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Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992005000200011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Correlação entre a classificação clínica TNM e as características histológicas de malignidade do carcinoma epidermóide oral

 

 

Antonio de L. L. CostaI; Raimundo F. de Araújo JúniorII; Carlos C. F. RamosIII

IProfessor Doutor do Programa de Pós- graduação em Ciências da Saúde/ Professor Doutor da Disciplina de Patologia Oral do Departamento de Odontologia da UFRN
IIDoutorando do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde- UFRN/ Professor das Disciplinas de Histologia, Fisiologia, Imunologia e Patologia da Faculdade Santa Maria- PB
IIIMédico Patologista responsável pelo Laboratório de Patologia do Hospital Dr. Luiz Antônio, Natal, RN

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A gradação histológica das margens mais profundas do carcinoma epidermóide oral influencia diretamente na sobrevida do paciente, já que células neoplásicas nesse local mostram-se indiferenciadas e de grande valor prognóstico.
OBJETIVO:
A proposta desse estudo é correlacionar a classificação clínica TNM com as características histopatológicas (grau de queratinização, pleomorfismo nuclear, padrão de invasão e infiltrado linfoplasmocitário) e os escores histológicos de malignidade de 38 casos de carcinoma epidermóide oral nas áreas mais profundas da lesão.
FORMA DE ESTUDO:
Estudo clínico retrospectivo.
MATERIAL E MÉTODO:
O estudo foi baseado em uma revisão retrospectiva incluindo a observação histológica de 38 casos de carcinoma epidermóide oral dos arquivos do Hospital Dr. Luis Antônio, Natal-RN, Brasil. Com a análise dos prontuários médicos, foram obtidos os dados referentes à classificação clínica TNM. A gradação histológica de malignidade foi realizada na área invasiva do tumor por dois patologistas em secções histológicas de 3 µm de espessura coradas pela hematoxilina e eosina. Para as análises estatísticas foram aplicados os testes paramétricos (ANOVA) e não-paramétricos (Tukey; Pearson; Qui2).
RESULTADOS:
Foi encontrada correlação estatisticamente significante do estadiamento clínico TNM com os escores histológicos de malignidade (p= 0,001) e com os parâmetros histológicos isolados tais como: pleomorfismo nuclear (p= 0,016) e grau de queratinização (p= 0,025). Além disso, houve também uma correlação estatisticamente significante entre infiltrado linfoplasmocitário (p= 0,016) e pleomorfismo nuclear (p= 0,004) com a classificação clínica TNM quando agrupada em duas séries: TNM-I/II e III/IV.
CONCLUSÕES:
A classificação clínica TNM teve uma correlação estatisticamente significante com grau de queratinização, pleomorfismo nuclear e infiltrado linfoplasmocitário, assim como com os escores médios de malignidade. Esses resultados altamente significantes indicam que as áreas invasivas podem ser primariamente responsáveis pelo comportamento clinico do tumor e isso pode ser imprescindível para a escolha da terapia para o carcinoma epidermóide oral.

Palavras-chave: prognóstico, carcinoma epidermóide oral, gradação histológica, patologia oral.


 

 

INTRODUÇÃO

No Brasil a incidência de neoplasias malignas da cavidade oral difere substancialmente nas diferentes regiões, e esse fato se deve possivelmente às diferenças locais na prevalência dos fatores de risco1. Vários fatores de risco estão implicados na etiologia do carcinoma epidermóide oral, dentre os quais, citamos o tabaco, betel, álcool, vírus e dieta. Esses fatores relacionados com a herança genética podem ter um efeito carcinogênico sobre as células normais dos sistemas respiratório e digestivo2. O carcinoma epidermóide oral pode ocorrer em qualquer localização da boca, sendo os locais mais acometidos a língua, o lábio inferior e o assoalho bucal. Essas regiões são grandes facilitadoras da disseminação dos carcinomas para linfonodos regionais e/ou órgãos distantes3.

Em pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço, o prognóstico adquirido é geralmente baseado na classificação clínica TNM, o qual apresenta muitas qualidades, principalmente por avaliar as características fundamentais de um câncer como a extensão local, disseminação regional e metástase à distância4. Esse sistema deve abranger detalhes das características anatômicas locais para que se obtenha dados sobre o grau de envolvimento dessas estruturas pelo tumor, assim como metástases à distância, delineando o prognóstico e a sobrevida do paciente5. Entretanto, a utilização de outros marcadores de prognóstico é de suma importância, pois contribui em conjunto para traçar um plano de tratamento e estimar a sobrevida do paciente que, na maioria das vezes, diminui devido à recorrência local ou metástases precoces em gânglios linfáticos, além da existência de fatores de prognóstico imprecisos6,7.

