Glaucoma como uma doença trabecular

Glaucoma as a trabecular disease

No glaucoma, a elevação da pressão intraocular (PIO) é considerada o principal fator de risco modificável para o desenvolvimento e a progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.(¹,²) A PIO se eleva a partir de uma obstrução progressiva na via de drenagem convencional do humor aquoso, a via trabecular.(²-⁵)

O humor aquoso, produzido nos processos ciliares no corpo ciliar, é lançado na câmara posterior. A secreção de humor aquoso segue um ritmo circadiano variando de cerca de 2,5 a 3,0µL por minuto, no período diurno, a 1,7µL por minuto no período noturno. Não há diferenças na secreção de aquoso entre os olhos normais e os olhos com glaucoma.(¹)

De lá, ele segue para a câmara anterior, passando pela pupila. Na câmara anterior, ele é drenado no seio camerular. A drenagem do humor aquoso ocorre de duas maneiras: pela via convencional (via trabecular), responsável por 70 a 90% do escoamento do humor aquoso; e pela não convencional (vias úveo-escleral e iriana).(¹,⁶)

Na via não convencional, a excreção do humor aquoso, ou seja, sua drenagem é totalmente independente da PIO. Ela acontece de maneira similar em olhos sadios e com glaucoma (em torno de 1,1 a 1,6µL por minuto), porém há uma redução do escoamento por essa via com o envelhecimento.(¹,⁶)

Por outro lado, a excreção do aquoso pela via convencional, trabecular, é dependente do nível da PIO. Em olhos normais, quanto maior a PIO, maior a drenagem pela via trabecular (0,20µL/min/mmHg).(¹,⁶)

Na via trabecular, o trabeculado controla a PIO ao regular a passagem do humor aquoso da câmara anterior para o canal de Schlemm adjacente. A partir da câmara anterior, o humor aquoso atinge o trabeculado, para seguir adiante e chegar ao canal de Schlemm e, daí, para os canais coletores. O trabeculado possui três partes, da câmara anterior até o canal de Schlemm: trabeculado uveal, trabeculado córneo-escleral e trabeculado cribriforme ou justacanalicular.(⁶,⁷)

Em olhos normais, a maior parte da resistência ao escoamento do humor aquoso está presente no trabeculado justacanalicular (75%) e o restante no canal de Schlemm e canais coletores (25%). Na fisiologia normal, distensões da malha trabecular provocadas pelo aumento da PIO são o gatilho para liberar mediadores químicos (Rho-cinase, óxido nítrico etc.) que agem aumentando a permeabilidade da malha trabecular, deixando passar mais humor aquoso, reduzindo, dessa maneira, a PIO.(⁶,⁷)

Estudos recentes demonstram que a malha trabecular não é um filtro estático que regula a passagem do humor aquoso. Pelo contrário, o trabeculado tem propriedades elásticas e contráteis, que fazem com ele funcione como uma bomba, empurrando ativamente o humor aquoso da malha trabecular para as vias pós-trabeculares (canal de Schlemm e canais coletores). A bomba trabecular funciona no ritmo do pulso cardíaco (sístole e diástole), agindo como um “coração” bombeando humor aquoso para fora do olho. Para o bom funcionamento da bomba trabecular, é fundamental a preservação da viabilidade das células trabeculares (endoteliais e fibroblásticas).(⁸,⁹)

Nos olhos com hipertensão ocular ou com glaucoma, alterações morfológicas e histopatológicas fazem com que a drenagem por essa via esteja reduzida, levando ao aumento da PIO.(¹,⁴-⁷)

Todas essas alterações fazem com que o trabeculado diminua sua capacidade de escoamento, seja pelo acúmulo de matriz extracelular, o que impede a passagem do humor aquoso, seja pelo enrijecimento e a diminuição da contratilidade trabecular, o que diminuiria a ação da bomba trabecular.

As alterações trabeculares podem ser primárias, ou seja, geneticamente determinadas, como no glaucoma primário de ângulo aberto, ou secundárias, geradas a partir de algum fator causal, como trauma ou acúmulo de substância imprópria ao trabeculado (pigmento iriano, células inflamatórias, hemácias, material pseudoesfoliativo etc.).(¹)

Por outro lado, as alterações no canal de Schlemm e canais coletores são, a princípio, secundárias à ausência de circulação de humor aquoso. Com a diminuição da passagem do humor aquoso pelo trabeculado, cada vez menos líquido chega às vias pós-trabeculares, e esses canais se colapsam progressivamente, agravando o adoecimento da via convencional de escoamento do humor aquoso.(¹,⁶,⁷)

Portanto, pode-se considerar que a trabeculopatia é o fator desencadeador da hipertensão ocular e que ela ocorre progressivamente em três níveis: trabeculado, canal de Schlemm e canais coletores.(¹,⁶,⁷)

Toda essa evolução da progressão do adoecimento da via trabecular traz repercussões clínicas e na definição da estratégia terapêutica. Quanto mais níveis estiverem envolvidos no processo patológico, maior será a PIO e mais avançado e mais antigo o glaucoma.

O tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular consiste na redução da PIO, o único fator de risco modificável, e pode ser feito por meio de medicamentos, laser ou cirurgia.(¹,²) Os diferentes tipos de tratamento podem ser separados de acordo com o mecanismo de ação: reduzir a produção do humor aquoso; aumentar a drenagem pela via trabecular; aumentar a drenagem pela via úveo-escleral; criar uma nova via de drenagem. (²,¹⁰)

Idealmente, a terapia do glaucoma deveria atuar na reabilitação e na preservação da função trabecular, local da origem fisiopatológica da elevação da PIO. Atualmente, já se encontram disponíveis tratamentos que se propõem a atuar no trabeculado, seja por meio de medicamentos (liberadores de óxido nítrico e inibidores da Rho-cinase), laser (trabeculoplastia seletiva a laser [SLT]) e cirurgias (implantes de by-pass trabecular; técnicas que realizam a dilatação do canal de Schlemm e canais coletores; e técnicas que retiram ou cortam a malha trabecular).(⁶,⁷,¹¹,¹²) O futuro traz ainda muitas novidades que visam atuar na reabilitação do tecido trabecular, como as terapias genéticas e com células-tronco.(⁴,¹³-¹⁵)

Em relação aos colírios atualmente disponíveis no mercado que visam aumentar a drenagem pela via trabecular, tem-se o latanoprostene bunod e os inibidores da Rho-cinase. O primeiro possui ação dupla ao agir na melhora do escoamento pela via úveo-escleral (latanoprosta) e na melhora do escoamento pela via trabecular (liberação de óxido nítrico). O óxido nítrico melhora a contratilidade da célula fibroblástica trabecular e libera espaços, ao diminuir a quantidade de matriz extracelular. A inibição da Rho-cinase, presente em ambos os medicamentos, também favorece o escoamento trabecular, reabilitando a contratilidade das células e fibras elásticas e diminuindo a quantidade de matriz extracelular.(¹¹,¹⁶,¹⁷)

Em contrapartida, devem-se ter extrema cautela e consciência na escolha de colírios para uso contínuo em pacientes com glaucoma. Existem evidências suficientes na literatura demonstrando a toxicidade de determinados conservantes, como o cloreto de benzalcônio (BAK), para as células trabeculares.(⁴,¹⁸) Colírios que contenham esse conservante, em uso prolongado, podem agravar a trabeculopatia presente nos pacientes com glaucoma.(⁴,¹⁸)

As terapias trabeculares a laser e as cirúrgicas serão mais bem indicadas e terão melhor chance de sucesso nos casos em que há ainda uma boa viabilidade da via pós-trabecular (canal de Schlemm e canais coletores ainda não colapsados).(⁷)

Já as técnicas cirúrgicas que procuram realizar uma nova via de drenagem, seja subconjuntival (cirurgia filtrante, implantes de drenagem, XEN® Gel Stent, PreserFlo™ etc.) ou supracoroidiana (MINIInject®, iStent Supra etc.), deveriam ficar reservadas para os casos em que o adoecimento da via convencional esteja mais avançado, com vias pós-trabeculares já colapsadas e sem possibilidade de reabilitação.(⁷)

A definição da melhor estratégia cirúrgica depende, então, da capacidade de reabilitação da via trabecular, da viabilidade pós-trabecular (canais ainda funcionantes) e, em última análise, do estágio da trabeculopatia. Não existe ainda na prática clínica diária um equipamento ou exame de imagem capaz de trazer a informação do grau de obstrução da via de drenagem trabecular, ou seja, o estágio da trabeculopatia. Esse tipo de avaliação ainda se encontra em investigação e, acredita-se, estará disponível em futuro não muito distante.(⁹)

No entanto, enquanto essa realidade ainda não esteja presente nos consultórios e clínicas oftalmológicas, a tomada de decisões deve ser feita com base em dados clínicos indiretos do estágio de obstrução da via de drenagem trabecular. Os principais achados indiretos de uma boa viabilidade pós-trabecular seriam o estágio do glaucoma (segundo o comprometimento campimétrico) e a responsividade ao tratamento com colírios para redução da PIO.

Considerando o estágio do glaucoma, estudos mostram que as terapias trabeculares a laser (como o SLT) e cirúrgicas (como os implantes trabeculares) funcionam melhor nos glaucomas de inicial a moderado (medium deviation [MD] melhor de 12 decibéis [dB]).(¹⁹,²⁰) Olhos que ainda respondem ao tratamento com colírios tendem a obter melhores índices de sucesso com as terapias trabeculares. Há ainda evidência de que quanto menor for o número de colírios, melhor a resposta às terapias trabeculares.(²⁰,²¹) Tudo isso reflete indiretamente o estágio de comprometimento trabecular e o nível de resistência ao escoamento do humor aquoso.

O conhecimento do grau da trabeculopatia tornou-se de extrema importância atualmente, não somente para compreensão clínica do estágio da doença, mas também na definição da melhor estratégia terapêutica, individualizando o tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular. Atuando-se precocemente no adoecimento trabecular, impedindo-o de progredir e até mesmo revertendo seu comprometimento, tem-se a possibilidade de se intervir no processo fisiopatológico do glaucoma, levando a uma mudança importante na história natural do glaucoma.

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• Fonte de auxílio à pesquisa: trabalho não financiado.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  15 Set 2023
• Aceito
  21 Set 2023