Aspectos médico-legais do olho

Medicolegal aspects of the eye

RESUMO

A oftalmologia fornece um campo vasto de conhecimentos necessários à medicina legal e às perícias médicas. O presente artigo objetivou revisar as informações na perícia criminal e cível, as repercussões da morte e os achados post-mortem que o exame ocular pode fornecer. Demonstrou-se que a perícia ocular é complexa e multifacetada, fornecendo ferramentas importantes para a classificação das lesões corporais, verificação da capacidade laboral, investigação da causa mortis e estimativa do tempo de morte.

Descritores:
Traumatismos oculares; Acuidade visual; Medicina legal

ABSTRACT

Ophthalmology provides a vast field of knowledge necessary for forensic medicine and medical expertise. The present article aimed to review the information on criminal and civil medical expertise, the repercussions of death, and the postmortem findings that the eye examination can provide. Ocular expertise has been shown to be complex and multifaceted, providing important tools to classify bodily injuries, verify work capacity, investigate the cause of death, and estimate the time of death.

Keywords:
Eye injuries; Visual acuity; Legal medicine

INTRODUÇÃO

Historicamente, o foco dos estudos oculares se deu pela compreensão do desempenho da cirurgia de catarata, durante o século 18. Contudo, foi apenas com a eclosão da epidemia de oftalmia do Egito, contraída por soldados ingleses durante campanhas no país, que se iniciou o estudo voltado especificamente para os olhos. Nesse contexto, a patologia, também conhecida como oftalmia purulenta ou tracoma, determinada pela presença da bactéria Chlamydia trachomatis na região ocular, fomentou o início do estudo dirigido para esse órgão, assim como a publicação de inúmeros artigos na área, durante a primeira parte do século 19.(¹)

O estudo forense dos olhos atenta para os traumas corporais, suas energias causadoras e os fenômenos post-mortem médico-legais, analisando as diversas abordagens da morte e objetificando suas implicações jurídicas e periciais.(²,³) Diante disso, os olhos podem trazer peculiaridades e informações cruciais para a solução de inúmeras problemáticas dentro de seu estudo traumatológico e tanatológico; por isso é tamanha a importância da oftalmologia nesse universo. A presente pesquisa objetivou revisar o interesse médico-legal e pericial da análise ocular na contemporaneidade.

OFTALMOLOGIA NA PERÍCIA CRIMINAL

Um estudo epidemiológico realizado em um hospital universitário brasileiro sugere que traumas oculares em homens são a maior causa de procura ao pronto-socorro oftalmológico; dentre eles, a predominância é de lesão por corpos estranhos estreitamente ligada a atividades laborais, como mecânicos e ferragistas.(⁴) Outros estudos indicam que o diagnóstico mais frequente é o de conjuntivite, sendo também seguido por trauma ocular.(⁵)

Quando esse trauma ocular é infligido por outrem, é caracterizado como lesão corporal e está descrito no art. 129 do Código Penal. O artigo classifica as lesões como de natureza leve, grave ou gravíssima. Por grave, considera-se como resultado da lesão debilidade permanente de membro, sentido ou função; por gravíssima, perda ou inutilização de membro, sentido ou função.(⁶)

Como importância oftalmológica, lesões que reduzem a acuidade visual ou levam à cegueira de um olho são consideradas graves, pois o sentido da visão não está inutilizado e nem perdido, sendo descrita pena de reclusão de 1 a 5 anos, salvo em casos que se dependa exclusivamente desse olho para enxergar. Nas lesões que atingem ambos os olhos, ou um único funcional, levando à perda do sentido da visão, a natureza do crime é gravíssima e leva à pena de reclusão de 2 a 8 anos.(⁷)

Nesse sentido, numa apelação criminal ao Ministério Público do Estado de Minas Gerais, em que o apelante solicitou a desclassificação de um crime de agressão por soco no olho esquerdo da vítima, a qual perdeu a visão deste, de gravíssima para grave, os três desembargadores votaram de acordo.(⁸) Diversos outros casos semelhantes seguem orientação jurisprudencial no sentido de diminuição da qualificação da lesão.

Em crianças, hemorragias retinianas são os principais achados em casos de trauma na cabeça não acidentais e apresentam-se sob percentual entre 44% até 85% dos casos, a depender da publicação.(⁹–¹²) Hemorragias subconjuntivais também são suspeitas quando não há achados fisiológicos ou história de trauma por acidente que tenha envolvido compressão do tórax, uma vez que a diminuição da pressão intratorácica pode causar esse tipo de hemorragia.(¹³) Em idade pré-escolar e escolar, crianças vítimas de abuso apresentam imaturidade do desenvolvimento cognitivo e problemas de linguagem e comunicação, o que dificulta o diagnóstico e exige maior preparo profissional.(¹⁴)

