Proposta de modelo de atendimento multidisciplinar para disfonias relacionadas ao trabalho: estudo preliminar

Multidisciplinary protocol proposal for professional dysphonia: preliminary study

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Proposta de modelo de atendimento multidisciplinar para disfonias relacionadas ao trabalho: estudo preliminar

Multidisciplinary protocol proposal for professional dysphonia: preliminary study

Erica Ortiz^I; Everardo A. de Costa^II; Ana Lúcia Spina^III; Agricio N. Crespo^IV

^IOtorrinolaringologista Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e pescoço, FCM/UNICAMP

^IIProfessor Doutor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, FCM/UNICAMP

^IIIFonoaudióloga Mestre em Ciencias Biomédicas da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, FCM/UNICAMP

^IVProfessor Doutor e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, FCM/UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A disfonia tem recebido um enfoque ocupacional crescente e torna-se necessário, ao otorrinolaringologista, atualizar a abordagem clínica dos trabalhadores que usam a voz como instrumento de trabalho, onde novas catagorias profissionais têm surgido e, com elas, as disfunções vocais conseqüentes às condições de trabalho. Hoje, há grandes preocupações com o prejuízo econômico e produtivo que o ditúrbio vocal possa gerar. Sabe-se que a disfunção vocal tem como característica a multicausalidade e, por isso, a avaliação, conclusão e emissão de relatórios médicos tornam-se incertos.

OBJETIVO: Para melhor avaliar estes profissionais e garantir um atendimento com respaldo científico adequado, estabeleceu-se um protocolo multidisciplinar, que consiste em anamnese dirigida, exame físico, endoscopia laríngea, análise perceptiva da voz e aplicação do Voice Handicap Index (VHI).

FORMA DE ESTUDO: Coorte histórica transversal.

MATERIAL E MÉTODO: Para testar o uso do método, em caráter preliminar, o protocolo foi aplicado em 15 profissionais que usavam a voz para trabalhar. Então, realizou-se um estudo retrospectivo com estes pacientes.

RESULTADO: Demonstrou-se que 13,3% dos profissionais apresentaram performance vocal normal; 33,3%, disfonia funcional e 46%, disfonia orgânico-funcional. A disfunção vocal foi relacionada ao exercício do trabalho em 40% dos pacientes e em 46,6% ela foi descartada.

CONCLUSÃO: Concluiu-se que o método é suficientemente abrangente e pode ser de utilidade ao otorrinolaringologista, para a avaliação clínico-ocupacional deste grupo de pacientes.

Palavras-chave: disfonia, ocupacional, multidisciplinar.

SUMMARY

Dysphonia has an occupational view nowadays. A shift in the voice-oriented professional's clinical approach has been required. New voice-oriented job categories have emerged and, as a result, the voice disorder in the professional enviroment has increased. The economic and productivity harm due to voice disorders are a preocupation. Dysphonia has multiple causes and its evaluation, ethiological conclusion and occupational reports aren't defined yet.

AIM: In order to obtain a more accurate and comprehensive evaluation, a multidisciplinary protocol was elaborated to ensure proper medical scientific support. It consists of anamnesis, physical exam, laryngeal endoscopy, perceptive voice analysis and Voice Handicap Index application (VHI).

STUDY DESIGN: Transversal historic cohort.

MATERIAL E MÉTODO: In this preliminary study, the protocol was applied on 15 voice professionals with dysphonia.

RESULTS: 13,3% with normal voice performance; 33,3% with functional dysphonia; 46% with organic dysphonia. Dysphonia was related to the voice-oriented job in 40% cases and it was ruled out in 46,6%.

CONCLUSION: We concluded that the protocol is complete enough to help otolaryngologists evaluate this workers' category.

Key words: dysphonia, occupational, multidisciplinary.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a laringologia tem se interesado muito pela voz de profissionais que a utilizam como instrumento para o trabalho, principalmente em professores e cantores. Observa-se que há maior risco de ocorrência das disfonias nesses grupos profisionais, embora a prevalência e incidência sejam extremamente variáveis, entre 3 e 90%.^1-6

Os estudos ora realizados têm sido freqüentemente direcionados aos aspectos clínicos e orgânicos das disfonias em profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho. Há evidências de que os nódulos de pregas vocais sejam a doença mais freqüente nesses profissionais, mas existe uma diversidade de outras alterações orgânicas e funcionais na laringe e trato respiratório que também podem causar disfonia². As disfonias têm origem multifatorial, tornando-se, portanto, dificil relacioná-las a uma única causa.

