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Análise histopatológica de produtos de adenotonsilectomia de janeiro de 2001 a maio de 2003

 

 

Alfredo R. Dell'Aringa^I; Antônio J. C. Juares^II; Cinthia de Melo^III; José C. Nardi^IV; Kazue Kobari^V; Renato M. Perches Filho^II

^IDoutor e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília
^IIMédico Residente em Otorrinolaringologia
^IIIMédica Residente em Otorrinolaringologia
^IVMestre e Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia
^VProfessora da Disciplina de Otorrinolaringologia

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

As tonsilas palatinas e faríngeas são agregados encapsulados incompletos de nódulos linfóides em contato direto com o epitélio de revestimento do trato aerodigestivo.
TIPO DE ESTUDO: Estudo retrospectivo baseado na revisão de prontuários dos pacientes submetidos a adenotonsilectomias no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília durante o período de janeiro de 2001 a maio de 2003.
OBJETIVO: Relatar o perfil dos pacientes e as principais alterações histopatológicas em 250 pacientes com hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea, infecções de repetição ou ambos.
MATERIAL E MÉTODOS: Análise histopatológica de 250 pacientes submetidos a adenotonsilectomia ou tonsilectomia entre adultos e crianças.
RESULTADOS: Dos 250 pacientes, 117 (46,8%) são do sexo feminino e 133 (53,2%) masculino. A idade média foi de 7,3 anos e variou de 2 a 34 anos. A principal indicação cirúrgica foi a concomitância de infecções de repetição e hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea, sendo que em 160 (64%) foram classificadas em 3+/4+. Em 205 (82%) pacientes foi encontrada hiperplasia linfóide ou linfóide folicular. 45 (18%) também apresentaram inflamação aguda supurativa focal. Dentre estes, 2 pacientes tiveram cistos de inclusão epidermóide, outros 2 com colônias de Actinomyces sp e 1 paciente com lesão compatível com Doença da Arranhadura de Gato.
DISCUSSÃO: Os dados apresentados neste trabalho nos mostram uma possível relação das tonsilites de repetição com as hipertrofias tonsilas palatinas e faríngea.
CONCLUSÃO: O exame anatomopatológico de rotina das tonsilectomias apresenta uma relação custo/benefício negativa, no entanto, por problemas de ordem legal, ético, fica o médico sujeito à solicitação desse exame.

Palavras-chave: adenotonsilectomia, histopatológica.

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INTRODUÇÃO

As tonsilas são agregados encapsulados incompletos de nódulos linfóides em contato direto com o epitélio de revestimento do trato aerodigestivo. Podem ser classificadas quanto à localização em: palatinas, lingual e faríngea. Têm importante papel na resposta imune por estarem no trajeto dos antígenos aspirados ou ingeridos^1,2.

As tonsilas palatinas são massas pareadas e localizadas nas porções laterais do Anel Linfático de Waldeyer¹. Estão cobertas por um epitélio pavimentoso estratificado não-queratinizado em continuidade com o tecido orofaríngeo, com aproximadamente 30 criptas profundas que se invaginam no parênquima, dentro do qual localizam-se nódulos linfóides com centros germinativos responsáveis pela produção de linfócitos B^1,3. Além dos nódulos, restos de células epiteliais descamadas, linfócitos vivos e mortos e bactérias podem estar presentes nas criptas e na vigência de um quadro agudo de tonsilite, exsudato de origem inflamatória⁴. São revestidas por uma cápsula fibrosa e densa que as separam do tecido conjuntivo mais profundo^1,2. Originam-se do 2º par de bolsas faríngeas, o endoderma dando origem ao epitélio de revestimento e o mesênquima ao tecido linfóide⁵.

A tonsila faríngea (tonsila de Luschka), única e localizada na porção póstero-superior faríngea é formada por pregas longitudinais rasas, as dobras, com ductos de glândulas seromucosas, abrindo-se na base. Não possuem criptas e a cápsula é mais delgada e incompleta¹. Dois tipos de epitélio a recobrem: pseudo-estratificado colunar ciliado com células caliciformes e epitélio estratificado pavimentoso não-queratinizado. Podem ocorrer de modo exclusivo ou combinado, sendo mais freqüentemente encontrados no modo combinado^1,2,6. Originam-se de linfonodos agregados na parede da nasofaringe⁵.

As tonsilas linguais, situadas na base da língua, são numerosas e de pequeno diâmetro. São semelhantes às palatinas sem envolvimento por cápsulas¹.

Durante a vida, principalmente as tonsilas palatinas e faríngeas podem sofrer modificações morfológicas, como aumento de volume total às custas de folículos linfóides do centro germinativo; ou modificações histopatológicas decorrentes de infecções de repetição, sendo estas algumas das indicações de tonsilectomia^4,7.