Dessa forma, pacientes diagnosticados com trauma ocular devem ser sujeitos a exame criterioso, para definir se os achados são de origem da lesão e, sendo, quais as consequências jurídicas deles. A análise oftalmológica prognóstica de cada caso é de suma importância jurídica, uma vez que é a maior qualificadora da pena do agressor. O exame do corpo de delito é uma prova importante, e sua ausência em crimes que deixam indícios gera nulidade do processo.(¹⁵)

Segundo análise observacional e retrospectiva de 119 vítimas de trauma ocular aberto em um hospital brasileiro, a acuidade visual no final do estudo concordou com a acuidade prevista pelo Escore de Trauma Ocular, calculado a partir de dados colhidos do prontuário, como idade, sexo, olho acometido e mecanismos específicos do trauma, bem como dados de acuidade visual inicial, presença de ruptura de globo, perfuração, endoftalmite, descolamento de retina e defeito pupilar aferente.(¹⁶) Outras análises, realizadas no Chile(¹⁷) e na Turquia,(¹⁸) demonstraram grande aplicabilidade da ferramenta na área, fornecendo resultados seguros, exceto nos casos de achados clínicos posteriores, como descolamento de retina e hemorragia vítrea.(¹⁷)

TRAUMATOLOGIA E TANATOLOGIA OFTÁLMICA

As equimoses, por exemplo, são causadas por extravasamento de sangue nos tecidos, normalmente resultantes de lesões contusas, passando pelo vermelho, roxo, verde e amarelo, até sumirem da pele humana.(¹⁹) Entretanto, quando localizadas na conjuntiva ocular, permanecem num vermelho vivo, até serem absorvidas em sua totalidade, visto que se trata uma região porosa e abundantemente oxigenada, o que impede a decomposição da oxi-hemoglobina.(²⁰)

No caso das asfixias, muito se pode observar no âmbito oftalmológico. Em geral, são bastante comuns as equimoses, tanto da pele, quanto das mucosas – em especial as dos olhos, pálpebras e lábios –, e os casos de exoftalmia.(²¹) Adicionalmente, quando a morte ocorre por afogamento, as lesões post-mortem causadas por animais aquáticos, nas pálpebras, lábios, cartilagens do nariz e pavilhão auricular, acontecem frequentemente. No estrangulamento, pequenas equimoses podem ser observadas, contudo elas são raras no enforcamento, que apresenta olhos protrusos.(²²) Por fim, nas asfixias por gás de pimenta e lacrimogêneo, constatam-se danos conjuntivais superficiais e incapacidade temporária, por conta do efeito irritativo sobre os olhos, respectivamente.(²⁰)

O blast ocular, também conhecido como lesão ocular por explosão, possui gravidade relativa, dependendo principalmente dos arredores da vítima, localização e proximidade com a explosão, sendo relacionadas a piores prognósticos aquelas lesões que resultam em olhos com ruptura, descolamento de retina e vazamento de humor vítreo.(²³)

Nas vítimas de tortura, podem-se encontrar as mais diversas lesões oculares, como hemorragia conjuntival, sub-hieloide, retrobulbar e retiniana, cristalinopatias e perda de campo visual.(²⁴)

A eletricidade (atmosférica, artificial ou industrial) pode causar hemorragia dos globos oculares.(²⁰) Já a radiação pode ter efeitos oculares, como a catarata e o glaucoma de tensão normal.(²⁵)

A remoção cirúrgica de córneas ou globos oculares logo após a morte pode resultar em hemorragia nas pálpebras indistinguíveis de traumas ante mortem. A remoção do vítreo logo após a morte pode resultar em hemorragia escleral no local da punção.(²⁶)

OFTALMOLOGIA NA PERÍCIA CIVIL

A ergoftalmologia estuda a visão do homem relacionada com as condições de trabalho, tendo como parâmetros fatores relativos à saúde, à sociedade e às organizações.(²⁷) Além disso, o surgimento da tecnologia e a implementação dela, principalmente de computadores, no ambiente de trabalho, impactaram de forma significativa a visão dos trabalhadores que utilizam essa ferramenta por horas e desencadeiam sintomas como olho seco, fadiga ocular e olhos lacrimejantes.(²⁸) Uma pesquisa mostrou que 90% dos trabalhadores americanos que passam mais de 3 horas usando computador possuem sintomas relacionados com a síndrome da visão de computador, como olho seco e visão turva.(²⁹) Na realidade brasileira, para adequar o meio ocupacional às necessidades individuais, foi implementada a Norma Regulamentadora n°.17 (NR17) do Ministérios do Trabalho, a qual garante adaptação da iluminação, o ângulo e a posição frontal da tela com o objetivo de resguardar os trabalhadores de danos a saúde visual.(³⁰)