Ações preventivas deveriam ser adotadas na atenção integral destes profissionais. Contudo, o trabalhador geralmente não recebe qualquer informação sobre o funcionamento e cuidados vocais, a fim de diminuir o risco de apresentar disfonia. Os cuidados vocais são propagados entre cantores e artistas, mas não entre os professores e outros profissionais.

Atualmente, o desenvolvimento tecnológico, a mudança do perfil sociocultural e a globalização do mundo exigem maior utilização da comunicação oral e, conseqüentemente, o uso vocal no trabalho. Então, surgem novas categorias de profissões, como o operador de teleatendimento. Diversificam-se as categorias profissionais que utilizam a voz e se amplia o conceito de voz profissional, podendo-se considerar o pastor evangélico, o vendedor, o radialista, o jornalista, o político, o ator e outros, como profissionais que usam a voz para o trabalho. Há uma mudança crescente do enfoque clínico da disfonia para uma visão ocupacional. O empregado ou profissional liberal que usa a voz para trabalho preocupa-se com a capacidade de trabalho e o prejuízo econômico gerado pela disfonia. O otorrinolaringologista é procurado para o tratamento da disfonia e, eventualmente, para a emissão de relatórios que indiquem "capacidade" ou "incapacidade" laboral. A disfonia não está listada como doença profissional e nem mesmo há normas legais claramente estabelecidas que relacionem alteração vocal e o trabalho.

Portanto, a disfonia ainda provoca polêmica, tornando o assunto complexo e aumentando a necessidade de esclarecimentos no nível ocupacional. A grande controvérsia entre a voz e o trabalho causa discussões na Otorrinolaringologia mundial, na tentativa de conciliá-los de maneira adequada e sem prejuízos para o trabalhador e empregador. O enfoque ocupacional sobressai-se ao orgânico, mas é extremamente difícil relacionar a disfonia diretamente ao exercício laboral. Urge, nos dias atuais, a necessidade de parâmetros associados a este assunto.

Objetiva-se, com este trabalho, apresentar um modelo de protocolo de atendimento para pacientes portadores de disfonia de possível origem ocupacional e um estudo preliminar com 15 pacientes que usam intensamente a voz como instrumento de trabalho. Esta apresentação visa a orientar o otorrinolaringologista e direcionar a coleta de dados de anamnese, exames clínico e complementares, na condução desses pacientes.

MATERIAL E MÉTODO

Foi desenvolvido um protocolo de atendimento para pacientes portadores de disfonias de possível origem ocupacional pelo Ambulatório de Laringologia da Disciplina de Otorrinolaringologia, da FCM/UNICAMP. Contém uma anamnese clínico-ocupacional, dirigida a alterações vocais e informações sobre o uso da voz no trabalho; exame otorrinolaringológico básico (oroscopia, rinoscopia, otoscopia), fibrolaringoscopia flexível e rígida; análise perceptiva da voz.

Utilizou-se, também, uma adaptação em português do Voice Handicap Index (VHI, Jacobson et al., 1997). Esta adaptação contém 30 questões subvididas em três blocos de 10. O primeiro bloco analisa as queixas do paciente sob o aspecto físico, a percepção da alteração vocal do próprio paciente. O segundo bloco avalia os aspectos emocionais da disfonia, as reações afetivas causadas pela alteração vocal. O terceiro, com aspectos funcionais, mostra o efeito da disfonia nas atividades diárias. Para cada item há opções de respostas de 0 a 4 (nunca, raramente, freqüentemente, sempre) e a soma dos escores obtida é computada, para cada bloco.

Para uma análise preliminar, fez-se um estudo retrospectivo e descritivo sobre os prontuários de 15 pacientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia Ocupacional, atendidos entre maio de 2001 e abril de 2002. Todos os sujeitos eram profissionais que procuraram o atendimento por disfonia atribuída ao fato de utilizarem a voz intensivamente para o exercício do trabalho. Por se tratar de estudo retrospectivo de prontuários do ambulatório e os sujeitos não serem identificados na pesquisa, eles não foram convocados ou solicitados a autorizar a realização da pesquisa, mas suas identidades foram mantidas sob sigilo.

