Tratamento cirúrgico para aspiração

Surgical treatment for aspiration

Tratamento cirúrgico para aspiração

Surgical treatment for aspiration

Dayse Manrique¹, Rogério B. Bühler², Erich C. M. Melo²

Resumo / Summary

Introdução: Quando o mecanismo protetor da laringe está comprometido, o paciente pode apresentar aspiração traqueal, com graves complicações pulmonares. Objetivo: Relatar 15 casos de tratamento cirúrgico para o controle da aspiração crônica, incluindo as técnicas cirúrgicas empregadas, seus resultados e complicações. Forma de estudo: Avaliação retrospectiva. Material e método: No período de 1997 a 2000, 15 pacientes foram submetidos à cirurgia para controle da aspiração, na AACD – São Paulo/SP. As técnicas cirúrgicas empregadas foram classificadas em: oclusão laríngea supraglótica; oclusão laríngea glótica; oclusão subglótica ou separação laringotraqueal. Foi avaliado o perfil dos pacientes em relação a sexo, idade, etiologia de base, traqueotomia prévia, via preferencial de alimentação, redução das infecções pulmonares, tempo de seguimento pós-operatório e complicações. Resultados: Oito pacientes eram do sexo masculino e sete do feminino, com idade média de nove anos e dois meses. A doença etiológica de base mais comum foi a encefalopatia crônica. Dez pacientes foram submetidos à traqueotomia previamente à cirurgia. Nove pacientes apresentaram, no pós-operatório, dieta via oral de pelo menos 50% do volume requerido. Os 15 pacientes evoluíram com diminuição no número e na gravidade das infecções pulmonares. O tempo de seguimento pós-operatório variou de quatro a 36 meses. Um paciente evoluiu com deiscência parcial na técnica de oclusão laríngea supraglótica. Conclusão: A cirurgia para controle da aspiração traqueal, nas três técnicas utilizadas, foi eficaz para prevenção da aspiração, refletindo na melhora clínica e na qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: cirurgia, aspiração, disfagia.

Introduction: Alteration of normal laryngeal function may result in life threatening aspiration and may cause pulmonary complications. Aim: The aim of this paper is to report 15 cases of surgical treatment of chronic aspiration, including surgical techniques, results and complications. Study design: Retrospective chart review. Material and method: 15 patients were treated between 1997 and 2000, who underwent surgical treatment of aspiration at AACD – São Paulo /SP. Surgical procedures were: supraglottic, glottic or subglottic closure. We analyzed sex, age, primary diagnostic, prior tracheotomy, oral or nonoral feeding, incidence of pneumonia, followup and complications. Results: eight patients were male and seven were female. The mean age was nine years and two months. The most frequent primary diagnostic was chronic encephalopathy. Prior tracheotomy were performed in ten patients. Nine patients were able to eat after surgery at least 50% of them required intake. All 15 patients reduced the incidence of pneumonia. The follow-up ranged from four to 36 months. One patient had a separation of the epiglottis from the larynx postoperatively. Conclusion: Surgical treatment of chronic aspiration with laryngeal closure is to be considered in reducing the incidence of pneumonia and improving quality of life.

Key words: surgery, aspiration, dysphagia.

INTRODUÇÃO

A laringe humana realiza três importantes funções: proteção das vias aéreas, respiração e fonação. Quando o mecanismo protetor da laringe está funcionalmente impedido, o paciente pode apresentar aspiração. O grau de aspiração e suas repercussões clínicas indicam a necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico. A primeira descrição clínica da condição de aspiração é creditada a Hipócrates, e a primeira investigação científica foi de Hunter¹⁴.

Antes de selecionar a técnica para controlar o processo da aspiração, é importante considerar quais alterações anatômicas ou funcionais estão presentes. Os fatores que protegem as vias aéreas inferiores da aspiração são basicamente: apnéia durante a respiração, elevação da laringe e a ação das pregas ariepiglóticas direcionando o bolo lateralmente para os recessos piriformes. Entre os mecanismos intrínsecos da laringe, a proteção das vias aéreas inferiores é realizada pela aproximação das pregas vocais, seguida pela adução das pregas vestibulares e da contração anteroposterior das aritenóides em direção à epiglote. O fechamento das pregas vocais e das pregas vestibulares tem sua ação derivada da contração do músculo tireoaritenóideo. O fechamento glótico tem uma função de proteção laríngea filogeneticamente muito importante^16,25.

