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Introdução
A saúde ocular está situada no contexto da saúde pública com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) do Censo de 2000 que indicam que a primeira causa de deficiência, entre 24,5 milhões de deficientes brasileiros, é a visual, representando 48,1% do total. (1) A principal causa de baixa visão em escolares matriculados no ensino fundamental é o erro de refração não corrigido (ERN) . (2))
Várias experiências e informações valiosas obtidas a partir da Campanha “Olho no Olho” do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) trouxeram subsídios importantes para a organização de programas para o atendimento visual de larga escala de escolares, descritas a seguir. (3) Condições socioeconômicas e culturais dificultam o acesso do escolar identificado em triagem visual na escola para a realização do exame oftalmológico em Serviços de Oftalmologia credenciados. A taxa do não comparecimento dos escolares à convocação de exame oftalmológico completo é alta (53,7%), e mesmo para uma segunda convocação (54,3%), apontando a necessidade de a realização do exame oftalmológico ocorrer na própria escola. (4) As razões alegadas para o absenteísmo são a falta de transporte (41,6%) e limitações financeiras para pagamento de passagens, na locomoção de pais e de outros filhos, além do escolar a ser examinado. Com exceção da "falta de orientação" mencionada por 31% dos entrevistados, as demais alegações levam a supor obstáculos de ordem socioeconômica para a efetivação da consulta oftalmológica. (4) O professor foi a pessoa que mais percebeu a dificuldade visual do escolar em 70,6% dos casos, a seguir os pais, em 18,9%, e o próprio escolar em 7,9%. (4)A compreensão dos pais sobre os propósitos de um programa de saúde na escola é importante, uma vez que a responsabilidade pela saúde das crianças pertence a eles. Para atingir o objetivo comum da saúde da criança em idade escolar, é necessária a ação integral lar-escola-comunidade. Isto é, projetos de correção óptica em alunos de escolas públicas devem ser precedidos por orientação e convencimento. (4)
A provisão dos óculos é considerada uma das intervenções de maior custo-benefício e é a maneira mais fácil de correção dos erros refrativos. Os óculos devem ser de boa qualidade, economicamente acessíveis e confortáveis para que haja boa adesão ao tratamento. (3) A Organização Mundial de Saúde (OMS) atenta para a barreira que representa a aquisição de óculos e estimula os estados membros a priorizarem projetos de distribuição de óculos gratuitamente ou a baixo custo. (5) O governo brasileiro deveria realizar a distribuição gratuita de óculos com lentes corretoras, a exemplo do que já ocorre em outros países. (6)
Percebe-se, atualmente, uma contradição na assistência à saúde ocular: grande avanço tecnológico que beneficia o controle e o diagnóstico de doenças da retina, mas com pouca atenção à garantia do acesso do escolar ao diagnóstico e correção dos ERN causadores de baixa visual, prejuizo na aquisição do conhecimento, evasão e repetência escolar, habilidades motoras pobres, dificuldade na interação social e baixa autoestima. (3,4) O CBO aponta para a necessidade da realização de novas ações que controlem o fluxo crescente da demanda e ampliem o acesso dos escolares aos serviços de Oftalmologia. (3) Uma das formas de ampliar o atendimento oftalmológico aos escolares inclui a incorporação neste processo de novas tecnologias, como o rastreamento refrativo com photoscreeners. (7-9)
Este estudo tem por objetivos: i) comparar a detecção de ERN em escolares do ensino público fundamental por meio de rastreamento visual (medida da AV com a tabela de Snellen) e por photoscreener; ii) validar o photoscreener SpotTM Vision Screener (Welch Allyn) como autorefrator comparando suas medidas de refração com as do autorrefrator Topcon KR 8000 (Japão) e iii) levantar a proporção de óculos com a tecnologia ready to Clip™ dispensados no momento da avaliação oftalmológica dos escolares.
Métodos
Após a aprovação do protocolo do estudo pela Comissão de Ética para Análise de Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, professores de escolas públicas do ensino fundamental do município de Natal vizinhas da comunidade do Farol da Mãe Luiza foram treinados por médico oftalmologista para a aplicação do teste de acuidade visual (TAV) em seus alunos e a registrar os resultados em ficha clínica elaborada pelo pesquisador (MRF). Duzentos e noventa e sete alunos destas escolas foram encaminhados para exame oftalmológico completo realizado no ginásio poliesportivo da comunidade que fica em terreno da Escola Dinarte Mariz, uma das escolas envolvidas no estudo. Foi obtido Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pais ou do representante legal de todos os participantes.