As várias formas de trabalho têm por base a visão como um dos elementos fundamentais do exercício laboral. Existem determinadas ocupações que o indivíduo consegue exercer mesmo com diminuição desse sentido. Entretanto, outras atividades laborais exigem que o trabalhador tenha maior função visual, a exemplo dos motoristas de veículos, pois, segundo pesquisas sobre acuidade visual, a visão, ao dirigir, tem relevância de aproximadamente 90%, ao passo que a audição e a propriocepção estão entre 5%.(³¹) Esses parâmetros mostram que as manobras realizadas na condução de um veículo têm por base a acuidade visual do condutor, e, devido a esse cenário, portadores de deficiência visual são mais propícios a acidentes.(³²)

Alguns sistemas são utilizados na identificação judiciária, como o sistema oftalmoscópico de Levinsohn e o sistema oftométrico de Capdeville. O primeiro permite a identificação por intermédio da fotografia do fundo do olho e de suas variabilidades produzidas pelo nervo óptico. Já o segundo detecta a cor e a medida dos olhos mediante instrumento criado por Javard e Schilitz e modificado por João Maurício Capdeville, usando a seguinte técnica: medida da curvatura das córneas, medida da distância interpupilar, medida interorbital máxima e anotação de certas particularidades dos olhos.(²⁰)

Nessa perspectiva, a ergoftalmologia é uma ciência extremamente importante para a saúde visual dos indivíduos que trabalham em razão da prevenção de problemas de visão por meio de avaliação médica.(²⁸,³³)

OFTALMOLOGIA NO DIAGNÓSTICO MÉDICO DA MORTE E SINAIS POST-MORTEM

A oftalmologia oferece importante suporte para a medicina legal, no que concerne ao diagnóstico da morte por meio de achados designados por exames, sinais e testes específicos da oftalmologia forense.

Competem à oftalmologia exames clínicos específicos, nos quais, por meio de foco luminoso, deve ser testado o reflexo pupilar, assim como a possível resposta ao estímulo direto ou indireto. Em seguida, é analisado o reflexo corneano, método realizado com o auxílio de uma mecha de algodão que deve ser inserida nas córneas, buscando observar se há fechamento de pálpebras ou desvio dos olhos para cima ou mesmo o movimento de piscar os olhos (conhecido como fenômeno de Bell).(³⁴)

Observações clínicas devem ser consideradas durante o exame físico, como a ausência de movimentos palpebrais ou respostas a estímulos dolorosos nos olhos. A ausência do reflexo fotomotor é a primeira manifestação ocular, acompanhada da midríase paralítica. Após a constatação da ausência de fratura na coluna cervical (pois alguns procedimentos podem vir a causar lesões), é realizado o reflexo óculo-cefálico, pela rotação vertical e horizontal da cabeça em que, em caso de morte encefálica, não é esperado o desvio ocular no sentido oposto a rotação realizada. Outro procedimento realizado é o reflexo óculo-vestibular, em que é inserida água gelada no canal auditivo e, em caso de morte encefálica, não há movimentos ou estímulos oculares presentes. Um aspecto que pode ser observado é a manutenção da abertura ocular, pois, na morte encefálica, o reflexo de fechar os olhos está ausente após abertura passiva.(³⁵)

Em países como Japão, Austrália e Nova Zelândia, critérios avaliativos, como a não reatividade das pupilas bilateralmente (com diâmetros >4mm), são adotados, embora em países como Canadá, Estados Unidos e Reino Unido esta não seja uma exigência para o diagnóstico⁴⁴. No Reino Unido, por exemplo, a exigência é de que as pupilas estejam fixas e não tenham reflexos mediante estímulos luminosos, que se apresentam como métodos de comprovação de morte encefálica,(³⁶) sem necessariamente apresentar a necessidade de achados como os diâmetros pupilares, pois estes podem apresentar variações, como as encontradas em estudos que mostram a diferença de diâmetros médios de 6,1mm (desvio-padrão de ±1,1mm) durante o exame inicial e 6,4mm (desvio-padrão de ±1,1), sendo esses exames realizados com a diferença de 6 horas.(³⁷) Desse modo, esse método não apresenta um consenso dentro da medicina para ser considerado avaliativo e aceito em todo o mundo.(³⁶)

Durante a análise dos olhos, algumas características estão presentes no período post-mortem. A tensão do globo ocular diminui rapidamente, pois ela depende da pressão arterial para sua manutenção.(³⁸) Quando vista com um oftalmoscópio, a retina fornece um dos primeiros sinais positivos de morte. Esse é o conhecido trucking (vagoneamento) do sangue nos vasos da retina, quando a perda de pressão sanguínea permite que o sangue se quebre em segmentos, semelhante aos vagões em um trem. Esse fenômeno ocorre em todo o corpo, mas somente na retina é acessível à visualização direta(³⁹, ⁴⁰). Salsbury(⁴¹) acreditava que o trucking é mais indicativo de morte cerebral do que a cessação da circulação e concordou com outros em aceitar que o ele era de grave significado prognóstico. Wróblewski et al.(⁴²) estudaram as alterações da retina e da córnea na morte de 300 pacientes. Cerca de um terço do total exibiu trucking, e a maioria dentro de 1 hora após a morte.

