Emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção em neonatos audiologicamente normais

Distortion product otoacoustic emissions in normal hearing neonates

Emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção em neonatos audiologicamente normais

Distortion product otoacoustic emissions in normal hearing neonates

Gláucia G. Raineri¹, Carmen Z. V. Coube², Orozimbo A. Costa Filho³, Kátia F. Alvarenga⁴

Resumo / Summary

Introdução: Considerando que a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas – produto de distorção (EOAPD) em neonatos – traz novas perspectivas para o diagnóstico precoce da deficiência auditiva sensorial. Forma de estudo: Prospectivo clínico não randomizado. Objetivo: Este estudo tem, como objetivo, caracterizar as EOAPD em 20 neonatos audiologicamente normais, de ambos os sexos, quanto à ocorrência, amplitude e tempo de execução do exame, através do PD-grama, utilizando o equipamento ILO 92 OAE System-Otodynamics Analyser. Resultados: Dos 20 neonatos que compareceram, 17 foram avaliados, totalizando 33 ouvidos. As EOAPD ocorreram em 57,5% em 1 kHz; 93,9% em 1,5 kHz e 3 kHz; 96,9% em 2 kHz; e 100% em 4 kHz e 6 kHz. Conclusão: As amplitudes médias das EOAPD variaram de 9,9 a 20,3 dB NPS; e o tempo médio de realização do exame foi de 82 segundos.

Palavras-chave: emissões otoacústicas evocadas, produto de distorção, audição, neonatos.

Introduction: Distortion product otoacoustic emissions (DPOAE) researches on neonates shed a new light into early diagnosis of sensorial hearing losses. Study design: Prospective results clinical not randomized. Aim: The purpose of the present study was to typify DPOAE in 20 normal hearing neonates of both sex, according to occurrence, amplitude and duration of test, through DP-Gram and utilizing ILO 92 OAE System-Otodynamics Analyzer. Results: Seventeen out of twenty neonates who volunteered for the research were evaluated, totaling 33 ears. DPOAE occurred in 57.5% in 1 kHz; 93.9% in 1.5 kHz and 3 kHz; 96.9% in 2 kHz and 100% in 4 kHz and 6 kHz. Conclusion: The DPOAE average amplitude fluctuated from 9.9 to 20.3 dB SPL. The average duration of the test was 82 seconds.

Key words: evoked otoacoustic emissions, distortion product, hearing, neonates.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos tem se observado grande avanço tecnológico na área da audiologia, tornando os procedimentos de avaliação cada vez mais precisos para o diagnóstico da deficiência auditiva.

No final da década de 70, uma técnica para detectar as emissões otoacústicas passou a ser pesquisada, utilizando como estímulo dois tons puros em freqüências diferentes (f1 e f2), obtendo-se, assim, respostas captadas no meato acústico externo, que foram denominadas emissões otoacústicas evocadas – produto de distorção (EOAPD) (Kemp, 1979).

Apesar de não quantificarem a deficiência auditiva, as emissões otoacústicas permitem a detecção da lesão localizada no órgão de Corti (Kemp, 1978). Dessa forma, a aplicabilidade das EOAPD tem sido amplamente discutida, envolvendo desde o diagnóstico diferencial da deficiência auditiva, o monitoramento de indivíduos expostos a agentes nocivos a audição (ruído ocupacional e drogas ototóxicas, por exemplo), até o monitoramento intra-operatório em cirurgias otológicas e triagem auditiva (Lonsbury-Martin, Martin,1990; Kemp e Ryan,1991; Lonsbury-Martin, Mccoy; Whitehead; Martin, 1993 e 1995).

O teste das EOAPD pode ser feito de duas formas: PD-grama (DP-Gram), variando as freqüências e com a intensidade dos estímulos pré-fixada e curvas de crescimento (DP-Growth Rate), mantendo-se os tons primários e variando sua intensidade. Entretanto, a intensidade do estímulo sonoro para as EOAPD não deve ultrapassar 80 dB NPS, para evitar a ocorrência do reflexo estapediano.

