Estudo comparativo entre as medidas da pressão ocular dos tonômetros de rebote, pneumático e de Goldmann

RESUMO

Objetivo:

Comparar o resultado entre dois tipos de tonômetros, tendo como padrão ouro a tonometria de aplanação, relacionando com a espessura corneana e suas validações como instrumentos de rastreio populacional.

Métodos:

Estudo transversal comparativo, realizado com 400 olhos do ambulatório de oftalmologia da Adachi Oftalmologia, em Macapá (Amapá), entre os valores médios da pressão ocular medidos pelo tonômetro Icare^®, o Tonômetro Pneumático e o Tonômetro de Aplanação de Goldmann em função da espessura corneana. Foram divididos conforme a ECC em 3 grupos. Grupo 1: 260 olhos com ECC< 530µ; grupo 2: 217 olhos com ECC entre 530µ e 590µ; e, grupo 3: 157 olhos com ECC>590µ.

Resultados:

A ECC média obtida na paquimetria foi de 557µ, variando de 651µ a 477µ (desvio padrão de 32.9). A PIO média obtida pela TP foi de 19,4 mmHg (com desvio padrão de 2,32); pelo Icare^® foi de 16,7mmHg (desvio padrão de 2,12); e, na TAG foi de 15.5 mmHg (desvio padrão de 2,02). Para paquimetrias inferiores a 530µ e superiores a 590µ a PIOm não diferiu significativamente entre a TAG e Icare^® (p = 0,232), sendo estatisticamente significativa diferença obtida para córneas com ECC entre 530 e 590 µ. A PIOm obtida pelo TP foi significativamente maior do que a pressão ocular média dos TAG e Icare^® (p < 0,001 para ambos) em todos os grupos.

Conclusões:

Os três métodos podem ser utilizados em campanhas de rastreamento, porém o Icare^® se mostrou mais confiável que a TP, com valores obtidos estatisticamente mais confiáveis quando comparados à TP. Existe suficiente concordância entre o Icare e a TAG para recomendar o seu uso.

Descritores:
Pressão intraocular; Glaucoma; Córnea; Tonometria; Paquimetria

ABSTRACT

Objective:

To compare the result between two types of tonometres, using as gold standard the aplanation tonometry, relating to the corneal thickness and its validations as instruments of population screening.

Methods:

A comparative cross-sectional study was carried out with 400 eyes from the ophthalmology clinic of Adachi Ophthalmology, in Macapá (Amapá), between the mean values of ocular pressure measured by the Icare^® tonometro, the Pneumatic Tonometer and the Goldmann Flattening Tonometro as a function of corneal thickness. They were divided according to ECC in 3 groups. Group 1: 260 eyes with ECC <530µ; group 2: 217 eyes with ECC between 530µ and 590µ; and, group 3: 157 eyes with ECC> 590µ.

Results:

The mean ECC obtained in pachymetry was 557µ, ranging from 651µ to 477µ (standard deviation of 32.9). The mean IOP obtained by PT was 19.4 mmHg (with a standard deviation of 2.32); by Icare^® was 16.7mmHg (standard deviation of 2.12); and in the TAG it was 15.5 mmHg (standard deviation of 2.02). For pachymetry less than 530µ and greater than 590µ, PIOm did not differ significantly between TAG and Icare^® (p = 0.232), and a statistically significant difference was obtained for corneas with ECC between 530 and 590 µ. The IOP obtained by the PT was significantly higher than the mean ocular pressure of the TAG and Icare^® (p <0.001 for both) in all groups.

Conclusions:

All three methods can be used in screening campaigns, but Icare^® proved to be more reliable than TP, with values obtained statistically more reliable when compared to TP. There is sufficient agreement between Icare and TAG to recommend its use.

