Avaliação da pressão inspiratória em crianças com aumento do volume de tonsilas

Resumos

Children with enlarged tonsils and adenoids usually present breathing abnormalities such as snoring, mouth breathing and sleep apnea. It is known that upper airway obstruction and consequent mouth breathing may result in pulmonary diseases. AIM: The goal of this preliminary study was to evaluate the inspiratory pressure in children with upper airway obstruction due to enlarged tonsils. STUDY DESIGN: clinical with transversal cohort. MATERIAL AND METHOD: We evaluated 37 children (4 -13 years old, female/male) with enlarged tonsils who would be submitted to a T&A surgery in the Department of Otolaryngology, Medical School, University of Sao Paulo, from October 2002 to March 2003. The control group comprised 28 children without tonsillar disease submitted to the same tests. Inspiratory pressure was obtained using a manometer and vacuum meter. RESULTS: We could observe lower inspiratory pressures in children with upper airway obstruction. The mean of inspiratory pressure in the upper airway obstruction group was 14.607cm/H2O and in the control group was of 27.580cm/H2O. CONCLUSIONS: Enlarged tonsils and adenoids were associated with poor inspiratory pressure, resulting in increased breathing effort and work of the involved muscles.

tonsil; adenoids; child; adenoidectomy; tonsillectomy

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da pressão inspiratória em crianças com aumento do volume de tonsilas

Melissa Guerato Pires^I; Renata Cantisani Di Francesco^II; Anete Sevciovic Grumach^III; João Ferreira de Mello Jr.^IV

^IEspecialização Fisioterapia Respiratória, Fisioterapeuta

^IIDoutora em Medicina pela Faculdade de Medicina USP, Médica Assistente Doutora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

^IIIDoutora em Pediatria (Médica do Ambulatório de Imunodeficiência Primária e Médica Pesquisadora do Laboratório de Investigação Médica em Alergia e Imunologia do Departamento de Dermatologia, FMUSP

^IVDoutor em Medicina pela faculdade de Medicina USP. Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Crianças com aumento do volume de tonsilas palatina e faríngea freqüentemente apresentam anormalidades respiratórias tais como ronco, respiração oral e apnéia do sono. Sabe-se que a obstrução de vias aéreas superiores e conseqüentemente a respiração oral podem resultar em problemas pulmonares.

OBJETIVO: Avaliar a pressão inspiratória em crianças com obstrução de vias aéreas superiores devido ao aumento do volume de tonsilas.

FORMA DE ESTUDO: clínico com coorte transversal.

MATERIAL E MÉTODO: Nós avaliamos 37 crianças (4-13 anos, ambos os sexos) com aumento do volume de tonsilas que seriam submetidas à cirurgia de Adenoamigdalectomia na Divisão de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo no mesmo período. O grupo controle foi composto de 28 crianças sem aumento de volume tonsilar que foram submetidas aos mesmos testes. A pressão Inspiratória foi obtida pelo uso do manovacuômetro.

RESULTADOS: Observamos uma menor pressão inspiratória no grupo com aumento do volume de tonsilas. A média do grupo com aumento do volume das tonsilas foi 14,607 cm/H2O e do grupo normal foi de 27,580 cm/H2O (P< 0,001).

CONCLUSÃO: O aumento de volume de tonsilas palatina e faríngea foi associado a uma menor pressão inspiratória, resultando em um aumento do esforço respiratório e do trabalho dos músculos envolvidos.

Palavras-chave: tonsila faríngea, palatina, criança, adenoidectomia, tonsilectomia.

INTRODUÇÃO

A obstrução de vias aéreas superiores por aumento de volume das tonsilas caracteriza uma limitação ao fluxo aéreo. Essa limitação é decorrente de uma barreira mecânica que impede a passagem do ar, resultando em uma respiração oral em busca de uma via de menor resistência ao fluxo aéreo.¹

Em condições normais, a resistência nasal é maior na infância, aproximadamente seis vezes mais elevada que no adulto. Segundo Barreto², a via aérea nasal é responsável por 2/3 da resistência respiratória total.

A repercussão pulmonar por aumento de volume das tonsilas é mais bem compreendida considerando-se o conceito de "vias aéreas unidas" isto é, a disfunção de vias aéreas superiores e inferiores freqüentemente coexistem, pois apresentam uma histologia similar^3,4.

Várias queixas clínicas têm sido associadas à obstrução de vias aéreas superiores, tais como sonolência excessiva diurna, sono dissincronizado, cefaléias matinais, agressividade, sono agitado, sudorese profunda, enurese noturna e déficit pôndero-estatural¹⁵. Alguns autores relacionam, ainda, obstrução de vias aéreas superiores ao bruxismo.⁶

Cazerta e Pacheco⁷ descreveram duas crianças com cor pulmonale, edema pulmonar e dificuldade respiratória, devido à obstrução das vias aéreas superiores por aumento de volume das tonsilas. Após a cirurgia, as alterações reverteram em uma das crianças e a outra criança evoluiu para óbito por uma importante e irreversível hipertrofia de ventrículo direito. Andrade e Britto relataram cinco crianças com alterações cardíacas em decorrência do aumento de volume das tonsilas e que, após intervenção cirúrgica, tiveram regressão das alterações em todos os casos⁸.

