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Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2005

https://doi.org/10.1590/S0034-72992005000100012 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Satisfação com a prótese auditiva na vida diária em usuários do Sistema de Saúde do Exército

 

 

Luciane R. VeigaI; Álvaro R. C. MerloII; Sotero S. MengueIII

IMestre em Epidemiologia pela UFRGS
IIDoutor em Sociologia pela Université Paris 7 - Denis Diderot
IIIDoutor em Ciências Farmacêuticas pela UFRGS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar o nível de satisfação com a prótese auditiva na vida diária em usuários do Sistema de Saúde do Exército e fatores associados. Foram selecionados adultos e idosos, usuários do convênio de saúde da 3ª Região Militar, que adquiriram prótese auditiva entre os anos de 1998 e 2003, para responderem ao questionário SADL (Satisfaction with Amplification in Daily Life). Foram excluídos do estudo indivíduos com idade inferior a 18 anos; que adquiriram a prótese auditiva há menos de 6 semanas; com grave limitação da capacidade de compreensão e expressão; e que não concordaram em participar da pesquisa. Os resultados mostraram que os pacientes estavam consideravelmente satisfeitos com o uso da prótese auditiva. Houve menor satisfação na subescala fatores negativos do SADL, especialmente em relação ao uso do telefone. Tiveram associação com a satisfação fatores ligados à pessoa e, principalmente, à reabilitação auditiva. Os dados mostraram que, além da seleção da prótese tecnicamente mais adequada, tem fundamental importância a implantação de programas de reabilitação auditiva, com experiência domiciliar, orientações e aconselhamento, buscando que o paciente tenha expectativas realistas.

Palavras-chave: prótese auditiva, satisfação, militares, questionário SADL.


 

 

INTRODUÇÃO

A satisfação é a medida do desfecho da reabilitação auditiva que representa abranger a mais completa constelação dos fatores que são necessários para o resultado final, pois a variável de interesse é o ponto de vista do paciente e não se relaciona apenas com a performance da prótese auditiva (Cox e Alexander, 1999), dependendo exclusivamente das percepções e atitudes da pessoa (Hosford-Dunn e Halpern, 2000).

Por envolver julgamentos que refletem circunstâncias pessoais e subjetivas acerca de expectativas, necessidades e desejos não permitem aferições objetivas (Crow et al., 2002). Esse tipo de medida de resultado é utilizado para conduzir pesquisas sobre a efetividade dos tratamentos, serve de base ao desenvolvimento das diretrizes da prática clínica e orienta o planejamento para comparar, aprimorar e padronizar cuidados de saúde (Beck, 2000).

Apesar do avanço tecnológico dos sistemas de amplificação acústica modernos, a satisfação do usuário continua sendo um desafio para os audiologistas e as altas taxas de abandono do uso da prótese auditiva um problema para os serviços de saúde. Nos Estados Unidos da América, o índice de usuários de prótese auditiva insatisfeitos já chegou a 47%, dos quais aproximadamente 18% acabaram desistindo da reabilitação auditiva (Kochkin, 1996). No Brasil, esses dados ainda são desconhecidos.

A perda auditiva é uma das deficiências sensoriais mais devastadoras por comprometer a comunicação e acarretar seqüelas de natureza emocional, social e ocupacional. Não raramente, a deterioração da função auditiva é um fator de prenúncio do envelhecimento (Russo, 1999).

Em torno de 90% das pessoas com idade superior a 80 anos apresentam perda auditiva. Como um resultado do previsto envelhecimento da população, o número de candidatos à protetização auditiva sofrerá um grande incremento nos próximos anos (Wiscosin Self Help for Hard of Hearing People Association, 2002).

No atendimento realizado na Policlínica Militar de Porto Alegre, o Fundo de Saúde do Exército tem um elevado gasto anual no auxílio à aquisição de próteses auditivas para seus usuários. O custo despendido pelos serviços de saúde que fornecem próteses auditivas, a importância do sucesso da reabilitação aural na vida do indivíduo portador de perda auditiva e a complexidade da adaptação a amplificação acústica foram motivações para investigar o resultado da reabilitação aural.