Da amostra examinada, havia quatro homens e 11 mulheres. A idade média foi de 35 anos (de 20 a 63 anos). Nove (60%) eram professores, dois (13%) operadores de teleatendimento, um (6%) operador de máquinas, um (6%) promotor de eventos, uma (6%) secretária e uma (6%) lavadeira industrial. Os professores lecionavam para nível médio (seis), primário (três) e um era professor de educação física, em academia de ginástica. O tempo de trabalho destes profissionais, a média da carga horária diária e os intervalos de descanso encontram-se nas Tabelas 1, 2 e 3, respectivamente.

RESULTADOS

Na amostra analisada, o ambiente de trabalho mostrou os seguintes fatores de piora da qualidade da voz: ventilação e limpeza das salas precários, ruído excessivo ambiental, giz e poeira, salas muito amplas sem acústica adequada, ar condicionado, carpete e produtos químicos. Apenas um professor referiu exposição a material químico extra-trabalho.

Todos negaram abuso vocal extra-trabalho, exceto a lavadeira que participava de coral da igreja.

Os principais sintomas foram a disfonia (86%) e a fadiga vocal (60%).

A depressão, rinite alérgica, desordem temporomandibular e tabagismo foram os antecedentes pessoais mais encontrados, porém em pequena porcentagem (13,3%, cada um). Foram citados também como antecedentes pessoais quadros de sinusites, gastrite, hipertireoidismo, tratamento medicamentoso para emagrecimento e microcirurgia de laringe por edema de Reinke.

Havia dois pacientes com antecedente de disfonia na família, cujos familiares também eram professores. Apenas um paciente tinha parente asmático e outro, cardiopata. Os demais pacientes negaram antecedentes familiares relacionados.

Ao exame otorrinolaringológico básico, encontrou-se exame normal em 11 (73,3%) pacientes.

A fibrolaringoscopia mostrou resultados normais em dois pacientes (13%).

A avaliação fonoaudiológica concluiu que 12 pacientes (80%) apresentavam alteração vocal. A análise perceptiva não pode ser realizada em uma paciente por falta de colaboração da mesma.

O VHI foi aplicado apenas em nove pacientes. O escore total do VHI variou de 26 a 96. O paciente com escore mais baixo (26) tem disfonia orgânico-funcional por nódulos de pregas vocais, com voz adaptada e queixa-se de fadiga vocal. O maior escore (96) foi encontrado em uma paciente com disfonia orgânico-funcional, por possível sulco e cisto de pregas vocais e queixava-se de disfonia, sem melhora com fonoterapia.

No relatório médico final, concluiu-se que dois sujeitos (13,3%) apresentaram exames normais; sete (46,6%) apresentaram disfonia orgânica; cinco (33,3%) apresentaram disfonia funcional; um restou inconcluso, por não ter completado os exames.

DISCUSSÃO

Segundo a literatura, há maior freqüência de alteração vocal no sexo feminino.^3,5-8 Há estudos que demonstram a ocorrência de mudanças significativas na configuração glótica das mulheres, durante a fonação prolongada com loudness elevado, possivelmente por diferenças constitucionais e anatômicas.⁹ Justifica-se, também, o maior contingente feminino devido a área pedagógica ser tradicionalmente do domínio feminino. Talvez esta proporção possa se modificar com o aparecimento de novas categorias profissionais. Na presente amostra, mesmo pequena, houve predomínio do sexo feminino.

A ampliação do conceito de profissional da voz pode ser percebida nesta pequena casuística. Apesar do predomínio de professores, encontram-se profissões incomumente relacionadas a alterações vocais, como promotor de eventos, lavadeira industrial, operador de máquinas e secretária. Sabe-se que muitos profissionais usam a voz como instrumento do trabalho. Contudo, ainda não se estabeleceu, para eles, uma padronização ideal em relação ao uso da voz durante o trabalho. Não há possibilidade de se considerar os profissionais da voz em grupos únicos, pela diversidade de características da cada área. Costa et al. sugerem a subcategorização destes profissionais como necessária para melhor condução e entendimento deste tipo de profissional, quanto ao uso vocal.¹⁰ Os fatores laborais demanda, carga horária e intervalos devem ser incluídos na categorização do profissional, quando se trata de voz ocupacional.^7,8,11 Na pequena casuística aqui pesquisada, não foi possível avaliar esta variável.

