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Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.72 no.3 São Paulo May/June 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992006000300002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação da voz em pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2

 

 

Leonardo HaddadI; Márcio AbrahãoII; Onivaldo CervantesIII; Fábio Pupo CecconIV; Ingrid GielowV; Jomar Rezende CarvalhoVI; Fernando Danelon LeonhardtVII

IOtorrinolaringologista, pós-graduando do departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP
IIProfessor livre-docente do departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP
IIIProfessor livre-docente do departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP
IVDoutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela UNIFESP, Médico colaborador
VDoutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM. Fonoaudióloga da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP
VIOtorrinolaringologista, pós-graduando do departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP
VIIOtorrinolaringologista, pós-graduando do departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a voz de pacientes portadores de carcinomas iniciais glóticos submetidos à cordectomia com laser de CO2.
MÉTODO: Foram avaliados 15 pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular Tis e T1 glóticos. A avaliação foi feita por meio da análise perceptivo auditiva da voz, pela análise acústica computadorizada e videolaringoestroboscópica. Os pacientes responderam a um questionário de avaliação geral da voz e um protocolo de qualidade de vida relacionado à voz (QVV). Os resultados foram comparados aos de um grupo controle de indivíduos com laringes normais.
RESULTADOS: A análise perceptivo-auditiva da voz revelou que a maioria dos pacientes submetidos à cordectomia apresentou algum grau de disfonia, à custa de rouquidão e soprosidade. Considerando os parâmetros acústicos analisados e os valores do grupo controle, observou-se a tendência de um pequeno incremento da freqüência fundamental, mas sem diferença estatisticamente significante; os valores de jitter, shimmer e da proporção harmônico-ruído apresentaram-se significantemente alterados. Os aspectos analisados na videolaringoestroboscopia mostraram-se melhores nas cordectomias menos extensas. Os escores do QVV sugerem que os pacientes tiveram um discreto impacto na qualidade de vida relacionada à voz.
CONCLUSÕES: Apesar da presença de alterações na qualidade vocal dos pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2, os resultados funcionais tendem a ser bem aceitos pelos pacientes, com discreta repercussão na qualidade de vida.

Palavras-chave: laringectomia, lasers, qualidade da voz, voz.


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer de laringe corresponde ao segundo tumor mais freqüente da via aéreo-digestiva superior, perdendo apenas para os tumores de cavidade oral. O Brasil é o segundo país no mundo em incidência de câncer de laringe. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino entre a sexta e sétima décadas de vida1. A grande maioria das lesões malignas da laringe é de linhagem epitelial e do tipo carcinoma espino-celular (CEC) (95%)2.

Os carcinomas iniciais glóticos, classificados como carcinoma in situ (Tis) e T1, podem ser tratados através de cirurgia aberta (via cervical), radioterapia e microcirurgia de laringe com instrumentos convencionais, ou com utilização do laser de CO2; todos apresentam controle local satisfatório e taxa de sobrevida semelhante3-5.

A cirurgia preconizada para o tratamento dos tumores iniciais glóticos é a cordectomia, que corresponde à ressecção da prega vocal acometida em diferentes níveis de profundidade.

Desde a introdução da utilização do laser de CO2 em laringe, por Strong & Jako em 19727, essa modalidade de tratamento vem adquirindo grande aceitação mundial para o tratamento dos tumores de laringe, principalmente nos casos de tumores iniciais glóticos3,4,8-15.

As taxas de cura dos pacientes com tumores iniciais glóticos tratados com Laser de CO2, variam de 89% a 100%4,14,16-18 e são semelhantes aos resultados da radioterapia19,20.

As vantagens da utilização do laser de CO2 em relação às outras opções de tratamento incluem: menor morbidade, no que diz respeito a efeitos colaterais da radioterapia como:mucosite, xerostomia e problemas dentários; menor custo, o paciente não necessita de traqueotomia, propriedade hemostática e o laser de CO2 não exclui outras modalidades de tratamento no caso de recorrência local, regional ou à distância5,19.