A gradação histológica das partes mais profundas do carcinoma epidermóide oral influencia diretamente na sobrevida do paciente, já que células neoplásicas nesse local mostram-se indiferenciadas quando comparadas às de outras regiões do tumor, constituindo-se de grande valor prognóstico. Os sistemas de gradação histológica de malignidade são importantes, visto que enfatizam as características histopatológicas e a relação imunológica entre o tumor e o hospedeiro, podendo prever o comportamento da lesão frente à resposta do paciente8,9. Vários estudos foram realizados para confirmar a relação entre parâmetros clínicos e histológicos com o prognóstico. Grau de queratinização, pleomorfismo nuclear, números de mitoses, modo de invasão e infiltração linfocitária foram utilizadas por muitos autores como características histopatológicas estudadas em áreas superficiais do tumor11. Bryne, em 1989, utilizando esses mesmos marcadores histológicos, excetuando-se o número de mitoses, sugeriu a gradação histológica nas margens invasivas da lesão acreditando ser a região mais representativa da neoplasia11.

Dib, Sabba (1994)10 realizaram um estudo em 59 prontuários de pacientes portadores do carcinoma epidermóide oral entre o período de 1960 a 1980. Variáveis histológicas e clínicas como sexo, idade, estadiamento clínico (TNM) e presença de linfonodos palpáveis foram observados. Esses autores constataram que o estadiamento clínico I apresentava a maior sobrevida global, enquanto que os do estadiamento clínico IV a menor sobrevida, além disso, a tendência à queratinização e a espessura tumoral apresentaram correlação estatisticamente significante com a sobrevida global10. Em contrapartida, outros autores em estudo semelhante, exceto pelo fato de graduarem apenas as partes mais invasivas, concluíram que o padrão de invasão foi o componente do sistema de gradação histológica que teve a correlação mais importante com parâmetros clínicos como metástase e recorrência7,11.

Percebe-se, portanto, que estudos de gradação desse tipo são complicados pela heterogeneidade entre os subtipos de carcinoma oral e os diferentes comportamentos da entidade nas diversas áreas da mucosa oral, além disso, algumas variáveis clínicas são desprezadas ou pouco investigadas pelo profissional que realiza a anamnese do paciente portador do câncer. Com base nisso, é propósito desta pesquisa correlacionar a classificação clínica TNM com as características histopatológicas (grau de queratinização, pleomorfismo nuclear, padrão de invasão e infiltrado linfoplasmocitário) e os escores histológicos de malignidade dos 38 casos de carcinoma epidermóide oral em áreas mais profundas da lesão como descrito por Bryne (1998)9.

 

MATERIAL E MÉTODO

População

Constitui-se de todos os casos de carcinoma epidermóide oral do arquivo do Hospital Dr. Luis Antônio em Natal/RN, do período de 1990 a 1995. Após avaliação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, iniciou-se a busca dos prontuários médicos dos pacientes com carcinoma epidermóide oral.

Amostra

A amostra selecionada constituiu-se de 38 casos de carcinoma epidermóide oral de pacientes atendidos e registrados nos arquivos do Hospital Dr. Luiz Antônio. Com a análise dos prontuários foram obtidos os dados relativos ao sexo dos pacientes, faixa etária, localização anatômica da lesão e classificação clínica TNM. Esses dados foram anotados em uma ficha clínica simplificada pré-confeccionada. Os casos foram selecionados de acordo com os seguintes parâmetros:

• Sexo e Cor da pele: homens e mulheres, sendo consideradas as cores de pele branca, parda e negra.

• Idade: a partir da 4ª década em faixas etárias.

• Localização da lesão: Foi analisada se a lesão localizava-se em borda lateral de língua, lábio inferior, assoalho bucal, orofaringe ou mucosa jugal.

• Estadiamento clínico TNM: empregada a versão estabelecida pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) (Hermaneck et al.12, 1996; Neville et al.13, 1998): Estágio I = T1 N0 M0; Estágio II= T2N0M0; Estágio III= T3N0M0, ou T1, T2 ou T3N1M0; Estágio IV= qualquer lesão T4, ou qualquer N2 ou N3, ou qualquer M1.

Os prontuários que continham informações incompletas ou confusas quanto às variáveis clínicas foram desprezadas e seus respectivos blocos de parafina não foram selecionados para posterior processamento laboratorial.

A análise morfológica e a obtenção dos graus histológicos de malignidade foram realizadas por dois patologistas, previamente calibrados, através da microscopia óptica em cortes histológicos de 3µm de espessura corados pela técnica de hematoxilina e eosina (H & E) na área mais profunda do tumor. O processamento das lâminas foi realizado no laboratório de Patologia Oral sendo, posteriormente, analisadas em microscopia de luz na Disciplina de Patologia Oral da UFRN.