O tempo de trabalho demonstra a diversidade do comportamento vocal em diferentes áreas. Aparentemente, a disfunção vocal aparece tardiamente na média dos professores escolares (14 anos). Em 1997, Smith et al. mostraram que a alteração vocal entre professores ocorre após 10-20 anos de trabalho.⁵ No entanto, os professores de educação física apresentam freqüência de disfunção vocal aguda de 86%, pelo uso de ataque vocal brusco e elevada intensidade.⁴ Em contraposição, os operadores de teleatendimento têm disfonias mais precocemente (6 meses); pode-se mesmo inferir que o estresse emocional, ambiental, demanda e perfil dessa categoria favoreçam a alteração precoce.¹ O mesmo ocorreu com o pequeno contingente de sujeitos aqui observados.

O ambiente de trabalho influencia no desempenho do profissional, muitas vezes negativamente. As queixas mais frequentes são: ruído ambiental, poeira, produtos de limpeza, ar condicionado. Uma pesquisa da PUC-SP conclui que o fator ergonômico pode ser também considerado risco ocupacional.^12,13

Os dados de anamnese e os antecedentes pessoais são importantes para relacionar a disfonia ao trabalho. Na presente amostra, o sintoma mais freqüente foi a disfonia e não a fadiga vocal, como se observa na literatura.^1,2,3,5,6,14. Deve-se atentar, ainda, para o abuso vocal extra-trabalho, sintomas alérgicos, refluxo gastro-esofágico, alterações psíquicas e hábitos (consumo tabágico).^15,16

Ao exame físico, 73,3% dos pacientes apresentaram otoscopia, oroscopia e rinoscopia normais; 13,3% de fibroscopias laríngeas não mostraram alterações e 20% das análises perceptivas da voz foram consideradas normais. Constatou-se que apenas o exame otorrinolaringológico é insuficiente para se chegar a uma conclusão, mesmo com fibrolaringoscopia, pois alguns estudos demonstraram que mesmo uma laringe adaptada e com voz adequada pode apresentar alterações estruturais.^17,18 Por isso, há a necessidade de avaliação perceptiva ou acústica destes pacientes.

Neste pequeno grupo, houve maior freqüência de nódulos de pregas vocais nas mulheres, como descrito na literatura.² Não se pode descartar o abuso vocal na gênese da disfonia, sabendo-se que sua influência existe, associada a condições anatômicas e estruturais prévias.^1,7,9,11,19

Observou-se que cinco dos pacientes (33%) eram portadores de disfonia funcional, por tensão músculo-esquelética e incoordenação pneumofônica. Em três destes pacientes, a disfonia foi relacionada ao trabalho. Por outro lado, dos sete pacientes com disfonias orgânico-funcional (46%), a disfonia foi associada ao exercício laboral em três deles. Em resumo, foi possível associar a causa da disfonia ao exercício laboral em apenas seis sujeitos (40%); em sete casos (46,6%) não foi possível caracterizar essa relação e, em outros dois (13,3%) a relação ficou duvidosa, pois houve incompatibilidade entre sintomatologia, exame físico e avaliação fonoaudiológica.

Enfim, não existe um padrão para se estabelecer a relação causal da disfonia com trabalho. Portanto, apoiou-se no Regulamento Geral de Previdência Social, Lei Nº 8.213/91, Art. 20, que conceitua a Doença do Trabalho como qualquer alteração desencadeada ou piorada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado ou com ele se relacione²⁰. Na série de informe técnico da OMS (1985), a disfonia pode ser considerada como enfermidade multifatorial relacionada ao trabalho.²¹ Não se pode descartar a utilização da voz no trabalho como um fator contribuinte para o desenvolvimento de disfunções vocais. Entretanto, deve-se pesquisar com maior precisão e número de dados possíveis da história, exame físico, laringoscópico e análise perceptiva da voz para se estabelecer a relação com o trabalho. Destaca-se o caso do operador de máquinas, desta amostra, que afirma que sua disfonia foi provocada pelo trabalho, mas a história mostra tabagismo crônico e o exame laringoscópico revela edema intenso de pregas vocais. Na emissão do relatório deste caso, não foi difícil destacar a inexistência do nexo causal da disfonia com o trabalho. Entretanto, houve dúvidas diante de professoras e operadores de teleatendimento com a voz estrangulada, sem alterações significativas laríngeas e com inconsistência na análise perceptiva da voz. É notório que estados emocionais estão intimamente associados às disfonias e alguns estudos indicam a possibilidade de somatização involuntária, nestes casos.²² Sabe-se, também, que em poucos casos, como na perda auditiva de origem ocupacional, pode existir simulação. Nas disfonias, a evidência deste fato não é clara nem mensurável objetivamente.