Não há estudos desenvolvidos para a avaliação objetiva da repercussão pulmonar do aumento de tonsilas. Vários métodos de avaliação foram propostos para quantificar a força da musculatura respiratória⁹.

O parâmetro mais comumente utilizado e de fácil manuseio é a medida da Pressão Inspiratória (PI) através do manovacuômetro. Este aparelho tem como finalidade medir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro).

A mensuração da força dos músculos respiratórios tem uma vasta aplicação, permitindo o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência muscular, diagnóstico precoce da fraqueza dos músculos respiratórios, auxiliando na avaliação da mecânica respiratória e na indicação de intubação, desmame do respirador e extubação de pacientes.

Considerando-se a importância da respiração adequada à ocorrência do aumento do volume das tonsilas e a escassez de dados objetivos sobre sua repercussão, o presente estudo teve como objetivo avaliar a PI em crianças com aumento do volume de tonsilas.

MATERIAL E MÉTODO

Foram incluídas na avaliação 37 crianças (4 -13 anos), de ambos os sexos, com diagnóstico de obstrução de vias aéreas superiores por aumento do volume das tonsilas seguidos no ambulatório da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas/ Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de outubro de 2002 a março de 2003.

Duas crianças foram excluídas, uma do sexo feminino e outra do sexo masculino por não conseguirem realizar o procedimento de forma adequada e sete crianças por apresentarem aumento do volume de tonsila de grau 2. Dez crianças foram excluídas por terem idade inferior a seis anos e não terem sido avaliadas crianças no grupo controle com esta idade.

Um grupo controle foi formado com o objetivo de obter um valor de pressão inspiratória comparativo com o grupo com aumento de volume de tonsilas, pois não encontramos na literatura valor de normalidade na faixa etária estudada.

As crianças avaliadas no grupo controle pertenciam à Casa de Apoio Madre Clélia, e que foram avaliadas após autorização dos pais, não apresentavam aumento de tonsilas ou outros problemas respiratórios, e encontravam-se na mesma faixa etária do grupo estudado. Os testes (PI) foram efetuados da mesma forma e com os mesmos critérios ao do grupo com aumento do volume de tonsilas.

No grupo controle foram avaliadas 28 crianças (11 do sexo feminino e 17 do sexo masculino), e faixa etária variando entre 4 e 13 anos. Foram excluídas três crianças, duas do sexo feminino por não compreenderem o que estava sendo solicitado e uma criança do sexo feminino por apresentar amigdalite no momento da avaliação. O diagnóstico de aumento do volume da tonsila foi realizado mediante radiografia de cavum. A gravidade da obstrução das tonsilas palatinas foi classificada de acordo com critérios descritos por Brodsky¹⁰ (Tabela 1), incluindo-se os pacientes com obstrução de graus III e IV.

Todas as crianças avaliadas pertenciam ao grupo de crianças com proposta cirúrgica (adenoamigdalectomia).

Foram excluídos do estudo pacientes com asma, crianças com comprometimento neurológico, sem indicação cirúrgica ou que não compreenderam o que estava sendo solicitado ou não colaboraram na execução dos exames complementares.

A pressão inspiratória (PI) é definida como uma pressão negativa máxima gerada pela boca contra uma via aérea ocluída¹¹, assim como a pressão negativa máxima medida através da boca após uma completa expiração do volume residual, seguido de uma única inspiração de esforço máximo¹² ou índice de força do diafragma¹³; foi mensurada com um manovacuômetro MV-120 (Ger-Ar-SP Com. Equip. Ltda.) através de uma Traquéia-Conector e Bocal utilizando-se Manovacuômetro MV-120. Para a obtenção do resultado final todas as crianças realizaram três tentativas, considerando-se o maior resultado (cm/H2O). A medida da PI foi realizada com as crianças sentadas de forma confortável, sem restrições à expansão pulmonar tais como roupas apertadas e aparelhos ortodônticos, entre outros.

O protocolo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Disciplina de Otorrinolaringologia e do Hospital das Clínicas. A autorização dos pacientes ou responsáveis foi obtida antes da realização do teste.

RESULTADOS

A PI obtida mostrou-se significantemente diferente comparando-se os dois grupos: 14,607cm /H2O ± 7,3321 (8-24 cm/H2O) no grupo com aumento do volume de tonsilas e 27,580/H2O ± 4,7791(15- 40,00 cm/H2O) no grupo controle (n= 0,001) (Gráfico 1). O erro padrão foi de 1,4664 para o grupo aumento de volume de tonsilas e de 0,8880 para o grupo controle.