Monitorar a satisfação é importante para avaliar os procedimentos clínicos, garantir os propósitos de qualidade dos serviços e porque a satisfação reflete a realidade dos resultados de saúde. Ao identificar os fatores que contribuem para a satisfação e ao tentar prover tais atributos aos processos envolvidos, tem-se o potencial de obter um resultado mais efetivo nos serviços de saúde (Crow et al., 2002).

O objetivo desta pesquisa foi investigar o nível de satisfação com a prótese auditiva na vida diária em usuários do Sistema de Saúde do Exército, no âmbito da 3ª Região Militar (RM) e verificar os fatores associados.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal com 201 usuários de próteses auditivas adquiridas pelo convênio do Fundo de Saúde do Exército (FUSEX), no âmbito da 3ª Região Militar (RM), entre os anos de 1998 e 2003. Os pacientes que adquiriram prótese nesse período, mas não chegaram a utilizá-la efetivamente (24 pessoas, o que correspondeu a 7,6% do total), não entraram na pesquisa porque a variável de interesse da medida da satisfação é o ponto de vista do paciente sobre o uso sistemático da amplificação (Cox e Alexander, 1999; Hosford-Dunn e Halpern, 2000) (Figura 1). Foram excluídos do estudo: indivíduos com idade inferior a 18 anos; que adquiriram a prótese auditiva há menos de 6 semanas, pois é indicado que a satisfação seja medida somente após um mês de adaptação à prótese auditiva para a garantia de confiabilidade nos resultados (Humes, 2002-a); com grave limitação da capacidade de compreensão e expressão para responder ao questionário; e que não concordaram em participar da pesquisa. A seleção dos pacientes partiu do arquivo de beneficiários do FUSEX e as informações cadastrais foram pesquisadas no banco de dados do Serviço de Atendimento Médico (SAME) da Policlínica Militar de Porto Alegre (PMPA).

 

 

A medida da satisfação com o uso da prótese auditiva na vida diária foi realizada por meio do questionário Satisfaction With Amplification in Daily Life - SADL, desenvolvido por Cox e Alexander (1999), com uma amostra de 257 sujeitos, com média de idade de 72 anos, originados de um centro médico americano de veteranos, de um centro comunitário de audição e fala e de uma clínica privada de audiologia. O SADL foi validado pelos autores em 2001. O instrumento foi elaborado para avaliar a satisfação das pessoas com o uso da prótese auditiva, quantificando-a por meio de um escore de quatro subescalas: Efeitos Positivos (6 itens associados com o benefício acústico e psicológico), Serviços e Custos (3 itens associados com competência profissional, preço do produto e número de consertos), Fatores Negativos (3 itens relacionados com a amplificação de ruído ambiental, a presença de realimentação e o uso ao telefone) e Imagem Pessoal (3 itens relacionados com fatores estéticos e o estigma do uso da prótese auditiva) (total de 15 questões). A média dos escores das subescalas, que são domínios da satisfação, resulta no escore de satisfação Global. A forma de responder às 15 questões de satisfação foi com uma escala de 7 pontos de igual intervalo, correspondendo, na escala categórica, de "nem um pouco" a "extremamente" satisfeito. Para 11 questões, "extremamente" indica total satisfação e é pontuada com valor 7, enquanto "nem um pouco" indica total insatisfação e é pontuada com valor 1. As outras quatro questões são invertidas, portanto "extremamente" indica total insatisfação, sendo pontuada com valor 1 e "nem um pouco" indica total satisfação, sendo pontuada com valor 7. Para verificar possíveis fatores associados à satisfação com o uso da prótese auditiva também foi aplicado um questionário sobre o processo de adaptação a prótese auditiva contendo as seguintes subescalas: Testes, Orientações, Centro Auditivo, Manuseio, Benefício, Limitações e Estratégias de Comunicação. Além disso, foram levantados os dados demográficos e audiométricos. A utilização do SADL nessa população foi antecedida por duas traduções independentes para o português, pré-teste em usuários de prótese auditiva do FUSEX, revisão do pesquisador quanto a adequação da tradução à realidade da população, novo pré-teste com as alterações realizadas (substituição de palavras por sinônimos mais usuais ou omissão de situações fora do contexto das pessoas, como por exemplo, uso de telefone com viva voz) em usuários de prótese auditiva do FUSEX e de centros auditivos, opinião de especialistas na área, tradução reversa por pessoa de língua materna inglesa e por teste com a versão final em usuários de prótese auditiva do convênio.