Os casos de carcinoma epidermóide oral previamente selecionados foram avaliados e classificados através do sistema de gradação histológica de malignidade desenvolvido por Bryne (1998)9. O estudo consistiu da avaliação de quatro características morfológicas, quais sejam: grau de queratinização, pleomorfismo nuclear, padrão de invasão e infiltrado linfoplasmocitário. Os escores médios totais da gradação histológica de malignidade foram obtidos pela somatória dos pontos (escores) atribuídos a cada parâmetro morfológico dividido pelo número de parâmetros utilizados, com o intuito de minimizar possíveis distorções na contagem final. Portanto, foram considerados, de acordo com Bryne (1998)9, como baixos escores de malignidade aqueles que apresentaram variação entre 1,0 a 2,5 e como altos escores àqueles que variaram entre 2,6 a 4,0 (Tabela 1).

 

 

Análise estatística

Para análise dos resultados e considerando a distribuição gaussiana, optou-se por uma análise paramétrica (ANOVA), porém considerando ainda que algumas variáveis são do tipo qualitativa nominal, os testes não-paramétricos Qui-Quadrado, Tukey e Pearson foram também realizados. Em todos os testes aplicados, fixou-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

Baseado na análise dos dados referentes aos 38 casos de pacientes portadores do carcinoma epidermóide oral estudados, pode-se observar que na nossa amostra, 55,26% (21 casos) foram do sexo masculino e 44, 75% (17 casos) do sexo feminino (Figura 1), com idades variando entre 40 a 93 anos, sendo a faixa etária compreendida entre 51 a 60 anos a mais prevalente, com 31, 57% dos casos (12 casos) (Figura 2).

 

 

 

 

Quanto à localização anatômica da lesão, observou-se que a borda lateral de língua foi a região mais acometida em 50% da amostra (19 casos), seguida pelo lábio inferior com 26,31% (10 casos) e assoalho bucal com 13,15%, (5 casos). Outras regiões como lábio superior (2,63%), mucosa jugal (2,63%), orofaringe (2,63%) e ventre de língua (2,63%) foram afetadas, somando entre si em 10,52% (4 casos) da amostra (Figura 3).

 

 

Com relação ao estadiamento clínico (TNM), 14 pacientes foram classificados como estágio IV, 11 como estágio III, 5 como estágio II e 8 como estágio I (Figura 4).

 

 

Analisando os resultados do teste estatístico de Tukey, observou-se que houve significativa correlação entre as combinações dos estágios clínicos TNM quando relacionadas com seguintes parâmetros histopatológicos: grau de queratinização (p=0,05) e pleomorfismo nuclear (p= 0,02). A mesma correlação foi também notada com o escore histológico médio (p=0,01) (Tabela 2).

 

 

Através da análise estatística de variância constatou-se que o grau de queratinização (p= 0,025), pleomorfismo nuclear (p= 0,016) e o escore médio de malignidade (p= 0,001) tiveram correlação estatisticamente significante com o estadiamento clínico TNM (Tabela 3).

 

 

No teste estatístico de Pearson houve correlação entre os escores histológicos médio e as variáveis isoladas do estadiamento clínico TNM (p< 0,005) (Tabela 4).

 

 

Quando os estágios do estadiamento clínico TNM foram agrupados em duas séries: I/II e III/IV, e relacionados com as variáveis histopatológicas, utilizando-se o teste Qui-quadrado, observou-se que houve correlação dos referidos grupos com o infiltrado linfoplasmocitário (p= 0,016) e com o pleomorfismo nuclear (p= 0,004) (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

Há uma significante variância no prognóstico de pacientes com carcinoma epidermóide oral devido aos vários tipos histológicos e características clínicas dessa entidade. Análises através do sistema TNM e gradação histológica têm sido adotadas para facilitar o plano de tratamento e proporcionar uma melhor avaliação da evolução da doença no paciente. Pacientes com tumores em estágios avançados têm prognóstico desfavorável, sendo a metástase regional o mais importante indicador de prognóstico12,13.

Alguns achados clínicos são discutidos neste trabalho como forma de elucidar a relação das ocorrências com os aspectos abordados, assim como possibilitar uma reflexão que venha contribuir para a realização de novas investigações.

Com relação aos dados clínicos, pode-se observar em nossa amostra que 55, 26% dos pacientes (21 casos) foram do sexo masculino, sendo os que se encontravam na faixa etária entre a 5ª e 7ª décadas de vida foram os mais acometidos (25 casos), não ocorrendo nenhum registro abaixo da 3ª década, coincidente com a literatura4,10,14-17 (Figuras 1 e 2).