O exame oftalmológico obedeceu a seguinte sequência: i) medida da AV sem correção com tabela de Snellen; ii) três medidas da refração ocular dinâmica com o SpotTM Vision Screener - Welch Allyn (SVS); iii) cicloplegia com a instilação de 1 gota de ciclopentolato a 1%, complementada com 1 gota de tropicamida a 1%; iv) três medidas da refração ocular sob cicloplegia com o SVS e com o autorrefrator Topcon KR 8000 - Japão (ART); v) refratometria subjetiva com o refrator manual de Greens nos alunos selecionados para receber correção óptica; vi) biomicroscopia em lâmpada de fenda e vii) fundoscopia. Os escolares com prescrição da correção de erros de refração esféricos (miopia ou hipermetropia) sem ou com astigmatismo ≤ ±1,00D receberam óculos com a tecnologia ready to Clip™ dispensados no momento da avaliação oftalmológica. Os escolares com erros de refração com astigmatismo > ± 1,00D tiveram as suas receitas encaminhadas para montagem em laboratório ótico credenciado.
Análise estatística
Os dados demográficos e os resultados dos exames foram registrados em fichas individuais e criado um banco de dados tabulado em planilhas do Microsoft Excel®.
A avaliação dos métodos de rastreamento foi feita comparando-se dados calculados de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), falso negativo e falso-positivo.
Para efeitos da análise de erro refrativo foram coletados dados do olho direito para evitar o viés da interdependência de observações de olhos do mesmo indivíduo. Para tornar possível a análise estatística foi feita a conversão dos componentes esféricos e cilíndricos em formatos de vetores de força empregando-se a equação de Naeser et al. (10): MV 900 = m (sen2α-cos2α), onde MV 900 refere-se à magnitude do vetor no eixo de 900, m ao valor do componente cilíndrico em dioptrias e α ao meridiano do componente cilíndrico em graus. A equação refere-se aos componentes vertical e horizontal da refração. A equação MV 1350 = m (sen2 (α-450) -cos2 (α -450) permite o cálculo da diferença dióptrica entre os componentes da refração projetados no eixo 900 e no eixo 1350. Para a análise estatística utilizou-se o software R-Project. (11) A análise univariada utilizada para a comparação das diferenças entre colunas de pares de exames foi feita pelo teste t de Student bicaudal pareado. As análises bivariada e trivariada foram feitas com o teste de Hotellings. A diferença do equivalente esférico (EE) foi calculada subtraindo do EE medido pelo SVS o valor do EE obtido com o ART. O mesmo procedimento foi aplicado ao MV 900 e MV 1350, respectivamente. Uma diferença positiva indicou que o SVS superestimou o valor correspondente. Na análise trivariada, utilizou-se um gráfico 3D para avaliar a relação entre os parâmetros EE, MV 900 e MV 1350 e suas influências nas diferenças calculadas de refração do olho direito sob cicloplegia com o SVS e o ART. O nível de significância estatística foi fixado em 5% (p<0,05).
Resultados
A população do estudo foi constituída por 297 escolares, sendo 122 (41,1%) do sexo masculino e 175 (58,9%) do sexo feminino. A média de idade dos escolares foi de 9,4 anos.
A tabela 1 mostra a distribuição dos escolares em dois grupos de acordo com o ponto de corte adotado para o rastreamento visual com TAV. Os registros das medidas de AV sem correção dos alunos foram realizados pelos professores nas respectivas escolas.
Tabela 1 Distribuição dos escolares do ensino fundamental de acordo com o ponto de corte adotado para o rastreamento visual com a tabela de AV de Snellen (TAV)
| Ponto de corte do rastreamento visual com TAV | N | % |
|---|---|---|
| AV < 0,7 e/ou diferença | ||
| de AV ≥ 2 linhas entre os olhos | 129 | 43,4 |
| AV > 0,7 e/ou diferença | ||
| de AV ≤1 linha entre os olhos | 168 | 56,6 |
| Total | 297 | 100,0 |
A tabela 2 mostra a distribuição dos escolares de acordo com o ponto de corte adotado para o rastreamento refrativo dinâmico com o SVS.