Os pacientes foram contatados por telefone e convidados a comparecer na Policlínica Militar de Porto Alegre (PMPA). O questionário foi auto-aplicado para garantir o caráter privativo que incrementa a validade das respostas. Os esclarecimentos e as orientações sobre a pesquisa e o questionário foram prestados por oficial militar, leigo e treinado. O tempo total despendido para responder aos questionários foi de aproximadamente 40 minutos. A maior dificuldade dos pacientes, muitos idosos, foi a limitação visual para a leitura das questões, sendo necessário em alguns casos o uso de lupa ou projeção do questionário na tela.

Foi feita regressão logística e entraram no modelo as variáveis que apresentaram significância estatística de no mínimo 0,05 na análise bivariada.

Em relação à questão ética, foi utilizado termo de consentimento informado, assinado em duas vias de igual teor, baseado no item das Diretrizes e Normas Regulamentadoras para Pesquisa em Saúde (Resolução nº 196/96). O projeto, nº 2003125, foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). A autorização da Unidade Militar de Saúde para a realização da pesquisa foi publicada no Boletim Interno nº 074, de 09 de maio de 2003, da Policlínica Militar de Porto Alegre.

 

RESULTADOS

A população estudada distribuiu-se equilibradamente entre os sexos feminino (49,3%) e masculino (51,7%) e na escolaridade: 30,3% tinham ensino fundamental, 32,3% tinham ensino médio e 37,3% tinham ensino superior. Houve predomínio em relação à cor, 95% dos pacientes eram brancos; em relação à situação do titular, 73,1% eram oficiais; e em relação à categoria do paciente no convênio, 51,2% eram titulares. A média de idade foi 72 anos. A maioria dos pacientes (60,2%) possuía renda familiar menor ou igual a 6 salários mínimos (Tabela 1).

 

 

Ao verificar a validade de constructo do questionário traduzido, foi comparado seu escore de satisfação global com o escore de uma escala categórica de itens simples (totalmente insatisfeito, muito insatisfeito, pouco insatisfeito, pouco satisfeito, satisfeito, muito satisfeito, totalmente satisfeito). Encontrou-se boa correspondência de valores, com uma média de 5,05 para o escore de satisfação global SADL e de 5,16 para o escore da escala categórica de itens simples. Os valores dos percentis também foram aproximados (Tabela 2).

 

 

Ainda em relação à validade, ao comparar o nível satisfação com a prótese auditiva na vida diária entre o padrão norte-americano (Cox e Alexander, 1999) e o presente estudo, verificou-se um resultado semelhante, com uma resposta ligeiramente melhor dos brasileiros. Os percentis 20 e 80 foram equivalentes com uma pequena diferença na subescala fatores negativos. Nos dois estudos a subescala que denotou menor satisfação foi fatores negativos. Numa análise qualitativa, em ambas as populações o escore SADL global indicou que os indivíduos estavam consideravelmente satisfeitos (Figura 2).

 

 

No presente estudo, as médias de escores SADL e a respectiva correspondência na escala categórica foram: escore global 5,05 (mín. 2,5 e máx. 7,0) - consideravelmente satisfeitos; efeitos positivos 4,99 (mín. 1,2 e máx. 7,0) - consideravelmente satisfeitos; serviços e custos 4,94 (mín. 2,0 e máx. 7,0) - consideravelmente satisfeitos; fatores negativos 4,5 (mín. 1,0 e máx. 7,0) - mais ou menos a consideravelmente satisfeitos; e imagem pessoal 5,78 (mín. 2,3 e máx. 7,0) - muito satisfeitos (Figura 2). Fatores negativos foi a subescala que mais se afastou do escore global, em função dos baixos escores na questão referente ao auxílio da prótese auditiva no uso do telefone. Imagem pessoal também foi uma subescala que se afastou um pouco do escore global, em função dos altos escores na questão que inquiriu quanto ao uso da prótese auditiva fazer parecer menos capaz.