A partir do momento que os tratamentos oferecidos apresentaram resultados semelhantes de cura, a qualidade da voz resultante passou a ocupar um lugar de extrema importância na decisão terapêutica.

Há poucos trabalhos publicados na literatura mundial sobre voz após realização de cordectomia com laser para tratamento dos tumores de laringe.

Grande parte dos estudos compara a cordectomia a laser CO2 com radioterapia, e os resultados mostraram-se controversos. Alguns autores referem piores resultados nos pacientes submetidos ao procedimento a laser, podendo ser um fator limitante ao seu uso21-23.

Por outro lado, outros trabalhos afirmam que a qualidade vocal de pacientes submetidos à cordectomia a laser de CO2 é semelhante à radioterapia24-27.

Melhores resultados na preservação da qualidade vocal de pacientes submetidos à cordectomia a laser de CO2 são encontrados quando comparados à cordectomia convencional28-30.

São raros os trabalhos publicados exclusivamente sobre avaliação vocal nos pacientes que foram submetidos à cordectomia com laser de CO2.

A importância da preservação da função fonatória no tratamento de tumores glóticos iniciais e a falta de um consenso sobre a qualidade vocal em pacientes submetidos à cordectomia a laser de CO2 no tratamento desses tumores foram os fatores que estimularam a realização desse trabalho.

Assim sendo, o objetivo deste trabalho é avaliar a voz de pacientes portadores de carcinoma glótico estádio Tis e T1, submetidos à cordectomia com laser de CO2.

 

MÉTODO

No período entre janeiro e maio de 2004 foram avaliados quinze pacientes, sendo doze do sexo masculino e três do feminino, submetidos à cordectomia com laser de CO2, por apresentarem CEC inicial de prega vocal. Consideramos nesse estudo como CEC inicial glótico, os pacientes classificados como Tis e T1 de prega vocal. Os pacientes eram provenientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

A idade variou entre 43 e 82 anos, com média de idade de 63,1 anos. O tempo médio de seguimento foi de 14,6 meses, variando entre 3 e 38 meses.

Os pacientes foram estadiados, conforme revisão dos dados de prontuário, utilizando-se a classificação clínica da União Internacional Contra o Câncer (UICC) e American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2002.

Três pacientes foram estadiados como TisN0 e doze como T1aN0. Os tipos de cordectomia foram classificados segundo a proposta da Sociedade Européia de Laringologia(6), em cinco tipos, a saber:tipo I - ressecção subepitelial, tipo II - ressecção subligamentar, tipo III - ressecção transmuscular, tipo IV - cordectomia total, tipo V - cordectomia estendida. O tipo V é ainda subdividido em Va, quando inclui a ressecção de parte da prega vocal contralateral; Vb, ressecção da aritenóide; Vc, ressecção da banda ventricular, e Vd, ressecção de parte da subglote. Nesse estudo, três pacientes foram submetidos à cordectomia tipo I (Tis), cinco à cordectomia tipo II, quatro à cordectomia tipo III, e três à cordectomia tipo IV. Nenhum paciente necessitou de cordectomia tipo V.

As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, com utilização de microscópio com lente de 400mm, acoplado ao laser de CO2, marca Visograf®. A potência utilizada variou de 5 a 7 Watts, no modo de superpulso, com um spot de 0,5mm. A margem de segurança dada foi de 1 a 2mm. Após a ressecção do tumor, as margens superior, inferior, anterior, posterior e profunda do paciente eram encaminhadas para exame de congelação, assegurando as margens cirúrgicas.

Todos os pacientes incluídos tinham pelo menos três meses de cirurgia, e foram encaminhados para fonoterapia pós-operatória. Nenhum apresentava sinais de recidiva local e/ou regional, nem segundo tumor primário.