Tabela 2 Distribuição dos escolares de acordo com o ponto de corte adotado para o rastreamento refrativo com o SVS
| Ponto de corte do rastreamento refrativo com o SVS* | N | % |
|---|---|---|
| Hipermetropia ≥ +3,00 D, | ||
| miopia ≥ 0,75 D e/ ou astigmatismo > ±1,00D | 99 | 33,3 |
| Hipermetropia < +3,00 D, | ||
| miopia < 0,75 D e/ ou astigmatismo ≤±1,00D | 198 | 66,7 |
| Total | 297 | 100,0 |
*SVS: SpotTM Vision Screener - Welch Allyn
As tabelas 3 e 4 mostram o número de óculos prescritos considerando-se o rastreamento visual (TAV) e o rastreamento refrativo dinâmico (SVS).
Tabela 3 Número de óculos prescritos considerando-se o rastreamento visual (TAV)
| Rastreamento visual (TAV) | Prescrição de óculos | Total | |
|---|---|---|---|
| Sim | Não | ||
| AV < 0,7 e/ou diferença de AV ≥ 2 linhas entre os olhos | 45 | 84 | 129 |
| AV > 0,7 e/ou diferença de AV ≤1 linha entre os olhos | 22 | 146 | 168 |
| Total | 67 | 230 | 297 |
Tabela 4 Número de óculos prescritos considerando-se o rastreamento refrativo dinâmico (SVS)
| Rastreamento visual (TAV) | Prescrição de óculos | Total | |
|---|---|---|---|
| Sim | Não | ||
| Hipermetropia ≥ +3,00 D, miopia ≥ 0,75 D e/ ou astigmatismo > ±1,00D | 51 | 48 | 99 |
| Hipermetropia < +3,00 D, miopia < 0,75 D e/ ou astigmatismo ≤±1,00D | 16 | 182 | 198 |
| Total | 67 | 230 | 297 |
O rastreamento visual (TAV) com o ponto de corte adotado, apresentou sensibilidade de 67,2% (45/67); especificidade de 63,5% (146/230); valor preditivo positivo (VPP) de 34,9% (45/129); valor preditivo negativo (VPN) de 86,9% (146/168); falso negativo de 7,4% (22/297) e falso positivo de 28,3% (84/297).
O rastreamento refrativo (SVS) sem cicloplegia com o ponto de corte adotado, apresentou sensibilidade de 76,1% (51/67); especificidade de 79,1% (182/230); VPP de 51,5% (51/99); VPN de 91,9% (182/198); falso negativo de 5,4% (16/297) e falso positivo de 16,2% (48/297).
As diferenças vetoriais e em dioptrias entre os valores da refração sob cicloplegia obtidos com o SVS e o ART estão nas tabelas 5 e 6.
Tabela 5 Diferenças vetoriais entre os valores de refração obtidos no uso do SVS e do ART, ambos sob cicloplegia
| Variáveis | Média | DP | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| SVS-ART | EE | +0,07 | 0,45 | <0,05 |
| vetorial | MV 900 | +0,10 | 0,24 | <0,05 |
| MV 1350 | +0,02 | 0,19 | >0,05 |
Tabela 6 Diferenças em dioptrias entre os valores de refração obtidos no uso do SVS e do ART, ambos sob cicloplegia
| Variáveis | Média | DP | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| SVS-ART | DE | +0,154 | 0,44 | <0,05 |
| dioptrias | DC | -0,170 | 0,46 | <0,05 |
| Eixo | 5,896 | 35,74 | >0,05 |
SVS-ART: diferença em dioptrias da refração medida pelo SpotTM Vision Screener e autorrefrator Topcon KR 8000 - Japão, sob cicloplegia; DE: dioptria esférica; DC: dioptria cilíndrica; DP: desvio padrão.
A análise bivariada foi realizada para avaliar importância do astigmatismo nas diferenças entre os valores de refração obtidos no uso do SVS e do ATR, ambos sob cicloplegia (Figura 1).
Figura 1 Análise bivariada das diferenças de refração obtidas com o SVS e com o ATR projetadas no MV 900 e no MV 1350 (olho direito).
Na análise trivariada, utilizou-se um gráfico 3D para mostrar as diferenças entre os valores de refração do olho direito obtidos sob cicloplegia utilizando SVS e ATR expressos pelo EE, MV 900 e MV 1350 (Figura 2).
Figura 2 Análise trivariada mostrando as diferenças entre os valores de refração do olho direito obtidos sob cicloplegia no uso do SVS (Spot Vision Screen) e do ATR (autorrefrator) expressas em EE (equivalente esférico), MV 900 (magnitude do vetor no eixo 900) e MV 1450 (magnitude do vetor no eixo 1450).
A conversão da refração em valores vetoriais para a forma convencional revelou que em média a diferença de refração sob ciclopegia entre o SVS e o ART foi de =+0,154 DE com -0,170 DC no eixo de 6 graus para o olho direito de cada paciente.