Na verificação dos fatores associados à satisfação com o uso da prótese auditiva, definiu-se satisfação elevada como escore mais alto, referente ao quartil superior, com ponto de corte em 5,7 na escala da satisfação global SADL.

Os fatores relacionados à pessoa que apresentaram associação com a satisfação no uso da prótese auditiva foram: ausência de prejuízos auditivos, ausência de componente puramente neurossensorial bilateral e percepção de boa saúde.

Dentre os 25% dos pacientes com satisfação mais elevada, houve 2,71 (IC 95%: 1,27 - 5,78) mais chances de estarem satisfeitos os que relataram ausência de prejuízos auditivos (zumbido e intolerância a sons intensos), 2,95 (IC 95%: 1,39 - 6,25) mais chances de estarem satisfeitos os que não possuíam perda auditiva bilateral com componente puramente neurossensorial; e 2,75 (IC 95%: 1,30 - 5,82) mais chances de estarem satisfeitos os que relataram percepção de boa saúde (Tabela 3).

 

 

Os fatores relacionados ao processo de reabilitação auditiva que apresentaram associação com a satisfação no uso da prótese auditiva foram: ter participado do Programa de Reabilitação Auditiva (PRA) e ter recebido adequadas orientações de uso e manuseio da prótese auditiva.

Dentre os 25% dos pacientes com satisfação mais elevada, houve 2,88 (IC 95%: 1,37 - 6,04) mais chances de estarem satisfeitos os que participaram do PRA; e 3,78 (IC 95%: 1,74 - 8,26) mais chances de estarem satisfeitos os que receberam adequadas orientações de uso e manuseio da prótese auditiva, tendo participado ou não do PRA (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados do escore global e das subescalas encontraram equivalência de valores com os escores do estudo original (Cox e Alexander, 1999), obtendo-se a mesma configuração, tanto nos percentis quanto nas subescalas com maior ou menor satisfação.

A média do escore global SADL mostrou que os pacientes estavam consideravelmente satisfeitos, mas houve menor satisfação em relação aos fatores negativos da performance da prótese, especialmente em relação ao uso do telefone, assim como a população do estudo de Cox e Alexander (1999). O baixo escore na subescala fatores negativos da performance da prótese em função de dificuldades no uso do telefone já foi reportado na literatura como um dos itens mais importantes na explicação de baixos índices de satisfação (Hosford-Dunn e Halpern, 2000). Northern (2000) também verificou na sua pesquisa que mesmo os pacientes que revelaram satisfação relataram baixos índices de melhora para o uso do telefone. O uso do telefone é uma situação auditiva na qual as limitações tecnológicas das próteses ficam evidenciadas. Por esse motivo, as orientações de uso e manuseio da prótese auditiva devem ser reforçadas pelo treinamento de uso do telefone e o aconselhamento deve enfatizar que as dificuldades inerentes são inevitáveis, para que o paciente não crie falsas expectativas seguidas de frustração.

Outro escore que se destacou foi na subescala imagem pessoal, mostrando que geralmente os pacientes não associavam o uso da prótese auditiva a uma imagem de incapacidade. Provavelmente essa seja uma resposta à influência dos Direitos Humanos na sociedade. Nas últimas décadas, associações e organizações não-governamentais vêm divulgando princípios de igualdade e de não-discriminação em todo o mundo, muitos já declarados em Constituição. Assim, as deficiências, e dentre elas a auditiva, passaram a ser consideradas com maior naturalidade e direitos específicos foram garantidos aos seus portadores, buscando sua inserção social e a eliminação de preconceitos. O deficiente auditivo, como parte da sociedade, também começou a mudar sua visão sobre a própria deficiência, o que facilita a aceitação das limitações sem a concepção de que elas impedem o exercício de suas funções.

