Restrições posturais não interferem nos resultados da manobra de reposição canalicular

Resumos

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a frequent cause of dizziness and despite of the excellent results with its treatment, there is some controversy about management. AIM: To assess the efficacy of Epley Maneuver with and without post-maneuver restrictions. STUDY DESIGN: Prospective randomized. MATERIAL AND METHOD: Fifty patients presenting BPPV of the posterior semicircular canal, treated with Epley Maneuver and divided into two groups: study group - 23 patients - with post-maneuver restrictions, and control group - 27 patients - without post-maneuver restrictions. RESULTS: No significant difference was found between the studied and the control group. CONCLUSION: Post-maneuver restrictions do not influence the efficacy of Epley Maneuver for BPPV management.

benign paroxysmal positional vertigo; Epley maneuver; dizziness

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Restrições posturais não interferem nos resultados da manobra de reposição canalicular

Lucinda Simoceli^I; Roseli Saraiva Moreira Bittar^II; Mário Edvin Greters^I

^IMédico colaborador do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP

^IIAssistente Doutor do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma das mais comuns doenças da orelha interna que cursam com tontura, porém o seu tratamento ainda é algo de inúmeras controvérsias.

OBJETIVO: Avaliar a influência das orientações posturais na evolução precoce de pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior, submetidos à manobra de Epley.

FORMA DE ESTUDO: Prospectivo randomizado.

MATERIAL E MÉTODO: Foram avaliados 50 pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior submetidos à manobra de reposição canalicular de Epley, divididos em Grupo de Estudo - 23 pacientes - que receberam orientações de restrição postural pós-manobra e Grupo Controle - 27 pacientes - que não receberam orientações.

RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados quanto à resolução dos sintomas da VPPB independentemente de sexo e idade.

CONCLUSÃO: A eficácia da Manobra de Reposição Canalicular de Epley não é influenciada pelo uso ou não das restrições posturais.

Palavras-chave: vertigem posicional paroxística benigna, manobra de Epley, tontura.

INTRODUÇÃO

Define-se como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) uma síndrome vestibular de origem periférica caracterizada por episódios curtos e intensos de vertigem, associados a nistagmos predominantemente horizonto-rotatórios, desencadeados pela mudança rápida da posição da cabeça¹. Além das características descritas, a sintomatologia da VPPB pode incluir desequilíbrio, sensação de "cabeça oca" e náusea. As crises são geralmente precipitadas por mudanças bruscas da posição cefálica, levantar-se da cama ou girar-se sobre si mesmo. Sua incidência varia em estudos epidemiológicos entre 11 e 64 por 100. 000 por ano^2,3.

A VPPB é uma das doenças mais comuns da orelha interna, sendo citada em literatura como responsável por aproximadamente 17% dos diagnósticos clínicos de tontura^4,5. Pode ser encontrada em todas as faixas etárias, aumenta com a idade⁶ e, nos casos idiopáticos, seu pico de incidência, está entre os 50 e 70 anos¹, apesar de fazer parte dos diagnósticos diferenciais de vertigem na infância⁷. Em recente estudo de corte transversal realizado no Setor de Otoneurologia do HCFMUSP, o diagnóstico de VPPB correspondeu a 15% das etiologias de tontura na população acima de 65 anos⁸.

Em 50 a 70% dos casos a VPPB é idiopática ou primária⁵, e a causa secundária mais comum é o trauma crânio-encefálico que corresponde a 7 a 17% dos casos^4,6. A neuronite vestibular está associada a aproximadamente 15% dos casos⁶ e a Doença de Ménière está presente entre 0,5% e 31% das VPPBs^9,10. Autores como Gross¹¹ por outro lado, observam que aproximadamente 5,5 % dos pacientes com Doença de Ménière apresentam-se com VPPB típica de canal semicircular posterior e estes casos apresentam difícil controle clínico da sintomatologia posicional. Ishiyama¹²e Lempert¹³ recentemente descreveram a associação da enxaqueca como causa da VPPB em 5% dos casos, assim como observado em grande parte das crianças do estudo de Uneri⁷. A VPPB pode estar ainda associada a cirurgias de orelha interna em 1% dos casos, sendo de maior risco para seu desenvolvimento cirurgias de estribo (estapedectomia e estapedotomia)^14,15.