Analisando-se a variável clínica, localização anatômica, observamos que em nosso estudo a borda lateral de língua (19 casos) seguida do lábio inferior (10 casos) foram as regiões mais acometidas, dados esses semelhantes a outros estudos4,18,19 (Figura 3).

A classificação clínica TNM é um dos sistemas mais utilizados em predizer o prognóstico do carcinoma epidermóide oral. Entretanto, existem divergências entre os clínicos na avaliação do estágio tumoral. Isso pode ser afirmado quando se trata de tumores primários, uma vez que casos avançados com infiltração de estruturas adjacentes o acesso torna difícil o exame clínico20,21. Embora haja as limitações no estadiamento clínico TNM, a concordância do sistema TNM é em torno de 70 a 80%. Esse percentual aumenta quando se utiliza exames complementares como tomografia computadorizada e ressonância magnética na classificação e estadiamento das neoplasias 20. Entendemos que é perfeitamente possível admitir que resultados obtidos a partir de uma avaliação histológica sejam mais precisos no estabelecimento de um prognóstico que àqueles essencialmente clínicos, uma vez que nos achados microscópicos podemos observar ocorrências anteriores àquelas de natureza clínica.

Com o objetivo de avaliar a hipótese de correlação do estadiamento clínico (TNM) com os parâmetros histológicos de malignidade e escore médio proposta de nosso experimento, foi realizada análise estatística descritiva que demonstrou haver correlação estatisticamente significante entre os mesmos4,9,22-24(Tabela 2). Entretanto, esses resultados se modificaram ao realizar a análise de variância dos parâmetros histológicos independentes em relação ao grau de estadiamento clínico TNM, demonstrando que o padrão de invasão (p= 0,119) foi o único parâmetro que não teve relação estatisticamente significante com o estágio clínico TNM (Tabela 3).

A análise estatística através do teste de correlação de Pearson reforça os resultados da estatística de variância, uma vez que houve correlação entre os escores histológicos médio e as variáveis clínicas do estadiamento clínico TNM (p< 0,005) quando observadas isoladamente9,22 (Tabela 4).

O parâmetro histológico "padrão de invasão" é de importante valor prognóstico, pois representa um reflexo da capacidade de coesão das células neoplásicas23, sugerindo que neoplasias bem diferenciadas invadem em um padrão com margens bem definidas, enquanto que os tumores mais anaplásicos infiltram em pequenos agregados celulares ou como células isoladas19. Fato este que, ao nosso ver, explica a sua correlação com o prognóstico.

Quanto ao agrupamento do estadiamento clínico TNM dos 38 casos em I/II e III/IV e sua relação com as variáveis histológicas, observou-se correlação significativa dos referidos grupos com o infiltrado linfoplasmocitário (p= 0,016) e pleomorfismo nuclear (p= 0,004). Esses resultados podem traduzir o possível reflexo que o estadiamento clínico TNM tem sobre o comportamento histológico do tumor, uma vez que pacientes com estadiamento clínico TNM III/IV apresentaram um comportamento histológico mais sombrio. Contrariando nossos achados, Lopes et al. (2002)15 observaram que não há parâmetro histológico superior ao grau de queratinização (p< 00,1) para determinar o comportamento clínico da entidade, como o risco de desenvolver metástase regional. Além disso, esses autores também constataram que tumores T1/T2N+ possuíam uma grande porcentagem de células neoplásicas com pleomorfismo nuclear abundante (p< 0,05) e que tumores T3/T4N0 apresentavam o parâmetro histológico "padrão de invasão" em pequenos grupos celulares em 65% dos casos (Tabela 5).

A gradação histológica da margem mais invasiva da neoplasia como sugerido por Bryne (1998)9 e utilizada em nosso experimento fornece a melhor informação prognostica da neoplasia. Ao contrário de outros sistemas que o antecedeu que observavam apenas a porção superficial do tumor25-27, o preconizado por esse autor informa ao patologista o comportamento das células anaplásicas em sua profundidade9.

 

CONCLUSÕES

Ao término do nosso estudo, concluímos que o grau de queratinização, pleomorfismo nuclear e infiltrado linfoplasmocitário possuem forte correlação com o estadiamento clínico TNM, além desse último estar fortemente associado com os escores de malignidade, constituindo-se em indicadores de prognóstico importantes. Portanto, houve correlação estatisticamente significante entre o estadiamento clínico (TNM), gradação histológica e os escores de malignidade.

 

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Fax (0xx84) 215-4101
E-mail: antoniodelisboa@uol.com.br

Artigo recebido em 05 de outubro de 2004. Artigo aceito em 10 de fevereiro de 2004.