Norton e Slover (1994) constataram que não há um consenso entre os pesquisadores sobre os melhores parâmetros para uso clínico das EOAPD. Ainda há uma preocupação constante dos profissionais envolvidos nessa área, com relação a investigações clínicas das EOAPD em populações de pacientes com diagnósticos otológicos específicos e a obtenção de critérios claros para a análise dessas emissões.

Quanto ao melhor nível do estímulo para a realização do teste, Coube (2000), em estudo recente, desenvolvido em nosso centro, demonstrou que a utilização de L1=L2 a 70 dB NPS possibilita ótimo desempenho do teste, com alta sensibilidade e especificidade, ao separar ouvidos com audição normal daqueles com perda auditiva neurossensorial.

Outra controvérsia existente está relacionada à influência ou não da idade sobre as emissões otoacústicas, possivelmente devido às alterações da biomecânica coclear e/ou perda das células ciliadas externas, observadas ao longo da vida (Collet, Moulin, Gartner, Morgon, 1990; Lonsbury-Martin, Cutler, Martin, 1991; Roede, Harris, Probst, Xu, 1993; Stover; Norton,1993; Kimberley, Hernadi, Lee, Brown, 1994). Este dado é de extrema importância, ao considerarmos que as emissões otoacústicas vêm sendo utilizadas em programas de triagem auditiva.

Lafreniere, Jung, Smurzynski, Leonard, Kim e Sasek (1991) realizaram estudo com uma população de 23 neonatos, com história negativa de risco para deficiência auditiva, e encontraram duas regiões de picos de amplitude das EOAPD e uma de declínio, sendo que essa diferença de área de freqüência para os picos e declínios pode ser explicada, em parte, pela impedância acústica da sonda. As EOAPD estiveram presentes em todos os neonatos, de forma similar nos adultos, quando examinados com as mesmas aparelhagens e sondas.

Bonfils, Avan, François, Trotoux e Narcy (1992) registraram as curvas de crescimento (DP-Growth Rate) das EOAPD, referentes aos tons primários, com média geométrica de 867 Hz a 8 kHz, em 23 neonatos. As EOAPD foram registradas, em todos os ouvidos, nas freqüências acima de 1 kHz, em seis ouvidos em 1 kHz e em apenas um ouvido em 867 Hz. Esse fato foi justificado pela contaminação de ruído emitido pelos próprios neonatos, nas baixas freqüências (respiração ruidosa). As EOAPD captadas nos neonatos foram maiores que nos adultos, com a média variando em cerca de 6 dB, independentemente da freqüência.

Marco, Morant, Caballero, Ortells, Paredes e Brines (1995) realizaram estudo das EOAPD, em um grupo de 12 neonatos sem nenhum fator de risco para deficiência auditiva e com aprovação prévia na triagem com as emissões otacústicas evocadas-transientes (EOAET). Utilizaram a relação f2/f1 = 1,2 e intensidade constante, tanto para f1 quanto para f2 (75 dB NPS), para registrar o PD-grama. Foi observado que a ocorrência das EOAPD decresceu consideravelmente para freqüências baixas, sendo que a partir de 3 kHz, as EOAPD foram encontradas em 100% dos ouvidos testados. O PD-grama de neonatos mostrou características semelhantes àquelas dos adultos, com dois picos de amplitude máxima, nas freqüências de 2 kHz e de 5 e 6 kHz e com declínio na amplitude de freqüências médias. Quando o ruído ambiente foi analisado, constatou-se que ele é mais intenso nas freqüências mais baixas (0,7 a 1 kHz).