Keywords:
Intraocular pressure; Glaucoma; Cornea; Tonometer; Pachymeter

INTRODUÇÃO

O envelhecimento progressivo da população provoca uma elevação na incidência de Glaucoma, o que demanda por melhora nos métodos de rastreio populacional. A medição da pressão intra-ocular (PIO) é o principal método de rastreio, de diagnóstico e de acompanhamento de pacientes portadores de Glaucoma. Tradicionalmente a Tonometria de Aplanação de Goldman (TAG) é considerada o padrão ouro. No entanto, em sua concepção foi normatizada uma córnea com aproximadamente 500µ de espessura.⁽¹⁾ Com a evolução da tecnologia permitindo a medição precisa da espessura central corneana (ECC) e com as modernas técnicas de cirurgias refrativas, que levam a um afinamento deste tecido, tem-se descrito alterações da PIO, variando conforme a espessura corneana.⁽²⁾

A espessura corneana e sua relação com o glaucoma ficou bem demonstrado pelo Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)⁽²⁾, o qual a apontou como fator preditivo de glaucoma. Segundo o estudo, pacientes com córneas mais finas possuem maior probabilidade de evolução para glaucoma, hipótese esta também levantada por outros estudos.^(3-5)

Em 1973, Forbes⁽⁶⁾ introduziu um novo método de medição da pressão ocular, sem contato corneano, os tonômetros pneumáticos (TP). Estes produzem um jato de ar que levando à aplanação corneana. Concomitantemente projeta um feixe de luz colimado, sendo captados pelo receptor do aparelho. Um pico de recepção de luz atinge seu nível máximo quando a córnea é aplanada, indicando o valor da PIO.

Diversas formas de aferição da PIO têm sido propostas com a finalidade de diminuir a dependência da espessura corneana. Recentemente um tonômetro que não produz deformação na córnea foi lançado no mercado, o Tonômetro de Pascal ou tonômetro de contorno dinâmico (TCD) teoricamente não é influenciado pela ECC. A extremidade do cilindro do tonômetro, que entra em contato com a córnea, possui uma superfície côncava funcionando como um sensor permitindo uma medição da PIO, sem causar deformação corneana.⁽⁷⁾ Porém sua difícil manipulação e curva de aprendizado, o tornam pouco aplicável em unidades de rastreio populacional.⁽⁸⁾

Para esses fins, o método ideal deve ser rápido, prático, com pequena curva de aprendizado, ter boa reprodutibilidade dos resultados, possuir boa acurácia e preferencialmente não ser afetado pela espessura central corneana (ECC).

Também introduzido recentemente, o tonômetro de rebote Icare (Tiolat Oy, Helsinky, Finland) (Figura 1) utiliza uma sonda muito leve que é usada para fazer contato momentâneo e suave com a córnea. Ele registra a PIO em função da desaceleração de uma sonda de haste. O dispositivo permite aferição em pacientes resistentes como crianças, no leito e em campanhas de rastreamento, pela praticidade e baixa curva de aprendizado, não requerendo instilação de colírio anestérico.

Figura 1
Foto do modelo iCare TAO1i utilizado.

OBJETIVOS

O objetivo desde estudo foi comparar o Tonômetro de rebote Icare^®, o Tonômetro Pneumático e o Tonômetro de Goldman, relacionando com a espessura corneana e a validação do Tonômetro de rebote Icare^® como instrumento de rastreio populacional.

MÉTODOS

Foram selecionados aleatoriamente 200 pacientes adultos (400 olhos), do ambulatório de oftalmologia da Clínica Adachi Oftalmologia (Macapá, AP), sendo 110 do sexo masculino e 90 do sexo feminino. A média da idade dos pacientes foi de 49 anos (variando de 38 a 61 anos).

Foi realizado estudo transversal comparativo entre os valores da pressão ocular medidos pelo Icare^® modelo TAO1i (Tiolat Oy, Helsinky, Finland), o Tonômetro Pneumático CT 60 (Topcon, Japan) e o Tonômetro de Aplanação de Goldmann (Nikon, Japan) e para o exame da espessura corneana foi utilizado o Paquimetro de não-contato Oculus (Oculus company, Wetzlar, Germany).