Esses mecanismos, em associação com a sensibilidade preservada, a contração adequada dos constrictores, a inibição da contração do cricofaríngeo e a integridade esofagiana, permitem uma deglutição sem aspiração. Qualquer variação nesse processo pode conduzir a uma aspiração mínima ou catastrófica.

A etiologia da aspiração pode ser distribuída em quatro categorias: afecções neurológicas, tumores da laringe ou faringe, alterações anatômicas secundárias à cirurgia (ressecções de tumores de cabeça e pescoço) e traumas.

Indicações e momento da cirurgia

Visto que as indicações para a intervenção cirúrgica não dependem diretamente da etiologia da aspiração, o melhor momento para a realização da cirurgia e a técnica a ser empregada devem ser considerados de acordo com a afecção e o prognóstico da doença de base⁶.

Após ressecções extensas de cabeça e pescoço, a reconstrução deve ser planejada prevenindo a aspiração no seu procedimento primário, como, por exemplo, a suspensão laríngea.

A intervenção cirúrgica deve ser considerada quando não se espera uma resolução ou melhora clínica num período relativamente curto. A abordagem cirúrgica não deve ser considerada até que todos os métodos conservadores tenham sido exaustivamente empregados por pelo menos seis meses, pois medidas comportamentais e de fonoterapia podem reabilitar 80% dos pacientes com disfagia orofaríngea¹⁰. Esse tempo é desprezado quando o paciente apresenta infecções pulmonares graves com elevado risco de asfixia e óbito, ou quando se percebe uma rápida deterioração das condições pulmonares. A cirurgia é indicada quando o paciente é incapaz de controlar a aspiração das próprias secreções e da saliva, com repercussões respiratórias e infecciosas pulmonares^3,7,12,28.

Avaliação clínica

A avaliação pode ser considerada completa após o exame otorrinolaringológico, com ênfase na exploração dos pares cranianos e no exame da laringe. A nasofibrolaringoscopia irá fornecer essas informações, principalmente se complementada com a avaliação funcional da deglutição²¹.

A avaliação radiológica consiste na realização da videofluoroscopia da deglutição, empregando o sulfato de bário. Estuda-se o processo dinâmico e as funções motoras dos músculos envolvidos na deglutição.

Tratamento clínico da aspiração

A medida mais significativa para controlar a aspiração é preveni-la, restringindo-se a alimentação via oral e minimizando o refluxo gástrico para o esôfago, faringe, laringe e vias aéreas inferiores, evitando a pneumonia aspirativa²⁶. O suporte nutricional requerido é feito por vias alternativas de alimentação.

A alimentação por sonda nasoenteral é mantida por um período de até seis meses²³. A partir desse período, os riscos de complicações são amenizados com a realização de gastrostomia percutânea. A doença do refluxo gastroesofágico deve ser bem avaliada, instituindo-se precocemente o tratamento clínico ou cirúrgico, visto que a incidência de infecção pulmonar é maior quando o conteúdo aspirado é acido^2,6.

A aspiração de saliva pode ser minimizada com a utilização de drogas anticolinérgicas, prescritas 30 minutos antes das principais refeições¹⁴. Outras medidas incluem o tratamento dentário e da região periodontal, eliminação espontânea da saliva da cavidade oral, aspiração da cavidade oral e orofaringe. A radioterapia, a 1.500 rads, das glândulas parótidas e submandibulares pode impedir a produção de saliva por estas glândulas².