Abdala (1996) registrou o 2f1-f2 EOAPD em adultos e neonatos a termo e pré-termo, para definir a razão ideal f2/f1 e a separação de nível f1-f2. Foram investigadas as freqüências de 1.500 e 6.000 Hz, onde f2 foi mantida constante, enquanto que f1 variou para produzir 13 razões de freqüência. A separação de níveis de tons primários variou de 15 a 0 dB, em intervalos de 5 dB, e os resultados mostraram que a média ideal da razão de freqüência para EOAPD gerada é comparável em adultos e neonatos. O nível de separação de 15 ou 10 dB (f1>f2) produziu a amplitude mais larga de EOAPD para adultos e neonatos a termo, considerando que as EOAPD de neonatos prematuros parecem ser relativamente insensíveis à separação de níveis de tons primários.

Lopes Filho e Carlos (1996) pesquisaram as EOAET e as EOAPD em 30 neonatos (60 ouvidos), sendo que dois foram excluídos. Constataram que as EOAPD não foram obtidas abaixo dos limites de normalidade citados na literatura para adultos jovens, sendo mais precisas que as EOAET, uma vez que estas não foram obtidas em dois neonatos.

Qian e Jiang (1997) registraram as EOAPD de 20 neonatos (40 ouvidos), e constataram que, quando f1 estava abaixo de 1 kHz, a ocorrência das EOAPD foi muito baixa; e, quando estava entre 1.400 e 4.000 Hz, a ocorrência foi maior que 90%. Da mesma forma, a amplitude das EOAPD foi menor dentro da área de freqüências mais baixas em relação às freqüências de 1 a 4 kHz, onde a amplitude foi maior. Os autores concluíram que a EOAPD de neonatos foi facilmente afetada pelo ruído, intensidade do estímulo e função do ouvido médio.

Lasky (1998) estudou as EOAPD em neonatos e adultos, observando que por causa das características anatômicas e acústicas dos ouvidos externo e médio, o mesmo sinal de entrada resultou em estímulo de nível de pressão sonora mais forte para neonatos, em uma larga faixa de freqüência, registrada no ouvido externo ocluído. Os níveis de ruído no meato acústico externo foram 5 a 15 dB mais fracos para adultos, nas freqüências abaixo de 3 kHz. Nas freqüências mais altas avaliadas, todos os indivíduos tiveram amplitudes similares em 2f1-f2. A amplitude das EOAPD, em relação a 2f1-f2 e f2/f1 de adultos e neonatos, foi absolutamente similar, apesar de haver diferenças de confiabilidade.

Esses estudos demonstram o interesse dos pesquisadores em utilizar não apenas as emissões otoacústicas evocadas transientes como procedimento de triagem auditiva, mas também as dos produtos de distorção, devido à sua especificidade de freqüência. Assim, o objetivo deste trabalho é analisar as emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção, quanto à ocorrência, amplitude e tempo de execução do exame, através do PD-grama, em neonatos audiologicamente normais.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionados 20 neonatos (40 ouvidos) saudáveis, 11 do sexo feminino e nove do sexo masculino, nascidos a termo, sem riscos para deficiência auditiva, de acordo com anamnese realizada com base nos critérios estabelecidos pelo Joint Committee on Infant Hearing (1995). O processo de avaliação constou da inspeção clínica otológica, da timpanometria, das emissões otoacústicas evocadas transientes e produto de distorção. Para a análise dos dados, foram excluídos sete ouvidos, devido à alta contaminação do ruído de fundo, o que dificultou a análise do registro das emissões.

Para a testagem das EOAPD, foi utilizado analisador de produto de distorção ILO 92 OAE System-Otodynamics Analyser.

A pesquisa das EOAPD foi realizada por meio do teste Distortion Product-Gram (PD-grama), sendo que as freqüências testadas foram as de médias geométricas próximas de 1, 1,5, 2, 3, 4 e 6 kHz e estímulo apresentado na intensidade de 70 dBNPS (L1=L2), em passos de três pontos/oitava. A razão f2/f1 utilizada foi igual a 1,22.