Os pacientes foram orientados a realizarem as medições de PIO sob os três diferentes métodos. Todos tiveram as pressões oculares medidas pelos mesmos técnicos e foram submetidos a exame de paquimetria de não contacto imediatamente antes das medições. Os exames foram realizados de forma sucessiva e com intervalo máximo de 15 minutos entre eles, em condições normais, sem midríase farmacológica. A sequencia utilizada foi Paquimetria, TP, tonometria pelo Icare^® e TAG. Para realização deste último, foram instilados colírios anestésico e corante fluoresceína imediatamente antes da aferição.

Os colírios utilizados no estudo foram o cloridrato de proximetacaína 0,5% (Visonest^®, Allergan) como anestésico e a fluoresceína sódica (Allergan).

Como critérios de exclusão foram adotadas doenças oculares pré-existentes, histórico de cirurgia ocular e histórico familiar de glaucoma.

Para verificação da normalidade das variáveis se utilizou o teste de Kolmogorov-Smirnov e para comparação dos valores médios de pressão entre os tratamentos empregou-se o teste não paramétrico de Friedman. Nos casos, em que o teste de Friedman foi significativo empregou-se o teste de Dunn-Bonferroni⁽⁹⁾ para comparações múltiplas.

RESULTADOS

Na nossa amostra, os valores da ECC obtidos na paquimetria foram de 557µ, variando de 651µ a 477µ (desvio padrão de 32.9). O média da medição da pressão ocular obtido pela TP foi de 19,4 (com desvio padrão de 2,32); na tonometria obtida pelo Icare® a média foi 16,7 (desvio padrão de 2,12); e, na TAG obteve-se a média de 15.5 (desvio padrão de 2,02).

Os resultados foram estratificados conforme a espessura central corneana (ECC) e divididos em 3 grupos. Grupo 1: 260 olhos com ECC< 530µ; grupo 2: 217 olhos com ECC entre 530µ e 590µ; e, grupo 3: 157 olhos com ECC>590µ e apresentados na tabela 1.

Tabela 1
Valores médios de pressão intra-ocular, por tratamento e paquimetria

	Tratamento*			Teste Dunn - Bonferroni
				P-valor
Paquimetria	TAG (1)	ICare (2)	TP (3)	Teste Friedman	(1) X (2)	(1) x (3)	(2) X (3)
				p - valor
< 530	15,19±0,20	15,10±0,23	17,00±0,24	< 0,001	0,232	< 0,001	< 0,001
530 - 590	14,73±0,23	15,22±0,27	17,59±0,27	< 0,001	0,003	< 0,001	< 0,001
> 590	15,40±0,25	15,60±0,30	19,33±0,32	< 0,001	0,527	< 0,001	< 0,001

Para paquimetrias inferiores a 530µ a pressão ocular média não diferiu significativamente entre a TAG e Icare^® (p = 0,232). A pressão ocular média no tonômetro pneumático foi significativamente maior do que a pressão ocular média dos TAG e Icare^® (p < 0,001 para ambos).

Quando da Paquimetria entre 530 e 590µ a pressão ocular média no Icare^® foi significativamente maior do que a pressão ocular média pela TAG (p = 0,003) e a pressão ocular média no tonômetro pneumático foi significativamente maior do que a pressão ocular média medidas pela TAG e pelo Icare^® (p < 0,001 para ambos).

Nos pacientes com paquimetrias maiores que 590µ a pressão ocular média não diferiu significativamente entre os TAG e Icare^® (p = 0,527), enquanto a pressão ocular média da medida pelo tonômetro pneumático foi significativamente maior do que a pressão ocular média medida pela TAG e pelo Icare^® (p < 0,001 para ambos).