Tratamento cirúrgico da aspiração

Várias técnicas cirúrgicas podem ser empregadas para controlar a aspiração, com intervenções mais conservadoras ou mais radicais. Entre os procedimentos conservadores, pode se realizar a medialização das pregas vocais, suspensão laríngea, epiglotoplastia, ressecção translaríngea da lâmina cricóidea, aplicação de toxina botulínica no segmento faringoesofágico ou miotomia do cricofaríngeo. Os procedimentos radicais incluem a realização de traqueostomia temporária ou definitiva, a utilização de cânulas com balão insuflado, próteses glóticas (moldes endolaríngeos) e a separação entre a via aérea e a digestiva: oclusão glótica, supraglótica ou subglótica. A laringectomia foi no passado a única opção terapêutica para a aspiração intratável clinicamente, sendo raramente empregada atualmente, pois outras técnicas podem ser realizadas com baixa morbidade, elevados índices de sucesso e potencial de reversibilidade¹⁴.

O objetivo deste estudo é relatar 15 casos de tratamento cirúrgico para controle da aspiração, a etiologia de base dos pacientes submetidos a esses tratamentos, as técnicas cirúrgicas empregadas, suas aplicabilidades, resultados e complicações.

MATERIAL E MÉTODO

Quinze pacientes foram submetidos à cirurgia, para controle da aspiração, sendo que um dos pacientes foi submetido a dois procedimentos, totalizando 16 cirurgias, no período de abril de 1997 a abril de 2000, pelos autores no Hospital da AACD. As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral com intubação orotraqueal (IOT) ou via traqueostomia, nos pacientes submetidos previamente a esse procedimento.

As técnicas cirúrgicas empregadas foram divididas em: oclusão laríngea supraglótica - Kitahara¹⁷, em que a sutura de fechamento ocorre entre as pregas vestibulares, por laringofissura; oclusão glótica – Montgomery²² (Figura 1), em que a sutura ocorre nas pregas vocais após sua desepitelização, com acesso por laringofissura; oclusão subglótica – Lindeman^19,20 (Figuras 2 e 3), onde ocorre separação laringotraqueal com secção no nível do segundo anel traqueal, implantação do coto distal na pele e fechamento em fundo cego do coto proximal. A escolha da técnica esteve relacionada com a etiologia de base e ao prognóstico de reaquisição das funções cognitivas e laríngeas.

A indicação da cirurgia ocorreu como um dos últimos recursos terapêuticos, após exaustivo tratamento clínico que não resultava em melhora do quadro clínico do paciente.

RESULTADOS

Dos 15 pacientes submetidos à cirurgia, oito eram do sexo masculino (53,3%) e sete do sexo feminino (46,7%). Em relação à etiologia de base, cinco pacientes apresentavam-se com diagnóstico neurológico de encefalopatia crônica não progressiva, quatro pacientes com acidente vascular encefálico, dois com diagnóstico de traumatismo crânio-encefálico (TCE), dois com encefalopatia crônica progressiva, um com síndrome de Arnold Chiari e um com síndrome de Rett (Tabela 1).

As idades variaram de dois anos e seis meses a 19 anos e três meses, com média de nove anos e dois meses. Dos 15 pacientes, dez foram submetidos à traqueotomia previamente à cirurgia, num intervalo que variou de 12 meses a 64 meses, com média de 39 meses. Os pacientes apresentavam restrição completa de alimentação via oral na época da indicação cirúrgica, e as vias alternativas eram as seguintes: 12 casos, via gastrostomia; e três casos, via sonda nasoenteral (SNE) (Tabela 2 ).

Após a cirurgia, sete pacientes passaram a se alimentar exclusivamente por via oral, sendo que, destes, três utilizavam SNE no pré-operatório e quatro utilizavam gastrostomia. Dois pacientes apresentam dieta combinada, com 50% do volume diário via oral e 50% via gastrostomia. Um paciente, com dieta combinada da seguinte forma: 10% via oral e 90% via gastrostomia. Cinco pacientes evoluíram com dieta exclusiva via gastrostomia, devido à afecção neurológica com comprometimento motor oral que impedia a alimentação via oral (Tabela 3).

