SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.74 issue1Effect of trans-retinoic acid in the inhibition of cholesteatoma in guinea pigsEpidemiologic evaluation of head and neck patients in a university hospital of Northwestern São Paulo State author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.74 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992008000100010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação de um novo enxaguatório na formação de cáseos amigdalianos

 

 

Maurício Duarte da ConceiçãoI; Luciana Sassa MarocchioII; Olinda TárziaIII

IEx-Presidente da Associação Brasileira de Estudos e Pesquisas dos Odores da Boca, ABPO, Pós-graduado em Halitose pelo Centro de pós-graduação da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic
IIMestre em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - Bauru, Pós-graduada em Halitose pelo Centro de pós-graduação da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic
IIIDoutora em Bioquímica Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - Bauru, Coordenadora do curso de pós-graduação em Halitose do Centro de pós-graduação da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os cáseos amigdalianos afetam uma significativa porcentagem da população. As cirurgias, conservadoras ou não, têm sido as únicas alternativas viáveis de tratamento. Entretanto, ainda hoje não há um método econômico e não-invasivo de tratamento que apresente resultados satisfatórios.
OBJETIVOS: Os objetivos deste estudo são avaliar a eficiência de um enxaguatório, cujos ingredientes ativos associam substâncias oxigenantes e antimicrobianas, na diminuição da formação dos cáseos amigdalianos e da saburra lingual, cuja etiologia é semelhante à dos cáseos, e avaliar a redução da concentração dos compostos sulfurados voláteis (CSVs).
FORMA DE ESTUDO: Estudo clínico e experimental, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado.
MATERIAL E MÉTODO: Foi utilizada uma amostra de 50 voluntários, com queixa de tonsilite crônica caseosa há mais de um ano. A pesquisa foi realizada em 2005, nas cidades de São Paulo e Campinas.
RESULTADOS: Para o grupo que utilizou a solução placebo, não houve correlação entre as variáveis nem significância estatística nos resultados. Para o grupo que utilizou o enxaguatório, os resultados foram significativos em todos os quesitos analisados.
CONCLUSÕES: O novo enxaguatório demonstrou ser uma alternativa conservadora viável para o tratamento da tonsilite crônica caseosa, sendo eficiente também na redução da formação de saburra lingual e concentração dos CSVs.

Palavras-chave: anti-sépticos bucais, compostos de enxofre, halitose, língua, método duplo cego, tonsila.


 

 

INTRODUÇÃO

O cáseo amigdaliano se forma em invaginações existentes nas amígdalas, chamadas criptas amigdalianas (Figura 1), basicamente quando estamos frente a uma diminuição do fluxo salivar ou de uma descamação epitelial acima dos limites fisiológicos ou ainda em ambas as situações1. Ele se apresenta como uma massa viscosa amarelada de odor extremamente desagradável podendo ser expelido durante a fala, tosse ou espirros. Seu nome deriva do latim "caseum", que significa queijo, devido a sua semelhança com uma pequena "bolinha de queijo".

 

 

Sua composição consiste de células epiteliais descamadas da mucosa oral, proteínas salivares e restos protéicos alimentares, que servirão de substrato alimentar às bactérias anaeróbias proteolíticas presentes1. Ao final do metabolismo bacteriano, são produzidos compostos de odor desagradável, chamados de Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs), gases derivados do enxofre. Estes gases, ao atingirem uma determinada concentração, dão ao hálito um cheiro característico de enxofre ou ovo estragado, constituindo-se em uma etiologia comum de halitose crônica2,3.

A tonsilite ou amigdalite crônica caseosa tem seus sinais e sintomas relatados como uma sensação de desconforto ou irritação freqüente de garganta e se caracteriza pela eliminação de cáseo amigdaliano, isolada ou associada a outros sintomas como a halitose, sensação de corpo estranho ou tonsilite de repetição. Tais sintomas podem, ainda, ser acompanhados de hiperemia e hipertrofia das tonsilas palatinas, sem hipertermia, e geralmente desaparecem após a eliminação do cáseo. Esta afecção pode ocorrer em qualquer idade, inclusive em indivíduos que nunca tiveram sintomas tonsilares4.

O controle na formação dos cáseos amigdalianos é um importante instrumento de prevenção às doenças, pois as bactérias presentes neste processo (praticamente as mesmas da saburra lingual) estão associadas com a etiologia de algumas doenças como a gastrite, pneumonia e a doença periodontal, esta última também relacionada com inúmeras outras doenças sistêmicas1.

Os tratamentos propostos para os cáseos amigdalianos são, até o momento, clínicos5, através do uso de antiinflamatórios, de gargarejos com soluções salinas e anti-sépticas, sem resultados satisfatórios, ou cirúrgicos, através de tonsilectomias radicais ou conservadoras convencionais6,7, ou assistidas por laser8-11. Uma opção cirúrgica válida de tratamento para os cáseos amigdalianos tem sido a criptólise a laser4,12, que consiste na remoção de parte das criptas, conservando porém, um remanescente das tonsilas palatinas. Os problemas que este método apresenta são, dependendo da técnica utilizada, por volatilização ou coagulação, ter um pós-operatório dolorido, o fato de poderem ser necessárias sucessivas intervenções cirúrgicas e seu custo, que ainda é alto, notadamente no Brasil.

O reconhecimento das tonsilas palatinas como órgão linfoepitelial com importante função imunológica13-15 e que, em princípio, deve ser preservado, levou-nos à procura de um método conservador, através da inibição da formação dos cáseos e conseqüente manutenção das tonsilas palatinas.