Quarenta e nove (73,1%) escolares com erros de refração esféricos (miopia ou hipermetropia) sem ou com astigmatismo ≤±1,00D receberam óculos com a tecnologia ready to Clip™ dispensados no momento da avaliação oftalmológica. Os outros 18 (26,9%) escolares com astigmatismo >±1,00D tiveram as suas receitas encaminhadas para montagem em laboratório ótico credenciado.
Discussão
No Brasil existe uma alta demanda por atendimentos em Oftalmologia, porém a oferta é inadequada. Segundo dados do CBO (12) e do Censo IBGE 2000,(1) 11,8 milhões de brasileiros apresentam deficiência visual, o que explica a alta procura por serviços de saúde ocular. No país existem mais de 17 mil oftalmologistas dos quais, menos de um terço estão credenciados ao SUS. (13) Tendo em vista a dificuldade do acesso universal às consultas oftalmológicas, uma das estratégias que ameniza esse cenário é a realização dos rastreamentos visuais por meio de mutirões. (14) O rastreamento visual até agora tem sido a primeira oportunidade de avaliação oftalmológica e identificação de fatores de risco que possam comprometer a saúde ocular dos escolares matriculados no sistema público de ensino. (3) No Brasil, em que mais de 80% da população depende da saúde pública, os mutirões oftalmológicos desempenham papel importante, principalmente em áreas remotas do país. (3)
No presente estudo todos os 297 escolares foram submetidos ao exame oftalmológico completo. Pelo rastreamento visual (TAV) realizado pelos professores nas escolas, 129 (43,4%) escolares com AV monocular sem correção ≤ 0,7 e/ou diferença de AV ≥ 2 linhas entre os olhos seriam encaminhados para exame oftalmológico completo (Tabela 1). Pelo rastreamento refrativo dinâmico (sem cicloplegia) com o SVS 99 (33,3%) escolares com hipermetropia ≥ +3,00 D, miopia ≥ 0,75 D e/ ou astigmatismo > ±1,00D seriam encaminhados para exame oftalmológico completo (Tabela 2).
Para ser eficaz, um programa de rastreamento deve identificar uma alta proporção de escolares com problemas oculares (alta sensibilidade). (15) Os valores de sensibilidade do rastreamento visual (67,2%) ficaram abaixo dos valores de sensibilidade do rastreamento refrativo dinâmico (76,1%) (Tabelas 3 e 4). Testes altamente sensíveis devem ser selecionados para as situações em que se quer identificar os escolares que necessitam ser encaminhados ao exame oftalmológico completo. Testes muito sensíveis têm a sua maior importância no início do processo diagnóstico (por exemplo, em rastreamentos visuais, mutirões e em avaliações fora de ambiente médico) quando há um número grande de possibilidades diagnósticas e se quer reduzir a chance de não identificar todos os casos positivos. (15)
No presente estudo, foram obtidos os valores de especificidade de 63,5% (TAV) e de 79,1% (SVS, sem cicloplegia) (Tabelas 3 e 4). A especificidade determina a proporção de escolares sem necessidade de encaminhamento para exame oftalmológico completo. Os valores de VPP foram 34,9% (TAV) e 51,5% (SVS sem cicloplegia) e expressam a probabilidade de um escolar com rastreamento positivo apresentar AV e/ou erro de refração acima do ponto de corte adotado. Os valores de VPN foram, respectivamente, 86,9% (TAV) e 91,9% (SVS sem cicloplegia) e expressam a probabilidade de um escolar com rastreamento negativo não apresentar AV e/ou erro de refração acima do ponto de corte.
A média de idade dos alunos do estudo foi de 9,4 anos. O melhor momento para se diagnosticar e promover o tratamento da ambliopia corresponde aos anos da pré-escola, uma vez que o ônus do seu não diagnóstico pode ser alto. (16) No entanto, o rastreamento visual em alunos da pré-escola mostrou ter baixo custo-benefício, em virtude de fatores como dificuldade de captação das crianças, carência de profissionais capacitados para examiná-las, baixa prevalência de erros de refração que necessitam correção óptica, além de dificuldades na detecção e na adesão ao tratamento da ambliopia. (17) Uma alternativa viável para identificar as crianças com fatores de risco de ambliopia seria o rastreamento refrativo por photoscreener. (18-20)
O SVS é um equipamento portátil, leve, de uso rápido e simples. (8,9) Os dados do presente estudo corroboram que o uso do rastreamento refrativo dinâmico com o SVS em relação ao rastreamento visual (TAV) diminui o número de escolares referenciados para o exame oftalmológico completo.