O seguimento desses pacientes variou de quatro a 36 meses, sendo realizadas consultas semanais no primeiro mês e mensais a partir de então. Todos os pacientes eram submetidos a exame físico otorrinolaringológico completo, nasofibrolaringoscopia funcional da deglutição e videofluoroscopia da deglutição (VFS). Esses exames complementares mostraram ausência de aspiração traqueal em 14 pacientes, sendo verificada a presença de contraste em região subglótica e traquéia em um paciente que foi submetido à oclusão supraglótica. No paciente submetido à oclusão glótica o contraste alimentar e o bário foram identificados na região supraglótica. Nos 10 pacientes submetidos à oclusão subglótica foi constatada, através da VFS, a presença de bário no segmento proximal da traquéia.

Todos os pacientes encaminhados à cirurgia foram submetidos a exames pré-operatórios de rotina, avaliados por equipe multidisciplinar e somente liberados quando em condições clínicas adequadas. Foram submetidos à nasofibrolaringoscopia funcional da deglutição e VFS, para avaliar o grau de aspiração e de outras alterações relacionadas ao comprometimento do trânsito orofaríngeo: escape extra-oral, resíduo de contraste em cavidade oral e faringe, escape precoce do contraste para a faringe, tosse eficaz após a aspiração.

As técnicas cirúrgicas empregadas foram: Kitahara¹⁷ (cinco casos), Montgomery²² (um caso) e Lindeman modificada^19,20 (dez casos) (Tabela 4).

Quanto às complicações verificadas, um paciente apresentou fístula traqueocutânea no pós operatório de separação laringotraqueal, com resolução completa após tratamento clínico (antibioticoterapia via oral e dieta via SNE). Um paciente apresentou-se com fístula traqueo-esofágica (Figura 4), diagnosticada no pré-operatório, sendo corrigida cirurgicamente no mesmo ato operatório. Um paciente apresentou deiscência parcial de sutura do vestíbulo laríngeo posterior, quando utilizada a técnica de oclusão supraglótica. Três pacientes apresentaram infecção pulmonar em algum momento durante o seguimento, evoluindo com resolução em tratamento ambulatorial.

Os pacientes apresentam no pré-operatório uma média de um episódio/mês de uso de antibióticos por infecção pulmonar ou traqueobrônquica, com internações em pelo menos 50% das vezes. Após a cirurgia, os 15 pacientes apresentam controle no número e na freqüência das infecções pulmonares, com uso de antibióticos com freqüência de um episódio/três meses, com tratamento ambulatorial em 90% dos casos.

DISCUSSÃO

A morbidade relacionada com a aspiração traqueal está freqüentemente presente em pacientes com grave disfunção das vias aerodigestivas superiores, mesmo quando adotadas todas as medidas de suporte^3,4,27. O uso de fármacos para diminuição da secreção salivar apresenta sucesso parcial, devido aos efeitos colaterais, como ressecamento de mucosas e taquicardia. De acordo com o relato de Lawless¹⁸, mesmo havendo diminuição do volume aspirado, o número de episódios de aspiração não diminui. O controle da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) muitas vezes ocorre por meio de cirurgia, acontecendo em sete (43,75%) dos nossos pacientes, submetidos à fundoplicatura tipo Nissen por via aberta.

A realização de traqueotomia prévia como medida de tratamento da aspiração pode, num primeiro momento, reduzir a incidência das infecções pulmonares, caso se use cânula com balão, que servirá como barreira mecânica de proteção. Pode, no entanto, haver uma piora do quadro aspirativo, devido à alteração da elevação laríngea durante a deglutição, levando a uma piora da aspiração¹³. Além disso, o uso do balão insuflado promove compressão esofágica, podendo levar à isquemia e conseqüente necrose traqueal, evoluindo para uma fístula traqueo-esofágica, que ocorreu em um de nossos pacientes. Dessa forma, quando há falha no tratamento clínico, apesar da realização de traqueotomia, a cirurgia para controle da aspiração deve ser considerada.