Entre o 3º e 38º mês pós-operatório, os pacientes foram submetidos à avaliação vocal subjetiva e objetiva e à avaliação videolaringoestroboscópica. A avaliação subjetiva foi realizada por meio da análise perceptivo-auditiva da voz, de acordo com a escala GRBASI32, pela escala numérica de avaliação geral da voz proposta por Sittel et al (1998)33 e por meio da aplicação de um protocolo referente à qualidade de vida relacionada à voz (QVV), proposta por Hogikyan & Sethuraman (1999) e adaptado para o português por Behlau35,36.

A escala GRBASI avalia o grau geral da disfonia (G), considerando o nível de rouquidão (R), soprosidade (B), astenia (A), tensão (S) e instabilidade (I), os quais são classificados de 0 a 3, sendo 0 sem alteração; 1, levemente alterado; 2, moderadamente alterado; e 3, alteração severa. O QVV é um protocolo de avaliação onde os pacientes relacionam sua voz com qualidade de vida, variando num escore de 0 a 100, sendo 100 correspondente a uma melhor qualidade de vida35,36. Na avaliação geral da voz, os pacientes classificaram a sua voz de 0 a 5, onde 0 representa voz muito ruim e 5, voz normal ou quase normal.

A análise computadorizada foi obtida a partir da fonação da vogal /e/ sustentada, de forma isolada e aberta, captada por microfone profissional da marca AKG, modelo C410, posicionado a distância padrão de 5 cm do paciente. A gravação da voz era realizada pelo Laboratório Computadorizado de Voz (Computerized Speech Lab - CSL), modelo 4300B, e avaliada pelo programa de análise vocal MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) da Kay Elemetrics Corp.

Foi solicitado a cada paciente que emitisse a vogal /e/, isolada e sustentada. Considerou-se como amostra vocal um trecho médio de 3 segundos, o mais estável possível, eliminando-se, quando possível, o início e o final da emissão ou um período máximo de estabilidade vocal. Considerou-se para análise neste estudo os seguintes parâmetros das medidas acústicas:freqüência fundamental, medidas de perturbação de freqüência e intensidade (jitter e shimmer), e medidas de ruído (proporção harmônico ruído).

Na avaliação computadorizada, os parâmetros de freqüência fundamental, jitter, shimmer e proporção harmônico ruído, foram comparados com os valores de um grupo controle de pacientes com laringes normais, sem queixas vocais, com média de idade de 57,6 anos.

Na análise videolaringoestroboscópica foram analisados os seguintes parâmetros:

1. Coaptação glótica: classificada como completa ou incompleta

2. Constrição do vestíbulo laríngeo: classificada como normal ou com hiperconstrição.

3. Presença de vibração: avaliada como ausente, glótica, supraglótica ou combinada. Considerou-se como ausente, quando houve qualquer área de acinesia na região ressecada em nível glótico, sem qualquer compensação em nível supraglótico.

A análise estatística foi realizada através do programa Stata 7.0. Os dados tinham distribuição normal autorizando a utilização do teste t de Student para amostras não-relacionadas, quando se compararam dados numéricos entre o grupo estudado e o grupo controle. O nível de significância considerado foi de 0,10.

 

RESULTADOS

Ver tabelas de 1 a 5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A freqüência fundamental média dos homens do grupo de estudo foi comparada com a dos homens do grupo controle (139,3Hz) com o uso do teste t de Student. Foi obtido nível descritivo de 0,2008, valor que não sugere diferenças entre os grupos comparados. Dado o pequeno número de mulheres no grupo de estudo, não foi possível aplicar testes estatísticos. Do ponto de vista descritivo, porém, pode-se comparar o valor médio 226,24 Hz com o valor médio do grupo controle, 202,23 Hz.

Aplicando-se o teste t de Student para amostras independentes, verificou-se que o jitter médio dos pacientes é maior que o jitter médio do grupo controle (p = 0,001), que o schimmer médio dos pacientes é maior que o schimmer médio do grupo controle (p = 0,0007), e que os pacientes apresentam média de proporção harmônico/ruído maior que a média controle (p = 0,053).

