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Avaliação da eficácia do hidrato de cloral na sedação de crianças para exame nasofibroscópico

Efficacy of chloral hydrate sedation in children undergoing transnasal flexible endoscopy

Resumos

Material e método: Foram examinadas por videonasofibroscopia 100 crianças atendidas consecutivamente, de um a quatro anos de idade, sem alteração neurológica, com queixa de obstrução nasal. Desenho do estudo: Prospectivo clínico randomizado. Objetivo: A proposta deste estudo foi avaliar a eficácia do hidrato de cloral como sedativo para a execução destes exames, na dose de 100 mg/kg, via oral. Todos os casos foram avaliados quanto à facilitação do procedimento advinda da sedação, além das possíveis complicações. Conclusão: Houve maior tranqüilidade durante o exame, por parte do otorrinolaringologista e dos pacientes, não havendo necessidade de anestesia geral ou contenção mais forte em nenhum dos 100 casos. Não houve complicações.

obstrução nasal; hidrato de cloral; nasofibroscopia


Material and method: A hundred consecutive subjects, aged one to four years, without neurological deficits and with complaints of nasal obstruction were examined by transnasal flexible endoscopy (TFE). Study design: Prospective clinical randomized. Aim: The proposal of the present study was to evaluate the efficacy of choral hydrate as a sedative for the conduction of the exams, in the dose of 100 mg/kg PO. We assessed facility of the procedure as a result of the sedation and possible complications. All the 100 patients were sufficiently sedated with the administration of chloral hydrate in the described dose. Conclusion: It allowed conduction of TFE with no need for movement restriction by parents, association of another more powerful drug nor general anesthesia. There were no complications.

nasal obstruction; chloral hydrate; transnasal flexible endoscopy


Avaliação da eficácia do hidrato de cloral na sedação de crianças para exame nasofibroscópico

Efficacy of chloral hydrate sedation in children undergoing transnasal flexible endoscopy

José A. Patrocínio1 1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia. 3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. , Lucas G. Patrocínio2 1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia. 3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. , Pérsio M. Amaral3 1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia. 3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. , Alexandre S. F. Aguiar3 1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia. 3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. , Tomas G. Patrocínio4 1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia. 3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Resumo / Summary

Material e método: Foram examinadas por videonasofibroscopia 100 crianças atendidas consecutivamente, de um a quatro anos de idade, sem alteração neurológica, com queixa de obstrução nasal. Desenho do estudo: Prospectivo clínico randomizado. Objetivo: A proposta deste estudo foi avaliar a eficácia do hidrato de cloral como sedativo para a execução destes exames, na dose de 100 mg/kg, via oral. Todos os casos foram avaliados quanto à facilitação do procedimento advinda da sedação, além das possíveis complicações. Conclusão: Houve maior tranqüilidade durante o exame, por parte do otorrinolaringologista e dos pacientes, não havendo necessidade de anestesia geral ou contenção mais forte em nenhum dos 100 casos. Não houve complicações.

Palavras-chave: obstrução nasal, hidrato de cloral, nasofibroscopia.

Material and method: A hundred consecutive subjects, aged one to four years, without neurological deficits and with complaints of nasal obstruction were examined by transnasal flexible endoscopy (TFE). Study design: Prospective clinical randomized. Aim: The proposal of the present study was to evaluate the efficacy of choral hydrate as a sedative for the conduction of the exams, in the dose of 100 mg/kg PO. We assessed facility of the procedure as a result of the sedation and possible complications. All the 100 patients were sufficiently sedated with the administration of chloral hydrate in the described dose. Conclusion: It allowed conduction of TFE with no need for movement restriction by parents, association of another more powerful drug nor general anesthesia. There were no complications.

Key words: nasal obstruction, chloral hydrate, transnasal flexible endoscopy.

INTRODUÇÃO

A obstrução nasal na criança é uma das queixas mais freqüentes no consultório do otorrinolaringologista. Existe uma certa dificuldade em se diagnosticar a causa dessa obstrução; entretanto, com o advento da endoscopia flexível, a nasofibroscopia tornou-se o exame de eleição para avaliação e diagnóstico das patologias das vias aéreas superiores. Esse exame, comparado às radiografias de cavum, sem dúvida tem uma sensibilidade superior. No entanto, a aplicação da técnica endoscópica para sua realização em crianças de um a quatro anos de idade é dificultada pela não cooperação do paciente. Nestes casos, torna-se necessário sedá-las – e hidrato de cloral parece se apresentar como boa opção para esse fim, por tratar-se de um dos sedativos mais usados em procedimentos diagnósticos na pediatria4, tais como eletro-encefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, tratamento dentário e eletrocardiograma, entre outros.