Segundo Endo et al., é de consenso geral a análise histopatológica rotineira de tecidos removidos do corpo humano, embora otorrinolaringologistas não costumem solicitá-los⁸. Este ambulatório realiza, rotineiramente, a avaliação histopatológica dos produtos de adenoamigdalectomia. A principal alteração histológica encontrada é a hiperplasia linfóide, porém as tonsilas não são locais incomuns de neoplasias de cabeça e pescoço. Destas, 25% serão benignas, tais como papilomas escamosos, linfangiomas e cistos epidermóides. Entre as malignas, carcinomas de células escamosas, linfomas e outros carcinomas linfoepiteliais³.

O objetivo deste trabalho foi relatar o perfil dos pacientes e das principais alterações histopatológicas encontradas em 250 pacientes consecutivos do ambulatório de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília, com hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea, infecções de repetição ou ambos. Ainda mais, analisar o resultado histopatológico encontrado, bem como sua utilidade e relação custo/benefício para seu uso rotineiro.

Neste trabalho, foram revisadas as avaliações histopatológicas de produtos de tonsilectomias e adenotonsilectomias de pacientes com diagnósticos de infecções de repetição e/ou hiperplasia obstrutiva de vias aerodigestivas no período de janeiro de 2001 a maio de 2003, bem como o custo destes exames. Por fim, foi feito uma análise da relação custo/benefício da utilização da avaliação histopatológica dos produtos de tonsilectomias como procedimento de rotina.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado na análise de dados contidos em prontuários de 250 pacientes submetidos a tonsilectomias ou adenotonsilectomias durante o período de janeiro de 2001 a maio de 2003 no Hospital de Clínicas 2 da Faculdade de Medicina de Marília, Disciplina de Otorrinolaringologia.

Os pacientes foram avaliados ambulatorialmente quanto à hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea e/ou tonsilites de repetição. As tonsilas palatinas foram classificadas de acordo com o esquema proposto por Brodsky, mostrado na Figura 1. Considerou-se como: 0 tonsilas em sua loja não causando obstrução da via aérea; 1+ tonsilas levemente fora da fossa tonsilar com obstrução de uma área menor que 25% das vias aéreas; 2+ tonsilas obstruindo a via aérea entre 25% e 50%; 3+ tonsilas obstruem de 50% a 75% da via aérea; 4+ tonsilas obstruem mais de 75% da via aérea¹⁰.

 

 

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, realizando tonsilectomia mediante incisão arciforme no pilar anterior e dissecção peritonsilar. As tonsilas faríngeas foram curetadas com a cureta de Beckmann. Os pacientes foram submetidos aos procedimentos, tonsilectomia palatina e/ou faríngea, de acordo com indicações clínicas. Os produtos foram imediatamente colocadas em vidros não-estéreis com formol a 10% e enviadas para estudo histopatológico no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Marília⁹.

O material foi mantido no formol por 24 horas e, após desidratação, foi emblocado em parafina sendo realizados cortes histológicos com espessura de 5mm, que foram corados por Hematoxilina-Eosina e analisados por microscopia óptica¹⁰. Os exames histopatológicos foram realizados pelos patologistas da Disciplina de Patologia, seguindo padrões de uniformidade.

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

Neste estudo, foram revisados 250 prontuários de pacientes submetidos à tonsilectomia ou à adenotonsilectomia. Destes, 117 (46,8%) eram do sexo feminino e 133 (53,2%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 2 a 34 anos, com uma idade média de 7,3 anos. Os pacientes menores de 18 anos foram 236 (94,4%). Apenas 14 (5,6%) tinham idade entre 18 e 34 anos.

As cirurgias realizadas foram 205 (82%) adenotonsilectomias e 45 (18%) tonsilectomias. Foram indicadas, principalmente, por hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea e infecções de repetição 174 (69,6%) e, ainda, por infecções de repetição 12 (4,8%) ou hipertrofia isoladas 64 (25%). Para a avaliação da hipertrofia foram classificadas quanto ao tamanho em 4 grupos: grau I, II, III e IV, com os seguintes resultados: I (1+): 9(3,6%); II (2+): 45 (18%); III(3+): 160 (64%); IV(4+): 26 (10,4%). Outros 10 pacientes (4%) apresentaram assimetria de tonsila palatina, com predominância nas tonsilas de graus II(2+) e III(3+)¹¹. Para avaliação das tonsilas faríngeas foram utilizados radiografia de cavum e/ou nasofibroscopia, com indicação da cirurgia somente por hipertrofia em um destes exames.