Foram consideradas presentes as EOAPD que apresentaram amplitude 3 dB ou mais acima do ruído de fundo e após calculadas as médias, as medianas e os desvios-padrões das medianas para todas as variáveis. Também foi realizado o teste estatístico t de Student, de significância 1% para comparações entre sexos e ouvidos direito e esquerdo.

RESULTADOS

Dos 33 ouvidos analisados, apenas 19 (57,5%) apresentaram presença de EOAPD em 1 kHz, 31 (93,9%), em 1,5 kHz e 3 kHz, 32 (96,9%), em 2 kHz e 33 (100%), em 4 kHz e 6 kHz.

Nos testes de significância a 1%, para comparações entre sexos e ouvidos direito e esquerdo, não foi encontrada diferença estatisticamente significante. Sendo assim, a análise, a partir de então, foi realizada em conjunto, como é possível visualizar na Tabela 1, constando os valores das médias, medianas e desvios padrão.

Observou-se, conforme Gráfico 1, que houve picos de amplitudes das EOAPD, nas freqüências em torno de 2 kHz e 6 kHz, onde as médias das amplitudes foram respectivamente 17,4 dB NPS e 20,3 dB NPS, havendo, também, duas regiões de declínio, uma na freqüência de 1 kHz, com média de amplitude de 9,9 dB NPS e outra na região de 3 kHz, com amplitude média de 12,7 dB NPS. A amplitude média do ruído de fundo mostrou uma área de pico nas freqüências de 1 e 1,5 kHz, com valores médios de 2,1 e 2,7 dB NPS e declinando conforme avançava para as freqüências mais altas, com valores médios entre –3,6 e –8,5 dB NPS, até a freqüência de 4 kHz e um acréscimo para a freqüência de 6 kHz alcançando 1,2 dB NPS .

O tempo médio de realização do exame para cada ouvido foi de 82 segundos (tempo máximo de 133 segundos e mínimo de 16 segundos).

DISCUSSÃO

Quanto à ocorrência das EOAPD, neste trabalho observou-se que, para a freqüência de 1 kHz, foi menor que 60%, estando acima de 90% para as demais freqüências, resultado semelhante ao descrito por Qian, Jiang (1997). Marco e colaboradores (1995) também encontraram decréscimo de ocorrência das EOAPD para as freqüências baixas; porém, a partir de 4 kHz, observaram ocorrência de 100%.

A freqüência onde se observou maior dificuldade para registrar respostas foi de 1 kHz (19 ouvidos de 33). Bonfils e colaboradores (1992) obtiveram respostas em seis ouvidos, de um total de 46, sendo essa dificuldade atribuída à contaminação de ruído emitida pelos próprios bebês, nas baixas freqüências. Marco e colaboradores (1995) também relataram dificuldades para registrar as EOAPD em 1 kHz.

Os achados do presente trabalho mostram duas regiões de pico de amplitudes, observando-se duas regiões de declínio, uma em 1 kHz e outra em 3 kHz, intermediárias entre as regiões de pico. Outros autores, como Lafreniere e colaboradores (1991) e Marco e colaboradores (1995), também citaram duas regiões de pico e um declínio entre elas. Observou-se que as regiões de pico foram para as freqüências de 2 e 6 kHz, com picos de 17,4 e 20,3 dB NPS, sendo que Marco e colaboradores (1995) concordaram com as freqüências de picos, encontrando médias de 17,8 e 22,4 dB NPS, respectivamente. Coube e Costa Filho (1998) encontraram, para adultos, a mesma configuração de duas regiões de pico de amplitude e uma intermediária de declínio. Já, Qian e Jiang (1997) discordam deste trabalho, por terem encontrado amplitudes menores para baixas freqüências, em relação às mais altas, até 4 kHz, não citando área de declínio.