O hidrato de cloral é descrito como cristais incolores, de odor penetrante e ocre e sabor amargo e cáustico. Sua ação é hipnótica e sedativa, sendo muito eficaz na indução do sono; porém, não no seu prolongamento. O sono é rapidamente induzido e se caracteriza por ser profundo, tranqüilo e durar cerca de uma a duas horas. Seu mecanismo de ação é desconhecido. Não deve ser usado como anestésico, pois sua margem de segurança é muito estreita com o limiar tóxico, nem tampouco como analgésico, por não possuir ação sobre processos dolorosos.

As restrições ao seu uso se reservam aos casos de pacientes que usam anticoagulantes orais e na administração concomitante ao álcool, devido à potencialização de seu efeito hipnótico. O hidrato de cloral é um poderoso irritante de pele e mucosas. Determina sabor desagradável, náuseas, vômitos e flatulência ocasionais. É considerada dose oral tóxica, em adultos, 10 g, apesar de haver relatos de pacientes que morreram com a ingestão de 4 g e de outros que sobreviveram com o uso de 30 g. O uso crônico do hidrato de cloral pode causar dependência física, tolerância e vício14.

As doses no adulto variam de 0,5 a 1,0 g para efeito leve hipnótico, podendo chegar a 2,0 g. Em pacientes com massa muscular avantajada, a dose calculada pode ser muito elevada, aproximando-se do limiar de toxicidade e devendo, portanto, ser cautelosamente empregada ou sumariamente contra-indicada. As doses na pediatria podem ser calculadas em função do peso: 100 mg/kg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mg/kg para cada quilograma adicional2.

O objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia do hidrato de cloral como sedativo em crianças de um a quatro anos de idade, para execução do exame de nasofibroscopia.

MATERIAL E MÉTODO

Foram atendidas consecutivamente 113 crianças de um a quatro anos de idade, de ambos os sexos, sem alteração neurológica, com queixa de obstrução nasal. Em 13 delas foi possível se realizar o exame de videonasofibroscopia sem qualquer sedação. As outras 100 crianças foram, então, a população estudada. Nestas, foi realizada a nasofibroscopia utilizando endoscópio Mashida flexível de 4 mm, sob sedação com hidrato de cloral, via oral, na dosagem de 100 mg/kg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mg/kg para cada quilograma adicional.

Essas crianças vieram para o exame com três horas de jejum. Foram pesadas; e, calculada a dose adequada da medicação sedativa. Aos pais foi explicado o motivo pelo qual as crianças estavam tomando a medicação e os possíveis efeitos por ela provocados. Todos deram seu consentimento. Um oxímetro capilar foi utilizado para controle da saturação de O2. Quarenta minutos após a tomada do hidrato de cloral, foram levadas para a sala de videoendoscopia, onde o exame foi realizado com a criança no colo do pai ou da mãe, com leve contenção. Antes da passagem do nasofibroscópio, foram instiladas em ambas as narinas oximetazolina 0,25% e lidocaína a 2%, para vasoconstricção e anestesia tópica. A nasofibroscopia foi então realizada bilateralmente, avaliando todas as possíveis alterações patológicas das fossas nasais, a saber: inflamatórias, como edema e hiperemia da pituitária, degeneração dos cornetos; infecciosas como presença de secreção, lesões de mucosa; e anatômicas, como hipertrofias de cornetos, desvios do septo nasal, grau de obstrução coanal por hipertrofia de adenóides, fraturas, atresia coanal, neoplasias e corpos estranhos, entre outros. O paciente era liberado para retornar à sua casa somente depois de acordado. No final, o acompanhante era questionado sobre sua satisfação com o procedimento.

RESULTADOS

Todos os 100 pacientes tiveram, com a administração de hidrato de cloral via oral, na dosagem anteriormente descrita, um nível de sedação suficiente. Foi possível a execução do exame nasofibroscópico sem necessidade de contenção mais forte pelo pai ou da associação de uma outra droga mais potente para sedar ainda mais o paciente.