 

DISCUSSÃO

Não há um consenso no que diz respeito à qualidade vocal nas diferentes modalidades de tratamento dos tumores glóticos, principalmente os classificados como Tis e T1. Fatores importantes a levar em conta na escolha do tratamento a ser instituído, à exceção da qualidade vocal, incluem os resultados oncológicos, custos e morbidade do procedimento.

Consultando a literatura mundial, poucos são os trabalhos que avaliam a voz dos pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2, e raramente os comparam com um grupo controle de pacientes normais. No Brasil não há referências de publicação de trabalhos similares ao presente, e ganha importância ao mensurarmos o grau de alteração vocal que pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2 apresentam em relação a pacientes normais e, o quanto isso repercute em suas vidas. Além disso, permite futuras comparações tanto com o mesmo tipo de tratamento, quanto com outras modalidades, como radioterapia e cirurgia convencional.

Em relação à idade dos pacientes estudados, tivemos uma variação de 43 a 82 anos, média de 63,1 anos, com predominância do sexo masculino (80%), dados compatíveis com a literatura que apresenta incidência dos tumores de laringe maior entre indivíduos do sexo masculino entre a sexta e sétima décadas de vida1.

Apesar de todos os pacientes terem sido estadiados como Tis e T1a, o tipo de cordectomia variou entre o grupo. Em 53% foram realizadas cordectomias menos extensas, classificadas como tipo I e II, o restante, 47%, cordectomias tipo III e IV.

Na análise subjetiva, observamos que a maioria dos pacientes apresentava algum grau de disfonia, caracterizada principalmente por rouquidão e soprosidade. Tais resultados não surpreendem, pois a rouquidão (R) está relacionada à crepitação e bitonalidade vocal devido à irregularidade de vibração das pregas vocais, e a soprosidade (B) ao escape aéreo durante a fonação. É natural que quando se realiza uma cordectomia, em que parte da prega vocal é ressecada, espere-se como conseqüência uma área de cicatrização e irregularidade no local.

A opinião dos pacientes sobre a qualidade de suas vozes após o tratamento também foi motivo de interesse nesse estudo. Seguindo a escala de voz proposta por Sittel et al (1998)33, seis pacientes (40%) julgaram suas vozes como normal ou quase normal, quatro pacientes (26,7%) como boa para comunicação, mas ainda assim com característica patológica, três pacientes (20%) como razoável, e apenas dois (13,3%) como ruim, porém compreensível. Nenhum paciente classificou sua voz como muito ruim.

O impacto vocal na qualidade de vida do paciente deve ser uma preocupação constante no tratamento dos tumores de laringe. Apesar disso, esse conceito é recente. Zeitels (1995)12 afirma que o padrão atual da fonomicrocirurgia está em alcançar radicalidade oncológica, com uma qualidade vocal que gere pequena alteração na qualidade de vida. As avaliações clássicas do tratamento na área de saúde valorizavam apenas a presença ou não da doença após o tratamento, aspecto que não deixa de ser importante, mas insuficiente para uma avaliação do impacto na vida geral37. O QVV foi elaborado especificamente para correlacionar o quanto uma alteração vocal repercute na qualidade de vida do paciente36. No presente estudo, a média do QVV nos pacientes foi de 88,17. Esses resultados mostram que, apesar da maioria dos pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2 apresentarem algum grau de disfonia, sua influência foi pequena nas atividades diárias da vida dos pacientes. É importante salientar que dos pacientes envolvidos nesse estudo, nenhum era profissional da voz, o que diminui o impacto da alteração vocal na qualidade de vida do indivíduo. De fato, o QVV não é um método sensível para avaliação desses profissionais36, pois pequenos desvios vocais num cantor, por exemplo, podem comprometer sua carreira e, essa mesma alteração num indivíduo que não utiliza a voz como instrumento de trabalho, terá uma repercussão mínima.