O globo ocular fica progressivamente mais macio em poucos minutos, e a córnea logo perde sua refletividade brilhante normal, devido à frouxidão e à falha no umedecimento lacrimal. A cronotanatognose ocular tem como seu primeiro fenômeno tanatológico relevante a opacidade da córnea, conhecido como sinal da tela viscosa (Figura 1 à direita), que ocorre pela desidratação do globo ocular em torno de minutos, em olhos abertos.(⁴³)

Figura 1
Sinal de Sommer e Larcher e Sinal da tela viscosa.

Essa opacidade aumenta com o passar do tempo. O método mais eficiente, que não necessita da retirada do globo ocular e não depende da subjetividade do observador, é o método fotográfico,(³⁹) no qual são feitas imagens, e o espectro das cores é analisado por um software. Os fatores limitantes, que aumentam o percentual médio de erro para essa técnica são: tempo após a morte menor que 10 horas e maior que 30 horas, idade maior que 60 anos e fotografia feita em luz não natural.

Onde a esclera permanece exposta, em um período de 6 a 8 horas, duas faixas de descoloração aparecem em cada lado da córnea dentro de algumas horas, tornando-se marrons e, às vezes, quase pretas, dando origem ao que é conhecido como sinal de Sommer-Larcher ou mancha negra esclerótica (Figura 1 à esquerda). Após 8 horas já é possível identificar o sinal de Ripault, que é a deformação da íris e pupila à pressão digital, devido à perda da tensão do globo ocular (Figura 2).

Figura 2
Sinal de Ripault

Ocorre a diminuição das pupilas com o passar do tempo, que inicialmente se encontram dilatadas. Ao longo dos dias, elas tendem a diminuir, passando para um tamanho médio e discórico, por conta da posição neutra relaxada do músculo pupilar, embora possam se alterar posteriormente, como resultado do rigor mortis. Pode haver diferença marcante no grau de dilatação de cada pupila, não tendo isso significado como sinal diagnóstico de lesão cerebral ou de intoxicação por drogas.(²¹)

Além do tamanho irregular, as pupilas podem perder sua forma circular após a morte como resultado do relaxamento desigual. As mudanças dependem se os olhos estão abertos ou fechados na hora da morte e das condições ambientais²⁶.

Não existe um método exato para determinar a hora da morte com certeza, mas a estimativa do tempo após a morte pode ser feita em intervalos de tempo e, à medida que esses intervalos se tornam mais curtos, são mais úteis para fins judiciais. Destarte, dos fluidos biológicos mais usados para análise bioquímica é o humor vítreo, pois é mais acessível e menos suscetível à degradação e contaminação quando comparado a outros tipos de fluidos. O nível basal do íon potássio no humor vítreo é de aproximadamente 3,8mmol/L, e a concentração de íons após a morte aumenta sucessivamente com o tempo, em intervalos regulares, não sendo afetada por fatores externos, como a umidade e a temperatura, sendo, portanto, um bom preditor do tempo após a morte.

Além da concentração de potássio, também pode-se analisar a glicose vítrea, que pode indicar, por exemplo, hiperglicemia associada à cetoacidose diabética e hiperglicemia hiperosmolar não cetótica, que auxilia no diagnóstico da morte.(⁴⁴)

Por fim, na investigação oftalmológica da morte, são apresentados alguns sinais que podem designar a presença ou ausência de vida, como a prova de Halluin, que consiste na aplicação de éter na conjuntiva ocular; na presença de irritação, há a constatação de vida. Há ainda o sinal de Lecha-Marzo, que consiste no ato de colocar entre o globo ocular e a pálpebra superior um papel de tornassol, o qual terá a capacidade de mudar de cor vermelha decorrente da acidez em caso de morte e manifestará a tonalidade azul em meio alcalino, o que pode indicar a vida; esse sinal pode não se apresentar em todos os casos de morte(⁴³).

CONCLUSÃO

O olho é apresentado como um órgão importante na definição da causa mortis, expandindo o leque de possibilidades na ciência forense oftálmica e unindo a oftalmologia e a medicina legal com novas tecnologias e desafios no diagnóstico da morte. A perícia ocular é multifacetada e fornece informações necessárias para o auxílio da justiça durante o exame de corpo de delito, as perícias laborais e o diagnóstico da morte.

• Instituição: Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil; Centro Universitário Tiradentes, Maceió, AL, Brasil.
• Fonte de auxílio à pesquisa: não financiado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  05 Maio 2022
• Aceito
  26 Jul 2022