Quanto aos fatores relacionados à pessoa, os pacientes com menos queixas de prejuízos auditivos (intolerância a sons intensos e zumbido) e que não apresentaram perda auditiva neurossensorial bilateral tiveram melhor resultado com a prótese auditiva. Henderson et al. (1998) afirmaram que, mesmo com a protetização, pacientes com perdas neurossensoriais e seus sintomas correlatos (zumbido e recrutamento auditivo) continuam a apresentar dificuldade na compreensão da informação acústica, especialmente aos sons da fala em ambientes ruidosos ou reverberantes. O desempenho não-ideal obtido com as próteses auditivas nesses casos reflete em parte as distorções do processamento auditivo. Garstecki e Erler (1998) verificaram que pacientes com intolerância aos sons teriam prejuízo nas habilidades para se beneficiar com o uso da prótese auditiva. O achado desse estudo está de acordo com as características fisiopatológicas da perda auditiva, pois, como já foi demonstrado, se pacientes com perdas auditivas neurossensoriais, com intolerância a sons intensos e zumbido, têm menos benefício com a amplificação acústica, é esperado que tenham menor satisfação com o resultado alcançado com a prótese. Isso reforça a importância de levar em conta o tipo de perda auditiva e a presença de prejuízos auditivos na prescrição das características da prótese auditiva e no discurso do aconselhamento.

Outro fator associado à satisfação elevada, cuja temporalidade não foi possível precisar neste estudo, foi a percepção do paciente de um bom estado de saúde geral. Para Crow et al. (2002), o estado de saúde geral é um dos fatores determinantes da satisfação dos pacientes atendidos nos serviços de saúde. Garstecki e Erler (1998) verificaram melhor resultado na protetização auditiva em pacientes que apresentavam melhor estado de saúde. Pessoas em melhor estado de saúde geral poderiam ser pessoas mais ativas e, conseqüentemente, mais preparadas para enfrentar uma situação nova, como a protetização auditiva e, assim, mais predispostas à satisfação. Por outro lado, a satisfação, com a redução da dificuldade na comunicação e com maiores condições de socialização, reduziria o estresse e possibilitaria uma melhora geral no estado funcional. Como não se sabe qual a variável que exerce a influência, deve-se ao menos estar atento aos aspectos da saúde geral e psicossocial dos pacientes no planejamento e condução do processo de reabilitação auditiva.

Quanto aos fatores relacionados ao processo de reabilitação auditiva, esse estudo mostrou que pacientes que apresentaram níveis de satisfação mais elevados participaram do Programa de Reabilitação Auditiva (PRA). Resumidamente, o PRA desenvolvido na Policlínica Militar de Porto Alegre inicia com a avaliação do perfil global do candidato ao uso da prótese auditiva, para planejamento do enfoque da reabilitação. Os resultados dos exames audiológicos são esclarecidos ao paciente e em seguida é sugerido que o candidato participe de uma ou mais sessões de noções sobre os temas: a perda auditiva e suas implicações; possibilidades e limitações do resultado da protetização; e informações sobre características das próteses auditivas. O paciente que decidir continuar o processo realizará testes com diferentes marcas de próteses nos revendedores, seguidos de experiência domiciliar com o modelo escolhido. O teste domiciliar, fruto da parceria entre o convênio militar e os centros auditivos, tem a peculiaridade de oferecer o empréstimo gratuito de prótese auditiva intra-aural, quando for prescrito esse estilo de sistema de amplificação. Durante o período de experiência domiciliar, o paciente participa de sessões de aconselhamento, orientações e treinamento de uso e manuseio da prótese auditiva e de estratégias de comunicação. Caso o paciente adquira a prótese e não necessite de acompanhamento imediato, será reavaliado em três meses. Se for confirmada a adaptação à prótese, é solicitado retorno em um ano ou a seu critério de necessidade. Caso contrário, são levantadas as dificuldades e oferecidas novas estratégias, mantendo-se o acompanhamento até a adaptação. É importante que o paciente sinta-se amparado e que haja uma boa interação com o fonoaudiólogo. Russo e Almeida (1995) ressaltaram que somente por meio da implantação de um programa de reabilitação global que auxilie o deficiente auditivo adulto e seus familiares a administrarem as desvantagens e incapacidades advindas dessa deficiência, no qual a adaptação do aparelho auditivo, mesmo que relevante, seja percebida como parte desse programa, é que efetivamente haverá auxílio para evitar o isolamento social e reengajar o paciente no mundo da comunicação verbal. As maiores dificuldades na incorporação da prótese auditiva iniciam-se após a aquisição, quando o uso se torna efetivo. Portanto, a intervenção do profissional deve ser longitudinal. Por mais adequada que tenha sido a seleção do sistema de amplificação, acompanhar o paciente apenas até o momento da aquisição não é suficiente. Todavia, embora a literatura em geral seja convergente com a preconização dos programas de reabilitação auditiva, ainda não existem estudos de análise de efetividade nessa área. Além disso, os dados encontrados referentes ao PRA devem ser considerados com cuidado, pois o programa analisado foi desenvolvido pelo pesquisador na sua prática clínica.