Várias cirurgias para controle da aspiração foram descritas desde o início do século passado, nos casos de paralisia de pregas vocais, como a medialização dessas pregas com injeção de parafina, descrita por Bruningo em 1911⁵; teflon, em 1962, descrita por Arnold¹; ou pasta de Gelfoam, em 1978, descrita por Schranm²⁴. Outros tratamentos cirúrgicos incluem a miotomia do músculo cricofaríngeo, quando há manutenção de contração deste músculo. Procedimentos de diminuição de saliva são descritos, como: exérese de glândula submandibular ou parótida, ligadura dos ductos parotídeos ou uso de radiação, como descrito por Diamant⁸.

As cirurgias mais efetivas estão relacionadas com o fechamento laríngeo, podendo ser: glótico, supraglótico ou subglótico, que foram descritos inicialmente por Montgomery²², Habal e Murray¹⁵ e Lindeman¹⁹, respectivamente. As técnicas por nós utilizadas foram: na oclusão supraglótica a de Kitahara¹⁷; na oclusão subglótica, a de Lindeman^19,20 modificada pelo próprio autor, deixando-se um fundo cego subglótico e a oclusão glótica conforme descrição de Montgomery²².

A escolha por determinado tipo de oclusão está relacionada com o potencial de reversibilidade da técnica, a facilidade de execução em cada grupo etário e o índice de sucesso no controle da aspiração. A técnica descrita por Montgomery²², apesar da reversibilidade considerada pelo autor, é a que apresenta a maior dificuldade técnica em crianças, sendo utilizada em apenas um de nossos casos, que não tinha prognóstico quanto à recuperação das funções laríngeas.

A técnica de Lindeman^19,20 é a que apresenta maior chance de reversibilidade, tendo sido utilizada em 10 cirurgias. Nenhum desses pacientes apresentou melhora neurológica suficiente para uso de comunicação oral que justificasse a tentativa de reversão do procedimento, mesmo sendo isto possível como relatado por Lindeman²⁰.

Três pacientes foram a óbito durante o seguimento, sendo que em nenhum dos casos houve doença pulmonar ou complicação cirúrgica associada, estando então a causa relacionada com a etiologia de base⁹. Alguns autores relatam que, no seguimento após separação laringo-traqueal, a formação de fístula traqueocutânea é incomum e autolimitada^{10, 11}. Em nosso seguimento, apenas um paciente apresentou-se com fístula no pós-operatório recente, melhorando com tratamento clínico.

Houve um controle acentuado na freqüência e na gravidade das infecções pulmonares, com menos de 10% das vezes necessitando de internação hospitalar, refletindo a exclusão de um importante agressor pulmonar, a aspiração. No entanto, o grau de seqüelas pulmonares das infecções repetidas permite que se desenvolvam ainda complicações pulmonares mais leves e de menor risco.

CONCLUSÃO

A cirurgia para controle da aspiração pulmonar, nas três técnicas utilizadas, foram eficazes na prevenção da aspiração com baixa morbidade intra e pós-operatória e com indicações precisas.

O retorno completo da alimentação por via oral ocorreu em quatro casos que usavam gastrostomia, e retorno parcial (50%) em dois casos que ainda mantinham gastrostomia. Nos outros casos, devido à grande alteração motora da fase oral da deglutição, não houve reabilitação da alimentação via oral.

Todos os 15 pacientes evoluíram com redução significativa no número e da gravidade das infecções pulmonares, observadas pela ausência de internações hospitalares e uso de antibióticos e refletindo em melhora do quadro clínico do paciente, assim como na sua qualidade de vida e na de seus familiares.

Endereço para correspondência: Dayse Manrique - Rua Canário, 112 - apt^o. 61 - Moema - 04521–005 São Paulo /SP. E-mail: [e-mail]

Artigo recebido em 10 de abril de 2001. Artigo aceito em 18 de junho de 2001.

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¹

Pós-Graduanda (Doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Médica Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira - São Paulo /SP; Otorrinolaringologista da Clínica de Disfagia da AACD – São Paulo /SP.

²

Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira - São Paulo /SP; Otorrinolaringologista Voluntário da Clínica de Disfagia da AACD – São Paulo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2002
• Data do Fascículo
  Set 2001

Histórico

• Recebido
  10 Abr 2001
• Aceito
  18 Jun 2001