Em relação aos exames anatomopatológicos de tonsilas palatinas e faríngeas, observaram-se 143 pacientes (57,2%) com hiperplasia linfóide, 62 pacientes (24,8%) com hiperplasia linfóide folicular e 45 (18%) com hiperplasia linfóide e inflamação aguda supurativa focal. Dentre estes 45 (18%) com inflamação aguda supurativa focal, 2 pacientes com cistos de inclusão epidermóide, outros 2 pacientes com pequenos grãos constituídos por colônias de Actinomyces sp dentro das criptas das tonsilas palatinas e 1 paciente com inflamação necrotizante supurativa e granulomatosa com pequeno abscesso repleto de neutrófilos envoltos por reação inflamatória granulomatosa semelhante a lesão da Doença da Arranhadura do Gato ou Linfogranuloma Venéreo. Não se verificou nenhum caso de malignidade nos casos revisados.

 

DISCUSSÃO

Dos 250 pacientes avaliados, observou-se discreta predominância do sexo masculino (53,2%) em relação ao sexo feminino (46,8%). A grande maioria de nossa população era constituída por pacientes pediátricos (94,4%) com quadro clínico de tonsilites de repetição associados a hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea (69,6%), dados compatíveis com os encontrados na literatura mundial³ e que podem estar relacionados, visto que a colonização por microorganismos estimularia a proliferação de elementos linfóides¹². Apenas 3,6% (9) dos pacientes apresentaram amídalas de grau I, porém com amigdalites de repetição.

Nas revisões de literatura realizadas encontramos lesão inflamatória das criptas nas tonsilas palatinas com valores entre 10 e 37,66%^4,13 do total de pacientes e no presente estudo foram encontrados 18% de pacientes com hiperplasia linfóide folicular com lesão inflamatória aguda supurativa focal em suas criptas.

Apenas 2 pacientes (0,8%) apresentaram infecção por colônias de Actinomices sp, com hipertrofia amigdaliana e lesão inflamatória das criptas nas tonsilas palatinas, sendo um número significativamente inferior ao relatado por Bhargava et al. em 2001 e Pransky et al. em 1991 que encontraram a sua presença em 28,5% dos pacientes com predomínio absoluto da hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea em relação às tonsilites^14,15. Porém, nossos valores são semelhantes ao relatado por Sánchez et al. em 2000¹⁶. Este baixo índice encontrado é sugestivo de que a presença de Actinomyces pode não possuir relação com a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea destes pacientes ou de que, devido ao Actinomyces ser um agente comum no tecido amigdaliano, este não ser pesquisado de rotina nas peças anatomopatológicas⁸.

A Doença da Arranhadura do Gato é caracterizada por uma linfadenite regional benigna em que cerca de 50% dos pacientes apresentam tumorações cervicais, que regridem, na maioria das vezes, sem complicações ou seqüelas¹⁷. O paciente deste estudo não apresentou linfadenite cervical nem outras queixas clínicas, evoluindo favoravelmente sem a necessidade de antibioticoterapia. A exérese cirúrgica foi realizada devido à obstrução de vias aéreas.

A análise patológica evidenciou a presença de 2 pacientes com cistos epidermóides. Estes são considerados neoplasias benignas, encontradas em pacientes com tonsilites de repetição. Nenhuma neoplasia maligna foi encontrada. Isto se deve, possivelmente, à pequena porcentagem de pacientes operados com faixa etária maior de 18 anos, o que diminui a incidência destas lesões.

O valor de cada peça anatomopatológica examinada foi de R$13,89 em valores atuais com um custo aproximado de R$42,00 por paciente submetido a tonsilectomia palatina e faríngea. As únicas alterações encontradas foram: presença de Actinomyces (0,8%), que tem na cirurgia tratamento curativo, segundo Sánchez¹¹; e uma possível Doença da Arranhadura do Gato, já citada acima e não sendo encontrado sinais de malignidade em nenhuma das peças examinadas.

 

CONCLUSÃO

Os dados acima nos fazem concluir que a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea pode estar associada às tonsilites de repetição, como afirmam a maioria dos autores.

A classificação das hipertrofias de tonsilas palatinas, apesar de subjetiva, mostrou-se eficaz na graduação das hipertrofias, já que o resultado dos exames anatomopatológicos apresentou-se com hipertrofias linfóides em sua grande maioria (82% dos pacientes).

Não foi encontrada relação entre infiltrações de colônias de Actinomycees sp e hipertrofia de tonsilas palatinas nestes pacientes.

Como foi observado também por outros autores, acreditamos que o exame anatomopatológico de rotina das tonsileclectomias, na faixa etária pediátrica, apresente uma relação custo/benefício negativa. No entanto, por problemas de ordem legal e ética, fica o médico sujeito à solicitação desse exame.

 

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Endereço para correspondência
Disciplina de Otorrinolaringologia Faculdade de Medicina de Marília
Av. Monte Carmelo 800
Fragata Marília SP 17519-030
Tel (0xx14) 421-1744
E-mail: orl@famema.br

Artigo recebido em 05 de março de 2004. Artigo aceito em 20 de janeiro de 2005.