CE, Brasil. Tel (85) 3271-2501/ (88) 996090791. E-mail: aninhacallou@gmail.com

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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