O substrato anatomopatológico correspondente à VPPB foi proposto por Schuknecht¹⁶ em 1962 que descreve a presença de cristais oriundos da mácula utricular, que se desprendem e aderem à cúpula do canal semicircular posterior (cupulolitíase). Alguns anos mais tarde, Hall et al.¹⁷ propõem a teoria da canalitíase, que compreende o aumento da densidade da endolinfa provocado pela presença de partículas livres em suspensão. A VPPB pode ser originária de qualquer canal semicircular, mas o canal posterior é o mais acometido na grande maioria dos casos. O curso clínico natural da VPPB é autolimitado e tem duração de semanas a meses, caracteristicamente não respondendo às medicações anti-vertiginosas^18-20. Os tratamentos preconizados são inúmeros: manobras de reposição canalicular, sendo a manobra de Epley a mais comum²¹, manobras liberatórias, manobra de Semont²², treinamento de habituação vestibular^23-25 e os tratamentos cirúrgicos como a neurectomia singular ou a oclusão do canal semicircular posterior que são reservados aos casos não-responsivos ao tratamento clínico^26,27.

Em sua primeira descrição da manobra de reposição do canal semicircular posterior, Epley²¹ recomenda, além do uso de vibrador ósseo, cuidados de restrição postural e de movimentos com a cabeça após o tratamento. Essas orientações têm a finalidade de prevenir o retorno das partículas reposicionadas para os canais semicirculares liberados. Entre elas estão as recomendações de dormir sentado ou com reclinação elevada em 45º (poltrona reclinada ou usar 2 travesseiros) por 48 horas após as manobras. Alguns estudos^5,28 recomendam o decúbito elevado após a manobra por sete dias, período no qual deve-se evitar movimentos bruscos e os que provocam a tontura; não dormir sobre a orelha afetada e não olhar para cima ou para baixo²⁹. Certos autores orientam ainda que os pacientes permaneçam com colar cervical para prevenir movimentos cefálicos^24,30,31.

A experiência clínica sugere que independente da manobra de reposição ou da técnica de habituação escolhidas^32,33, usando-se ou não vibrador ósseo na mastóide³⁴, o tratamento é efetivo entre 70 a 90% dos casos²⁰, e essa porcentagem não é afetada pela idade do paciente³⁵. Atualmente é questionada a real necessidade destas restrições após manobras de reposição, existindo pesquisas que comparam grupos submetidos à manobra de reposição canalicular (Epley) e à manobra liberatória (Semont) com e sem orientação, não se observando diferença de resposta entre os grupos estudados^29,36-38. Tais estudos foram realizados com a finalidade de minimizar o desconforto causado pelas restrições impostas ao paciente após o procedimento.

OBJETIVO

Avaliar a influência das orientações posturais na evolução precoce de pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior, submetidos à manobra de Epley.

MATERIAl E MÉTODO

Trata-se de estudo prospectivo randomizado que compreendeu o período de janeiro de 2003 a junho de 2004. O protocolo de investigação seguiu todas as normas éticas vigentes no Hospital das Clínicas da FMUSP.

A amostra foi composta por 50 pacientes diagnosticados como portadores de VPPB de canal semicircular posterior.

Critérios de Inclusão:

- Teste de Dix-Hallpike positivo;

- Concordância em participar do estudo.

Critérios de Exclusão:

- Presença de restrições cervicais que impedissem a realização da Manobra de Epley;

- Uso de medicação antivertiginosa.

O Teste de Dix-Hallpike foi considerado positivo no caso de desencadeamento de tontura e/ou presença de nistagmo horizonto-rotatório, horário para o canal esquerdo e anti-horário para o canal direito, na posição de Rose com hiperextensão e rotação cervical lateral. Os indivíduos que concordaram em participar do estudo foram submetidos a duas manobras consecutivas de reposição canalicular, em um mesmo momento, segundo proposta de Epley*.

Após reposição, os pacientes foram randomizados em dois grupos:

Grupo controle, que não recebeu qualquer orientação.