Bonfils e colaboradores (1992)relataram que as médias das EOAPD para neonatos foram maiores, independentemente da freqüência. De forma geral, Lafreniere e colaboradores (1991) observaram que as EOAPD foram similares entre neonatos e adultos, quando examinados com as mesmas aparelhagens e sondas. Lopes Filho e Carlos (1996) encontraram EOAPD de neonatos dentro e acima dos limites de normalidade citados na literatura para adultos jovens. No presente trabalho, não fizemos comparação das amplitudes das EOAPD de adultos e neonatos, como os autores acima citados; mas, ao comparar os achados com as EOAPD realizadas nos neonatos, pudemos observar que a média da EOAPD foi menor apenas na freqüência de 3 kHz.

Quanto ao ruído de fundo, Marco e colaboradores (1995) relataram que é mais evidente nas baixas freqüências, decrescendo conforme avançava para as freqüências mais altas. O mesmo foi visto neste trabalho; porém, observou-se que na freqüência de 6 kHz houve um acréscimo na amplitude. Lonsbury-Martin e colaboradores (1990) observaram que, nas altas freqüências, a partir de 4 kHz, o aumento da amplitude do ruído acompanhou o aumento da amplitude das EOAPD, o que está de acordo com os nossos achados.

CONCLUSÕES

Consideramos o ruído de fundo (respiração ruidosa, por exemplo) como o maior empecilho para os registros dos produtos de distorção nas freqüências baixas, principalmente em 1 kHz.

Os resultados deste trabalho permitiram concluir que nos neonatos avaliados (33 ouvidos) no PD-grama com estímulo de 70 dB NPS: a) a ocorrência das EOAPD foi de 57,5% em 1 kHz, 93,9% em 1,5 kHz e 3 kHz, 96,9% em 2 kHz e 100% em 4 kHz e 6 kHz; b) não houve diferença estatisticamente significante a 1%, entre sexos e nem entre ouvidos direito e esquerdo, quanto à ocorrência e as características das amplitudes das EOAPD; c) houve picos de amplitudes das EOAPD, nas freqüências de 2 e 6 kHz e declínio em 1 e 3 kHz; d) a amplitude média do ruído de fundo mostrou uma região de pico na freqüência de 1 e 1,5 kHz e declínio conforme avançava em relação às freqüências mais altas, com ascensão na freqüência de 6 kHz. O tempo médio de realização do PD-grama foi de 82 segundos.

Apesar de apresentar-se como um exame rápido, em se tratando de neonatos, devemos ressaltar que existem dificuldades, como, por exemplo, ter de se interromper um teste porque o bebê se encontrava inquieto.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela realização da estatística deste trabalho.

Trabalho realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP, com aprovação do Comitê de Ética do Hospital, e apresentado como Monografia de Especialização em Audiologia Educacional e Reabilitativa.

Endereço para correspondência: Centro de Pesquisas Audiológicas do HRAC-USP – Rua Sílvio Marchione, 3-20 – 17043-900 Bauru /SP – Telefone: (0xx14) 235-8433.

Artigo recebido em 22 de março de 2001. Artigo aceito em 11 de abril de 2001.

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¹

Especialista em Audiologia Educacional e Reabilitativa pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC – USP), Bauru /SP.

²

Doutora em Ciências (Distúrbios da Comunicação Humana) pelo HRAC - USP, Bauru /SP; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Pesquisadora do Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do HRAC-USP, Bauru /SP.

³

Professor Livre-Docente em Otorrinolaringologia do Curso de Fonoaudiologia da FOB-USP; Médico Otorrinolaringologista e Coordenador do Centro de Pesquisas Audiológicas do HRAC – USP, Bauru /SP.

⁴

Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana (Campo Fonoaudiológico), pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Pós-Doutorada pela Universidade de Manchester (Inglaterra) e Universidade de Michigan (Estados Unidos).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2002
• Data do Fascículo
  Set 2001

Histórico

• Aceito
  11 Abr 2001
• Recebido
  22 Mar 2001