Em média, o tempo para o paciente despertar foi de uma hora e 50 minutos, sendo o máximo de duas horas e 16 minutos. Todos os acompanhantes referiram satisfação com o procedimento. Ademais, não houve qualquer complicação.

DISCUSSÃO

O hidrato de cloral já é utilizado por outras especialidades com sucesso. Rumm e colaboradores (1990)15 avaliaram a eficácia da sedação com hidrato de cloral em 50 crianças submetidas a eletroencefalografia e consideraram que aquelas portadoras de alterações neurológicas têm um grau maior de falha na sedação do que as consideradas normais. Concluíram que o hidrato de cloral é um sedativo oral seguro e efetivo, ressalvando que os pacientes com alterações neurológicas necessitam de uma droga alternativa para a sedação. Por isso, no trabalho, avaliamos somente crianças sem alterações neurológicas.

Klein8, em 1992, utilizou o hidrato de cloral como pré-medicação em procedimentos invasivos e dolorosos em crianças portadoras de câncer. A maioria dos oncologistas pediatras acreditam que é necessária a pré-medicação nos casos de crianças que se submeterão a punção de medula óssea para realização de mielograma e a punção lombar. Afirmam que o desconhecimento da farmacologia e a mitificação desse tipo de procedimento por parte dos profissionais de saúde é que dificultam o seu emprego. Daí, o motivo desta avaliação, demonstrando a segurança em usar a droga.

Jaafar e colaboradores7, em 1993, avaliaram o efeito do hidrato de cloral via oral, como sedativo, para medida da pressão intra-ocular em 50 crianças menores de seis anos, não encontrando nenhum efeito colateral significativo além de obter sedação eficaz, embora tenha havido resistência por parte de algumas crianças em deglutir a medicação, em função do gosto amargo. No mesmo ano, Lipshitz e colaboradores9 submeteram 140 crianças de 0 a 36 meses de idade ao exame de ecocardiografia avaliando os efeitos colaterais do hidrato de coral: antes da sedação (ataxia e sedação), demora da sedação, sono leve durante a sedação e alterações comportamentais depois da sedação. Concluíram que esta é uma medicação sedativa efetiva e segura e sugerem que os pais sejam previamente informados a respeito dos efeitos do hidrato de cloral. Nos nossos casos, os pais concordaram com o uso do medicamento, portavam-se tranqüilos quanto à sonolência das crianças na maioria das vezes, apenas questionando por quanto tempo elas iriam dormir.

Duncan e colaboradores6, em 1994, a uma dosagem de 75 mg/kg de peso corporal, consideraram a utilização do hidrato de cloral uma técnica simples de sedação para o tratamento dentário de pré-escolares, com suplementação de oxigênio e óxido nitroso.

Napoli e colaboradores (1996)12 demonstraram segurança e eficácia na sedação com hidrato de cloral em 405 crianças submetidas a ecocardiografia, com idade média de 13 meses (três semanas a 14 anos), obtendo apenas 2% de falha. Foi considerado que crianças menores que três anos são sedadas mais facilmente.

Em 1997, Malis e colaboradores11 consideraram o hidrato de cloral como o sedativo de escolha para os seus exames de imagem e, depois de aprovado o protocolo da Academia Americana de Pediatria, passaram a monitorizar as funções cardiopulmonares nas crianças menores de cinco anos.

A Academia Americana de Pediatria preconiza o emprego do hidrato de cloral em casos específicos para a facilitação do processo de saúde das crianças, por meio de procedimentos propedêuticos que exijam sedação, desde que monitorizando suas funções cardio-pulmonares1.

Liu e colaboradores10, em 1997, analisaram o efeito sedativo do hidrato de cloral e diazepam em 204 crianças, durante o exame de tomografia computadorizada, e concluíram que o efeito de ambos são semelhantes nos lactentes, enquanto que em pré-escolares o efeito sedativo do diazepam foi superior.

Campbell e colaboradores3, em 1998, compararam o hidrato de cloral a injeções intra-musculares de ketamina, meperidina e prometazina para sedação de 15 pacientes pediátricos com idade entre três e cinco anos de idade, para tratamento dentário, obtendo uma sedação satisfatória de 40 minutos no grupo de pacientes que tomaram hidrato de cloral.