O presente estudo demostrou que as diferenças entre as médias dos valores da refração sob cicloplegia obtidas com o SVS e com o ART, expressas em vetores e dioptrias EE foram muito pequenas e sem relevância clínica (Tabelas 5 e 6).
A análise bivariada (Figura 1) mostrou que a influência do astigmatismo nos resultados refrativos do SVS e do ART foi maior no MV 900. Para Naeser et al. (10) o MV 900 é mais sensível ao tônus palpebral e ao piscar.
A análise trivariada mostrou que as diferenças entre as médias dos valores da refração sob cicloplegia com o SVS e ART expressas em EE, MV 900 e MV 1350 foram de fato muito pequenas (Figura 2).
A conversão da refração em valores vetoriais para a forma convencional revelou que em média a diferença de refração sob cicloplegia entre o SVS e o ART foi de =+0,154 DE com -0,170 DC no eixo de 6 graus para o olho direito de cada paciente. Estes achados validam o SVS como autorrefrator com acurácia adequada para a mensuração de erros refrativos em escolares. Resultados semelhantes foram obtidos por Jesus et al. (8)
O SVS usa um sistema de rastreamento binocular com LED infravermelho que produz resposta imediata, altamente acurada e eficaz. Os exames são feitos com o aparelho a 1 metro do escolar e mensura erros de refração esféricos de ±7,50D, com passos de 0,25D; erros cilíndricos de ±3,00D, com passos de 0,25D e, eixos do poder cilíndrico de 10 a 1800, com passos de 10. Mensura, ainda, diâmetros pupilares de 4mm a 9mm, com passos de 0,1mm, simetria dos reflexos corneais de 0,5∆, com passos de 0,1∆ e distância pupilar de 35 mm a 80 mm. O equipamento dispõe de conectividade WiFi permitindo a transferência e impressão dos resultados. (21)
Quarenta e nove (73,1%) escolares receberam os óculos no momento da prescrição (óculos prontos para montagem com a tecnologia ready to Clip™). As armações dos óculos com esta tecnologia permitem o encaixe de lentes oftálmicas pré-cortadas favorecendo a sua dispensação em comunidades de difícil acesso. (22) Os outros 18 (26,9%) escolares tiveram suas receitas com astigmatismo >±1,00D encaminhadas para serem aviadas em laboratório ótico credenciado. Uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) da Campanha Olho no Olho, CBO 2000, verificou que 16% dos óculos prescritos deixaram de ser entregues aos alunos. (23)
Para evitar o referenciamento desnecessário e o absenteísmo elevado, os autores do presente estudo propõem que os alunos do sistema público de ensino em áreas remotas e/ou de difícil acesso sejam submetidos nas suas escolas ao TAV pelos seus professores e que o exame oftalmológico obedeça a seguinte sequência: i) rastreamento refrativo dinâmico de todos os escolares com o SVS); ii) submissão dos escolares identificados no TAV e no rastreamento refrativo dinâmico com hipermetropia ≥ +3,00 D, miopia ≥ 0,75 D e/ ou astigmatismo > ±1,00D à cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1% + 1 gota de tropicamida a 1%) e à refração ocular com o SVS; iii) submissão dos alunos que receberão prescrição de óculos ao refinamento subjetivo da refração com refrator manual portátil (Netropter); iv) biomicroscopia em lâmpada de fenda portátil; v) fundoscopia; vi) dispensação de óculos com a tecnologia ready to Clip™ no momento da avaliação oftalmológica para os escolares com erros de refração esféricos (miopia ou hipermetropia) sem ou com astigmatismo ≤ ±1,00D.
Todos estes equipamentos poderiam ser acondicionados em uma mochila favorecendo o deslocamento do médico oftalmologista e equipamentos pelas escolas. As armações dos óculos com a tecnologia ready to Clip™ e o inventário de lentes pré-cortadas poderiam ser acondicionados em uma mala que seria conduzida por um óptico que durante os exames se encarregaria das montagens e dos ajustes das armações nos rostos dos escolares.
Conclusões
Na população avaliada o método de rastreamento refrativo por photoscreener foi mais efetivo que o do rastreamento visual. A comparação dos resultados da refração sob cicloplegia com o autorrefrator validou o uso do photoscreener como um método de refração acurado para a mensuração de erros refrativos em escolares. A maioria dos escolares receberam os óculos com a tecnologia ready to Clip™ no momento da prescrição.