Stoeckli et al. (2001)38 utilizaram o questionário de qualidade de vida global (EORTC QLQ - C30) e o módulo para cabeça e pescoço (EORTC QLQ - H&N35) da Organização Européia de pesquisa e tratamento de câncer, para pacientes com tumores iniciais da laringe, tratados com radioterapia, e cirurgia com laser de CO2. Os resultados confirmaram uma boa qualidade de vida em ambos os tratamentos; já no questionário específico para cabeça e pescoço, questões como deglutição de alimentos sólidos, xerostomia e problemas dentários foram piores no grupo tratado com radioterapia, mas em relação à qualidade vocal não houve diferença. Resultados semelhantes também foram descritos por Schneider, Guidicelli & Stöckli em 200039.

A análise acústica computadorizada da voz utilizando o programa de análise vocal MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) do Computarized Speech Lab-CSL modelo 4300 da Kay Elemetrics Corp, revelou que, com exceção da freqüência fundamental, todos os parâmetros de análise acústica da voz estudados - porcentagem de jitter e de shimmer, proporção harmônico-ruído - são significantemente afetados pela cordectomia com laser de CO2 (p<0,1), comparando-se os resultados do grupo cirúrgico aos do grupo controle.

A média da freqüência fundamental nos pacientes do sexo masculino operados foi maior que a do grupo controle, mas não houve diferença estatisticamente significante. Pelo pequeno número de mulheres no estudo, não foi possível aplicar testes estatísticos, mas verificou-se um pequeno incremento de 24,01 Hz na freqüência fundamental do grupo estudado em relação ao grupo controle (202,23Hz). Resultados semelhantes também foram verificados por McGuirt et al. (1992)31 com uma média de freqüência fundamental discretamente aumentada, em relação a um grupo controle normal. O fato de a voz tornar-se mais aguda justifica-se pela quantidade de tecido removido, e mecanismo compensatório envolvido. Existem vários fatores que influenciam a freqüência fundamental. Os principais são:comprimento da prega vocal, massa e tensão. Quanto menor a massa da prega vocal, maior a freqüência; somado a isso, esses pacientes muitas vezes fazem ajustes motores compensatórios de hiperconstrição e tensão, os quais também podem acarretar num aumento da freqüência fundamental.

Tanto o jitter quanto o shimmer do grupo estudado foram significantemente maiores em relação ao grupo controle. Tais resultados refletem um aumento na aperiodicidade do ciclo glótico e na variabilidade da amplitude da onda sonora. A proporção harmônico-ruído apresenta relação direta com a qualidade vocal36. Como medida de ruído, analisa os componentes aperiódicos do sinal sonoro, e é avaliada como um bom correlato do que consideramos como disfonia. A média do grupo estudado, quando comparada ao grupo controle, foi maior e estatisticamente significante (p = 0,053).

Os resultados obtidos na análise objetiva da voz indicam claramente que há um comprometimento na qualidade vocal dos pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2, se comparados a uma população de indivíduos sem problemas relacionados com a voz. Um aspecto que deve ser considerado é que ao procurarem auxílio médico, esses pacientes, por terem tumores localizados na região glótica, já apresentavam certo grau de disfonia. A avaliação vocal no pré-operatório não foi abordada nesse trabalho, mas serve como sugestão para trabalhos futuros.

Teoricamente, independente do tratamento utilizado, a qualidade vocal do paciente com tumor glótico de laringe não será a mesma de antes da doença. Quando se realiza uma cordectomia, por menor que seja, parte do revestimento mucoso será ressecado, diminuindo a capacidade vibrátil naquele ponto.

A radioterapia, considerada como um tratamento mais conservador, também tem efeito negativo na qualidade vocal dos pacientes quando comparada a um grupo normal40. Ao avaliarem de forma objetiva a voz de pacientes irradiados, Hocevar-Boltezar et al. (2000)41 e Dagli et al. (1997)42 também tiveram como resultados valores maiores de jitter,shimmer e freqüência fundamental em relação ao grupo controle. Esses resultados são justificados pela rigidez e fibrose de ambas as pregas vocais, observados pós-radioterapia.