Pershad e colaboradores13, em 1999, avaliaram os efeitos da sobredosagem do hidrato de cloral que se manifesta com ação depressiva do sistema nervoso central e arritmias. Ingestão maior de que 1,5 a 2,0 g produz sintomas nas crianças e nos adultos. O tratamento inclui lavagem gastro-intestinal, tratamento das arritmias e cuidados com alterações mentais.

D’Agostino e colaboradores (2000)5 compararam o efeito sedativo do hidrato de cloral ao do midazolam, em 40 crianças com idade entre dois meses e oito anos, para estudo de neuroimagem. O hidrato de cloral foi utilizado na dosagem de 75 mg/kg, com dosagem máxima de 2,0 g e midazolam na dose de 0,5 mg/kg de peso, com dosagem máxima de 10 mg, ambos via oral. Concluíram que, nessas dosagens, o hidrato de cloral parece ser mais efetivo que o midazolam.

No mesmo ano, Wilson e colaboradores17 fizeram um estudo retrospectivo com 600 crianças, utilizando como sedativo, para tratamento dentário, hidrato de cloral, meperidina, hidroxizina (anti-histamínico) e midazolam. Em seu estudo, ele fez uma associação dessas drogas em três padronizações: hidrato de cloral + hidroxizina, hidrato de cloral + meperidina + hidroxizina e midazolam. Encontraram uma diferença significativa entre as diferentes associações destas drogas relacionadas a comportamento e variáveis fisiológicas. Concluíram que a associação de hidrato de cloral + meperidina + hidroxizina produziu significantemente mais sedação que o midazolam.

O hidrato de cloral possui uma via de administração prática, tempo de ação farmacológica extremamente fugaz e recuperação rápida, com pouco ou nenhum efeito de ressaca, como acontece com os barbitúricos e benzodiazepínicos. Antes de padronizar este estudo, tivemos dois casos de sonolência excessiva. Culpamos a lidocaína tópica, que naquela época era borrifada no nariz numa concentração de 10%. A partir do momento em que passamos a utilizá-la na concentração de 2%, não tivemos mais esse problema.

Praticamente não há contra-indicações nesta faixa etária. Não deve ser utilizado em pré-escolares com doenças cardíacas, hepáticas ou renais já conhecidas e/ou com reação alérgica à droga utilizada em outras circunstâncias. Os efeitos colaterais nas dosagens preconizadas são na sua totalidade leves e reversíveis, sendo uma droga que age pouco sobre a respiração e a pressão arterial. Os casos graves estão associados ao uso crônico e abusivo da droga. Salmon e colaboradores, em 1995, demonstraram que o hidrato de cloral é potencialmente carcinogênico e genotóxico causando alterações cromossômicas in vitro e in vivo16. O uso contínuo de grandes doses, dosagens tóxicas ou sobredosagens pode ocasionar vasodilatação periférica, depressão respiratória, hipotensão, arritmias, depressão da contratilidade cardíaca e encurtamento do período refratário, além de coma e morte. Estas observações não podem ser esquecidas, apesar de, no nosso estudo, termos avaliado somente crianças de um a quatro anos de idade e esta droga ter sido administrada apenas uma vez e na dosagem recomendada, não se correndo, portanto, os riscos acima descritos.

CONCLUSÃO

Esses dados sugerem que o hidrato de cloral facilita sobremaneira o exame nasofibroscópico de pacientes pediátricos de um a quatro anos, pela sua eficaz sedação e pela ausência de complicações, se utilizado nas dosagens recomendadas.

Por fim, trata-se de uma droga eficaz, segura, barata, de fácil manejo e administração. O otorrinolaringologista que deseja realizar uma nasofibroscopia mais rápida, com a mesma qualidade e com mais tranqüilidade para ele, paciente e pais, pode lançar mão desta droga.

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva e do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.

Endereço para correspondência: José Antônio Patrocínio – Rua 15 de Novembro, 327 / Apto1600 - Bairro Centro – 38400-214 Uberlândia /MG.

Telefone/Fax: (0xx34) 3215-1143 – E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br

Artigo recebido em 7 de março de 2001. Artigo aceito em 26 de abril de 2001.

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  • 1
    Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
    2
    Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia.
    3
    Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
    4
    Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      10 Out 2002
    • Data do Fascículo
      Set 2001

    Histórico

    • Recebido
      07 Mar 2001
    • Aceito
      26 Abr 2001
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