Na comparação do método aplanação com Icare^® uma vez que para a paquimetria maior que 590µ e para paquimetria menor que 530µ não houve diferença significativa, podemos usar os valores de "p" para dizer que os resultados foram mais similares na seguinte ordem: paquimetria maior que 590µ, seguido de paquimetria menor que 530µ.

Assim, a análise estatística do grupo geral revela que houve diferença estatisticamente significativa entre a medição dos três métodos (p>0,05), ainda que a TAG e o Icare^® seja muito próxima, em determinados pacientes pode haver discrepância de valores.

DISCUSSÃO

Em países com grandes desproporções geográficas onde existe dificuldade de acesso dessa população à atenção básica e prevenção secundária, é fundamental a realização de campanha de detecções de patologias silenciosas, entre elas o glaucoma. No entanto, a TAG torna extremamente pouco produtiva a sua realização nesses eventos, havendo necessidade de métodos mais ágeis e com acurácia comprovada.

Já foi demonstrado por outros autores que a medição da pressão intraocular sofre influência da espessura corneana central, sendo um importante fator preditivo para a acurácia do método.^(10,11)

A ECC possui a capacidade de interferir no resultado tonometria devido a força necessária para seu aplanamento, podendo haver falsas elevações em córneas espessas e valores baixos em córneas finas.⁽¹²⁾ Tonnu e cols. após testar diversos métodos correlacionando com a ECC, encontrou que a TP é mais influenciada pela ECC apresentando os níveis pressóricos mais altos.⁽¹³⁾

Diversos autores já demonstraram a comparatibilidade entre a TAG e o tonômetro Icare,^(14-16) no entanto não relacionaram com a espessura central corneana, e utilizaram um novo modelo do tonômetro Icare^® O modelo por nós escolhido possui como principal característica a fácil manipulação, que o torna apto para campanhas de rastreamento. Trata-se de um modelo com baixa curva de aprendizado, e extrema agilidade para realização de tarefas mais complexas como medição de pressão ocular em crianças, idosos com dificuldade de locomoção e pacientes no leito.

Quando buscamos concordância entre os métodos utilizados, o que mais se aproximou da TAG foi o Icare^®. Ao examinar sob a ótica da ECC (Figura 2) no grupo com 530<ECC<590, a PIOm encontrada foi de 14,73±0,23 pela TAG e de 15,22±0,27 pelo Icare^®, sendo mais semelhantes entre si que os valores obtidos pela TP, ainda que com diferença estatisticamente significativa. Isso o coloca em uma melhor posição que a TP para utilização com fins de detecção de níveis pressóricos normais, aumentando a confiabilidade do exame em sistemas de rastreamento.

Figura 2
PIOm comparativa entre os três grupos de ECC, com os três aparelhos.

Em nossa série, encontramos o disposto recentemente por Kato⁽¹⁷⁾, e verificamos uma concordância entre as PIOm medidas pela TAG e Icare, com uma leve tendência a subvalorizar, enquanto que a TP possui uma discordância com tendência a sobrevalorizar a PIO.

CONCLUSÕES

Em nosso trabalho encontramos diferença estatísticamente significativa entre os métodos utilizados nos pacientes com córneas com espessura central entre 530 e 590µ, no entanto quando comparamos fora deste espectro de espessura central, a TAG foi coincidente com a medição pelo tonômetro Icare®. A tonometria pneumática apresentou resultados discrepantes, sendo estatisticamente significativa em todos os 3 grupos. Concluímos que os três métodos podem ser utilizados em campanhas de rastreamento, porém em pacientes com córneas com espessura inferior a 530µ e superior a 590µ o Icare® se mostrou mais confiável que a TP, assim, estatisticamente, os valores obtidos pelo Icare^® são mais confiáveis quando comparados à TP. Existe suficiente concordância entre o Icare e a TAG para recomendar o seu uso.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2019
• Data do Fascículo
  May-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2018
• Aceito
  15 Mar 2019