O exame videoestrobolaringoscópico permitiu identificar que 75 % (n=6) dos pacientes submetidos à cordectomia tipo I e II apresentavam fechamento glótico completo. Nesse mesmo grupo, a vibração mucosa ao nível glótico sempre esteve presente, e em apenas 1 paciente (indivíduo n° 8), a vibração encontrava-se em região supraglótica. Este mesmo paciente foi o único desse grupo (cordectomia tipo I e II) que apresentou hiperconstrição do vestíbulo laríngeo. Verificou-se também que todos os parâmetros subjetivos e objetivos nesse paciente, com exceção da freqüência fundamental, eram piores quando comparados aos outros pacientes do mesmo grupo. Outro ponto interessante nesses dados é que mesmo nas cordectomias do tipo II, o fechamento glótico foi completo em 4 dos 5 pacientes operados. A importância disso reside no fato de a qualidade vocal estar intimamente relacionada ao fechamento glótico; muitas vezes o carcinoma in situ é tratado com cordectomias tipo I, e o cirurgião pode se surpreender com margens de ressecção cirúrgicas comprometidas no exame anatomopatológico. O passo seguinte seria ampliar as margens cirúrgicas submetendo o paciente a um segundo procedimento cirúrgico, ou até mesmo encaminhá-lo para radioterapia. Sabendo que o resultado funcional pós-operatório é semelhante na cordectomia tipo I e tipo II, pode-se sugerir para os Tis glóticos uma abordagem mais ampla e segura.

Na videolaringoestroboscopia das cordectomias tipo III e IV, verificou-se que 57,1% (n=4) dos pacientes apresentavam fechamento glótico incompleto, maior tendência à hiperconstrição laríngea como mecanismo compensatório e ausência de vibração mucosa. As alterações observadas na estroboscopia se correlacionaram com os dados de qualidade vocal dos pacientes estudados, provavelmente devido à quantidade de tecido removido, à diminuição da vibração da mucosa e aos mecanismos compensatórios envolvidos.

Apesar de os resultados indicarem que pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2 apresentam parâmetros vocais que fogem da normalidade, a possibilidade da preservação da comunicação por si só é motivo de satisfação. Muitas vezes o paciente encontra-se desmotivado, ao receber o diagnóstico de câncer de laringe, acreditando que a instituição do tratamento está necessariamente relacionada à perda desta função, tão importante para a manutenção da inter-relação social. A expectativa dos profissionais da voz pode não ser atingida em sua exigência, mas na maioria dos casos, isto não corresponde ao que é sentido pelo paciente, que pode nos surpreender mostrando-se satisfeito com o resultado de sua qualidade vocal.

 

CONCLUSÕES

A análise perceptivo-auditiva da voz indicou que a maioria dos pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2 apresentou algum grau de disfonia, caracterizada principalmente pela presença de rouquidão e soprosidade.

Tanto a avaliação geral da voz feita pelos pacientes, quanto os escores do protocolo de qualidade de vida e voz sugerem que a ressecção com laser de CO2 produz resultados funcionais aceitáveis, com uma discreta repercussão na vida dos pacientes.

Na análise acústica da voz observou-se um pequeno incremento da freqüência fundamental dos pacientes operados em relação ao grupo controle, mas sem diferença estatisticamente significante, e piores resultados de jitter, shimmer e proporção harmônico-ruído em pacientes submetidos à cordectomia com laser de CO2.

 

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Endereço para correspondência:
Leonardo Haddad
Rua São Bráulio 342 Morumbi
São Paulo SP 05612-080
E-mail: haddadleonardo@ig.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 3 de julho de 2005.
Artigo aceito em 29 de março de 2006.

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM, para obtenção do Título de Mestrado.

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