Grupo de estudo, que recebeu as orientações pós-manobra: dormir com a cabeceira elevada com o uso de dois travesseiros; não realizar movimentos bruscos com a cabeça, especialmente ao olhar para os lados, para cima e para baixo; não dormir sobre a orelha acometida. O organograma do estudo pode ser visualizado na Figura 1.

Todos os pacientes foram reavaliados após 72 +/- 24 horas e caracterizados em dois grupos: assintomáticos e sintomáticos. Constituíram critérios de melhora o desaparecimento da queixa inicial (assintomáticos) e ausência de tontura e/ou nistagmo na prova de Dix-Halpike. Considerou-se sintomático o paciente que referiu melhora parcial ou ausência de melhora após a manobra e apresentou positividade do teste, mesmo que em menor intensidade.

Avaliação estatística

Constituíram variáveis de estudo o sexo, idade dos pacientes e a presença de sintomas residuais associada à positividade do teste de Dix-Halpike. Foi empregado o teste do Qui-quadrado para avaliação dos resultados obtidos. O nível de significância considerado foi de 0,05 conforme preconizado para ensaios biológicos.

RESULTADOS

Foram avaliados 50 pacientes, 16 do sexo masculino e 34 do sexo feminino. A idade média da população estudada foi de 60,94 +/- 15,30 anos. Sobre a lateralidade dos canais acometidos, encontramos acometimento de 29 canais posteriores esquerdos e 21 canais posteriores direitos.

Os resultados obtidos após as manobras de reposição com relação aos sintomas, sexo e idade dos pacientes podem ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.

A diferença dos resultados entre o grupo que recebeu orientação e o grupo que não recebeu orientação não foi estatisticamente significante (c² = 0,97).

A evolução observada quando comparados os sexos masculino e feminino não apresentou diferença significante (c² = 0,80).

Quando avaliada a evolução pós-manobra considerando-se as diferentes faixas etárias, não encontramos diferença estatisticamente significante para o índice adotado de p=0,05 (c² = 2, 49).

DISCUSSÃO

De acordo com nossos resultados, 35 (70%) dos 50 pacientes tornaram-se assintomáticos após a manobra de Epley quando avaliados em um período de 72 ± 24 horas após realização do procedimento. Nossos dados estão de acordo com a literatura, cujas referências apontam o índice de sucesso da manobra como tratamento efetivo da VPPB em torno de 60 a 100% dos casos^21,28,39,40

Considerando-se a distribuição por sexo, observamos predominância do sexo feminino (68%), também de acordo com os relatos de literatura^2,42. Há de se considerar, no entanto que, embora os estudos que avaliam a prevalência da VPPB apontem para uma dominância feminina, quando são consideradas as faixas etárias mais jovens, onde a principal etiologia encontrada é o trauma crânio-encefálico, a relação entre sexos não apresenta diferença⁴. Apesar da nítida predominância feminina, quando consideramos a evolução clínica como resposta ao tratamento, não pudemos observar diferença entre os sexos.

A média de idade da população estudada foi de 60,94 anos e 31 (62%) pacientes da amostra são indivíduos acima dos 60 anos de idade, como relatos prévios de prevalência e incidência da VPPB^2,3. Nos pacientes idosos, os diagnósticos de VPPB são mais freqüentes em função das várias comorbidades associadas⁸. Nessa faixa etária, a doença costuma apresentar maior morbidade estando associada às quedas que, além de representarem risco adicional à saúde, aumentam o índice de mortalidade dessa faixa etária^40,41. Interessante notar que, embora os idosos estejam mais expostos à doença, observamos que a eficácia da manobra de reposição é a mesma observada nas demais faixas etárias, confirmando relatos anteriores³⁵.

Uma observação interessante neste estudo foi a de que apenas 33% dos pacientes mais jovens, até 40 anos, responderam bem ao procedimento em contraste com os demais indivíduos da amostra que obtiveram índice de melhora acima de 75%. Este dado isolado, apesar de não estatisticamente significante, pode estar associado à etiologia da doença ou ainda à baixa casuística apresentada, de apenas três pacientes. Esses doentes que compõem a faixa etária relatada apresentavam antecedentes de trauma crânio-encefálico como desencadeante da VPPB.