Não se tem ainda respaldo legal para afirmar sobre incapacidade laborativa nestes pacientes. Portanto, dizer que a disfonia causa incapacidade para o trabalho pode gerar conflitos para o próprio paciente. Em 2001, Satallof et al. propuseram uma classificação dos profissionais da voz para o estabelecimento de incapacidade por disfunção vocal²³. Basearam-se na conceituação americana de "desabilidade" e "handicap" e adaptaram-na para alterações de voz e fala, dividindo a avaliação em parâmetros audibilidade, inteligibilidade e funcionalidade. Afirmaram, também, da necessidade de se determinar a incapacidade para pacientes disfônicos com base em parâmetros subjetivos e objetivos, avaliando o cotidiano ocupacional deste profissional.

No primeiro consenso sobre voz profissional, foram estimados que 100 milhões de reais são gastos por ano, na rede municipal, no Brasil, por afastamentos de professoras.²⁴ Sem respaldo legal, a abordagem ocupacional da disfonia pode gerar prejuízos inimagináveis. No entanto, pensa-se que a manipulação de estratégias legais seja a última meta a estipular, pois ainda há questões científicas não bem estabelecidas no assunto voz profissional.

O VHI mostrou grande variabilidade mesmo entre doenças de mesma classificação, demonstrando como a disfonia pode influenciar em diferentes aspectos na rotina do profissional. Curiosamente, o aspecto emocional recebeu as menores pontuações exceto em um paciente, enquanto as maiores pontuações foram dadas para o fator funcional. Pode-se entender que a disfonia esteja causando maior impacto funcional na rotina destes profissionais e conseqüentemente, diminuindo a produção. As disfonias receberam maior pontuação no total, sendo a disfonia orgânica a maior causadora de impacto na vida do paciente. A intensidade da queixa coincidiu com a maior pontuação do VHI, mas ainda não se tem estudo estatístico, pelo pequeno porte da amostra. Pretende-se ampliar este número e observar a aplicação do método na população brasileira.^25,26

Nesta pesquisa, foram propostos tratamentos medicamentoso, fonoaudiológico e/ou cirúrgico, individualizados para cada caso, após discussão conjunta entre otorrinolaringologistas, médicos do trabalho e fonoaudiólogos. Estes pacientes não foram declarados incapacitados, pois nenhum apresentou disfonia em quadro grave. Concluiu-se que, se o paciente fizesse higiene vocal e seguisse tratamento adequadamente, poderia manter o exercício laboral durante este período de tratamento, sem risco de piora, pois sabe-se que quando a voz está adaptada, não há comprometimento do órgão fonatório; e ainda, mesmo que haja lesões estruturais mínimas ou cistos intracordais, o profissional pode exercer a função sem comprometimento orgânico e fonatório. Da mesma forma, não se sugeriu afastamento para nenhum trabalhador, pois a manutenção da rotina laboral é necessária para adaptação adequada às condições reais de trabalho e tratamento efetivo. Tratar o profissional afastado do exercício laboral diário torna-se fácil, porém é inefetivo. Certamente, esta conduta conflita a norma legal vigente, que recomenda o afastamento do trabalhador dos agentes de risco, quando ele apresenta doença desencadeada ou piorada pelo exercício do trabalho²⁰. Ora, nas disfonias de origem ocupacional, esta regra evidencia-se inadequada.

CONCLUSÃO

Foi apresentado um protocolo de atendimento para pacientes portadores de distúrbios da voz relacionados com sua atividade profissional, como instrumento de avaliação clínico-ocupacional das disfonias para o otorrinolaringologista. A utilização do VHI pode complementar a avaliação do impacto emocional, físico e funcional causado pela disfonia e auxiliar na conclusão de cada caso.

Foi realizado um estudo preliminar com 15 pacientes portadores de disfonia, por eles atribuída ao exercício do trabalho em condições inadequadas para a voz, em seis dos quais foi possível estabelecer um nexo causal com a ocupação e, em sete, esta relação foi descartada.

A utilização destes instrumentos mostrou-se útil e abrangente, mas sua aplicação ainda precisa ser mais avaliada, com um número maior de sujeitos e de categorias profissionais. Com este modelo de avaliação, o otorrinolaringologista disporá de dados importantes para a emissão de relatórios competentes e a adoção de condutas realmente efetivas.

Artigo recebido em 23 de outubro de 2003.

Artigo aceito em 13 de agosto de 2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  13 Ago 2004
• Recebido
  23 Out 2003