Os dados dos estudos anteriores em conjunto com os dessa pesquisa sugerem que as orientações têm um papel de grande importância na satisfação do usuário de prótese auditiva. Nos pacientes avaliados nesse estudo, as orientações ocorreram tanto por meio do PRA como do atendimento oferecido diretamente pelos centros auditivos. Por esse motivo, o fator orientações foi analisado não só como parte do programa, mas também de forma independente, encontrando-se, ainda assim, associação com a satisfação, em particular em relação àquelas com função de gerar expectativas realistas. Vários autores consideraram as expectativas um fator determinante do resultado da satisfação, sendo a estreita correspondência com as percepções do desempenho do produto (Crowley e Nabelek, 1996; Weinstein, 1997; Fabry, Jacobson e Newman, 2000; Crow et al., 2002). Ainda, que expectativas muito elevadas do paciente podem resultar no seu desapontamento e insatisfação (Cox e Alexander, 2000; Russo e Silveira, 2001). Como as expectativas necessariamente constituem um fator anterior ao resultado da protetização auditiva, um dos recursos importantes para alcançar a satisfação dos pacientes é utilizar as orientações para conscientizá-los sobre as limitações inerentes ao processo. Além disso, adverti-los que somente com persistência e paciência as barreiras da reabilitação auditiva poderão ser superadas e que com expectativas realistas estarão preparados para enfrentá-las e conquistar uma adaptação com sucesso e satisfação. As orientações são uma ferramenta capaz de viabilizar que o paciente interiorize sua nova condição, tornando-se um agente ativo, seguro e independente para usar e manusear sua prótese auditiva. Stika e Ross (2002) encontraram a orientação deficiente como causa da insatisfação e, assim como Sweetow (1999) e Russo e Silveira (2001), consideraram um programa de orientação e aconselhamento bem estruturado a chave para alcançar a satisfação.

Os dados mostraram que, além da seleção da prótese auditiva tecnicamente mais adequada e com tecnologia suficiente para cada caso, tem fundamental importância para alcançar níveis elevados de satisfação com a protetização a implantação de programas de reabilitação aural. Ainda, os achados sugeriram que tais programas devem conter experiência domiciliar, orientações detalhadas e aconselhamento, visando a tornar o paciente um agente ativo no processo, detentor de conhecimento e com expectativas realistas.

É de especial interesse dos serviços públicos de saúde que fornecem próteses auditivas trabalhar com a idéia de que o alto custo com sofisticação tecnológica não é a única solução para evitar desperdícios com o abandono das próteses adquiridas; programas de apoio e educação podem ser aliados eficientes.

Esta pesquisa foi realizada no âmbito militar, cujo ambiente é próprio e o perfil de satisfação talvez seja particular em função de peculiaridades da corporação. Dessa forma, novas pesquisas devem ser realizadas para investigar o nível de satisfação dos usuários de prótese auditiva em outras populações, para confirmar os fatores que são a chave da satisfação do usuário de prótese auditiva, bem como esclarecer a efetividade dos programas de reabilitação auditiva e a eficiência de seus diferentes modelos.

 

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Endereço para correspondência
Luciane Ramos Veiga
Rua Praça da Matriz nº 170 apt. 13 Centro
90010-300 Porto Alegre RS
Tel (0xx51) 3226-9311/ 9114-0673/ 3021-3562 - Fax: (0xx51) 3226-5852
E-mail: luveiga@plug-in.com.br

Artigo recebido em 27 de setembro de 2004. Artigo aceito em 20 de janeiro de 2005.

 

 

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

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