Avaliando os grupos segundo as faixas etárias, verificou-se PI = 13,777cm/H2O ± 5,2387 (8-24cm/H2O) no grupo com aumento do volume de tonsilas (n=8) e 23,0 cm/H2O ± 8,4007 (15-36cm H2O) no grupo controle (n =7) entre 6 e 7 anos de idade, com diferença estatisticamente significante (p= 0,003) (Gráfico 2).

A pressão Inspiratória analisada na faixa etária de 8 e 9 anos demonstrou PI de 18,00cm/H2O ± 4,106 (10 - 24,00 cm/H2O) no grupo com aumento do volume de tonsilas (n=8) e PI de 29,54cm/H2O ± 5,043 no grupo controle (n=13) (p= 0,001) (Gráfico 3).

A faixa etária de 10 a 13 anos, o grupo com aumento do volume de tonsilas apresentou PI de 16,67cm/H2O ± 3,055 (14 - 20,00cm /h2O) (n=3). O grupo controle com PI de 30,00cm/H2O ± 9,129 (20 - 40,00 cm/H2O) (n=4). Não há uma diferença estatística entre os dois grupos (p= 0,293) (Gráfico 4).

DISCUSSÃO

O aumento do volume de tonsilas é uma das principais causas de problemas respiratórios durante o sono. A respiração oral e o ronco são sintomas comuns nas crianças¹⁴.

Não há relatos sobre o uso da PI para a avaliação da força da musculatura respiratória em crianças com aumento do volume de tonsilas, portanto buscamos grupos de estudos de patologias diferentes onde a mensuração da PI foi aplicada em outras doenças como parâmetro de comprometimento pulmonar secundário.

Iandelli, avaliando pacientes com doenças neuromusculares, verificou que diversos fatores podem influenciar na medida da PI como: diferentes técnicas, motivação pessoal, cooperação, e fraqueza da musculatura facial, mas apesar destas variações este parâmetro pode ser aplicado no seguimento evolutivo da doença e, também, na resposta à terapia administrada.¹⁵

Na Miastenia Gravis, a avaliação de 23 pacientes demonstrou que a função muscular respiratória manteve-se normal, sem padrão restritivo; entretanto, a força dos músculos respiratórios estava diminuída.¹⁶ Em pacientes de esclerose múltipla, a pressão inspiratória é prejudicada pela fadiga, espasticidade muscular, incoordenação da musculatura respiratória e facial¹². Nos indivíduos normais, no qual foi avaliada a eficácia do inspirômetro de incentivo no pós-operatório, verificou-se que a PI pode ser uma medida fácil de observar o ganho do trabalho respiratório e conseqüentemente, da força da musculatura respiratória¹⁷.

No presente estudo, crianças com aumento do volume tonsilar apresentaram a Pressão Inspiratória menor que o grupo controle. Este dado sugere uma redução do trabalho respiratório e, conseqüentemente, uma menor oxigenação, resultando em hipóxia crônica, assim como foi relatado por Cazerta.⁷

As crianças com aumento do volume tonsilar apresentam dificuldade mecânica para respirar pelas vias aéreas superiores, e como meio de sobrevivência a criança busca uma via aérea que apresente menor resistência à passagem do ar, realizando assim uma respiração oral. No entanto, ao longo do tempo ela realizará um esforço menor para respirar que irá refletir em um menor esforço da musculatura respiratória e enfraquecimento muscular, explicando assim a diferença de pressão entre os grupos.

A diferença de PI é mais evidente nas faixas etárias menores. Sabe-se que 90% do crescimento craniofacial ocorre até os 12 anos⁵, portanto, nesta faixa etária, quando há aumento do volume de tonsilas já ocorreu uma adaptação das estruturas ósseas em relação às tonsilas palatinas e/ ou faríngeas. Crianças com aumento do volume tonsilar apresentam menor pressão inspiratória, sendo mais evidente em crianças de 6 e 7 anos, segundo nosso estudo.

As crianças estudadas, assim como os pacientes avaliados por Diez no estudo conduzido no Hospital La Paz - Madri onde foram avaliados 23 pacientes com Miastenia Gravis clinicamente estáveis¹⁶, não apresentavam fadiga respiratória mesmo com uma musculatura enfraquecida. Em ambos os grupos foram avaliadas as medidas de PI e PE.

Concluímos que as crianças com aumento das tonsilas faríngea e palatina apresentam uma menor pressão inspiratória. Estas crianças precisam ser tratadas, pois o aumento do volume tonsilar leva a alterações do tônus facial, em longo prazo, alterações morfológicas craniofaciais e de oclusão, com diminuição da força da musculatura respiratória. Além disso, a qualidade de vida da criança está prejudicada.

Artigo recebido em 26 de abril de 2005. Artigo aceito em 13 de junho de 2005.

Trabalho realizado no ambulatório da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas/ Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de outubro de 2002 a março de 2003.

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  Corren J. Allergic rhinitis and asthma, how important is the link? J Allergy Clin Immunol 1997; 99: S781-S786.
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Revisado
  13 Jun 2005
• Recebido
  26 Abr 2005