Mesmo podendo apresentar auto-resolução, quando tratada com a manobra de reposição canalicular, a VPPB evolui melhor no primeiro mês após o procedimento, fato que traz benefícios aos pacientes, minimizando o tempo de sintomatologia^{1,18,25,28,40,43}. No entanto, a realização da manobra não mostra benefícios substanciais no acompanhamento de longo prazo, entre três e 6 meses, nem tampouco em relação à possibilidade de recidiva, que parece estar mais relacionada com a etiologia das alterações vestibulares que se associam à VPPB do que com o tratamento sintomático instituído^18,44,45. Parece claro que a reposição canalicular é tratamento recomendado nos casos de VPPB, mas o impacto das orientações de restrição postural após a manobra continua sendo motivo de dúvidas⁴⁴. Ao descrever sua manobra, Epley²¹ recomenda, além do uso de vibrador ósseo, cuidados de restrição postural e de movimentos com a cabeça após o procedimento de reposição. Entre esses cuidados, recomenda que o paciente durma na posição sentada ou com reclinação elevada em 45º por 48 horas após as manobras. Outros autores^27,28, mais rigorosos, recomendam o decúbito elevado por 7 dias após a manobra, período no qual deve-se evitar movimentos cefálicos bruscos e que provocam a tontura; não dormir sobre a orelha afetada e não olhar para cima ou para baixo²⁹. Há ainda outros, que orientam que os pacientes permaneçam com colar cervical para prevenir movimentos cefálicos^24,30,31, procedimento não utilizado em nosso serviço devido a estudos prévios que sugerem que o colar cervical e o vibrador ósseo não interferem nos resultados do tratamento^5,44.

Todas essas propostas, embora embasadas em fundamentos anatomofisiológico, tornam o tratamento da VPPB uma proposta incômoda para o paciente, que deve assumir posições a que habitualmente não está acostumado, provocando sensível comprometimento de sua qualidade de vida. Devemos ainda considerar que após o período de restrições os pacientes podem manifestar grande ansiedade diante da possibilidade de movimentar normalmente sua cabeça ou mesmo dormir sobre o lado previamente afetado, na expectativa de que a sintomatologia possa retornar³⁸. Esses fatos são potencialmente comprometedores no paciente idoso, sabidamente mais fragilizado em relação aos mais jovens⁸, que apresentam dores musculares conseqüentes a toda modificação postural forçada que o médico lhe impõe. Lembramos ainda que a população idosa é significantemente a mais acometida pela VPPB.

Questionando a validade das orientações pós-manobra no alívio dos pacientes submetidos à reposição canalicular, randomizamos dois grupos e submetemos um deles às restrições posturais recomendadas pela literatura e mantivemos o outro sem qualquer orientação, e não observamos diferença na evolução clínica precoce desses doentes. Esses resultados estão de acordo com os dados encontrados por outros autores^29,36,38 que, como nós, não observaram melhor evolução nos pacientes que foram submetidos às diversas restrições posturais.

Concluindo, o tratamento da VPPB com a manobra de reposição canalicular é uma opção simples e de resultados satisfatórios, independentemente das restrições posturais tradicionalmente recomendadas. É ainda duvidosa a real etiologia da VPPB, mas parece claro que a proposta inicial de que as partículas reposicionadas tenderiam a voltar ao canal semicircular posterior em resposta à posição que a cabeça assume é discutível. Só o tempo e a realização de mais estudos a respeito do tema esclarecerão esses fatos. No momento, parece-nos claro que não há motivo para submeter nossos pacientes a essas recomendações que lhes trazem tanto desconforto.

CONCLUSÃO

Nosso estudo sugere que a Manobra de Epley é uma opção de tratamento efetivo em 70% dos casos, e seguro na abordagem da VPPB do canal semicircular posterior e as restrições posturais pós-manobra estudadas no presente trabalho não interferem na evolução precoce dos pacientes no que se refere à resolução da sintomatologia.

Artigo recebido em 10 de agosto de 2004. Artigo aceito em 10 de novembro de 2004.

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Prof. Aroldo Miniti.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jul 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  10 Nov 2004
• Recebido
  10 Ago 2004