Os achados literários sobre os efeitos de enxaguatórios na prevenção da formação de cáseos são insignificantes. Situação inversa ocorre com a saburra lingual, que possui uma considerável literatura sobre substâncias que têm um efeito positivo sobre sua formação1,16,17. A saburra lingual apresenta sua constituição e seu mecanismo de formação semelhante aos cáseos1. Assim, hipoteticamente, as substâncias que atuam sobre a saburra lingual poderiam ter um efeito positivo também sobre os cáseos amigdalianos. Portanto, o uso do enxaguatório, objeto deste estudo e que foi desenvolvido especificamente para esta finalidade, consistiria em uma importante opção de tratamento conservador para os cáseos amigdalianos.

Esse novo enxaguatório foi patenteado pela empresa Halitus® e desenvolvido em parceria com a Propeq, empresa júnior da Faculdade de Engenharia Química da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, levando-se em conta a legislação vigente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasileira (ANVISA), bem como todas as recomendações do Food and Drug Administration (FDA) e das várias farmacopéias consultadas de diferentes países.

Os objetivos deste estudo são avaliar a eficiência deste novo enxaguatório na diminuição da formação dos cáseos amigdalianos e da saburra lingual, cuja etiologia é semelhante às dos cáseos, e avaliar a redução da concentração dos compostos sulfurados voláteis (CSVs).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O desenho do estudo é de coorte contemporâneo-longitudinal; clínico e experimental, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado.

Este estudo envolveu a participação de seres humanos e seu protocolo de aprovação, de número 05/291, foi emitido em 20/07/05 pela Comissão de Ética do Centro de pós-graduação da Faculdade de Odontologia São Leopoldo/ Mandic.

Os voluntários foram submetidos a uma triagem e selecionados atendendo aos seguintes critérios de inclusão: queixa de tonsilite crônica caseosa há mais de um ano, tendo como sintoma principal a eliminação de cáseo, isolada ou acompanhada de outros sintomas, tais como halitose, sensação de corpo estranho e/ou crises de tonsilite. Utilizamos uma amostra constituída por adultos, saudáveis, de qualquer gênero, maiores de 18 anos e não usuários de drogas ilícitas.

Cada voluntário foi avaliado por 3 vezes: avaliação inicial, após 4 semanas e avaliação final, 8 semanas após o início da pesquisa, em três quesitos:

1) periodicidade de surgimento de cáseos expelidos;

2) Halitometria - para verificar a concentração dos CSVs - em partes por bilhão (ppb) - através da utilização de um Halimeter® RH 17;

3) Grau de saburra lingual (escala de 0 a 5, preconizada pelo autor):

0 - ausência de saburra;

1 - saburra leve no terço posterior da língua;

2 - saburra leve nos terços posterior e médio da língua;

3 - saburra moderada no terço posterior da língua;

4 - saburra moderada nos terços posterior e médio da língua;

5 - saburra moderada nos terços posterior, médio e anterior da língua.

Observação:

a) Saburra leve: as papilas linguais são visíveis, apesar da saburra lingual;

b) Saburra moderada: as papilas linguais não são visíveis, sendo encobertas pela saburra lingual.

Os voluntários foram informados do objetivo do estudo e foi obtido o consentimento por escrito dos mesmos.

Os voluntários foram convocados através da publicação de notas sobre a pesquisa em jornais de grande circulação. Foram necessárias 2 etapas de divulgação para atingir um total de 62 voluntários. Destes, 31 usaram frascos contendo a solução placebo e 31 usaram frascos contendo o enxaguatório.

Composição:

Placebo: água desmineralizada, corante, essência e edulcorante;

Enxaguatório: água desmineralizada, corante, essência, edulcorante, flúor, conservante, solubilizante, peróxido de hidrogênio, perborato de sódio e cloreto de cetilperidíneo.

As diferentes soluções foram distribuídas aos voluntários, aleatoriamente, por ordem de atendimento na avaliação inicial, contendo as letras A e B para os diferentes grupos, para um primeiro lote de voluntários, e com as letras C e D para um segundo lote de voluntários. Este segundo lote iniciou sua participação no estudo algumas semanas após o primeiro lote, devido à dificuldade em se conseguir todos os voluntários em uma única etapa de convocação na imprensa.

Modo de utilização: foram usados 5 ml da solução por 20 segundos em forma de gargarejo a cada 12 horas (manhã/noite), seguido de bochecho (com a mesma solução) por 20 segundos. A seguir os voluntários foram orientados a cuspir toda a solução e ficar sem beber, comer ou lavar a cavidade bucal por no mínimo 20 minutos. Além disso, cada voluntário foi orientado a não interromper o uso do produto, a não faltar a nenhuma das sessões e a manter rigorosamente a mesma rotina de higiene bucal que vinha realizando antes da pesquisa, para não haver risco de que qualquer alteração pudesse influir na freqüência de aparecimento dos cáseos, concentração dos CSVs e grau de saburra lingual.

Ao final do estudo, 12 destes voluntários foram excluídos, pelos seguintes motivos: abandono da pesquisa ou não comparecimento a uma das sessões por razões pessoais ou doença, e por terem temporariamente descontinuado o uso do produto.

A idade média dos voluntários foi de 40 anos. Os usuários de prótese fixa ou parcial e removível eram 24% e 4% usuários de aparelho ortodôntico. A condição gengival destes pacientes foi considerada boa em 70% dos casos enquanto 30% apresentavam gengivite, sendo 20% com gengivite leve, com sangramento gengival esporádico com o uso do fio dental e 10% com gengivite moderada, com sangramento gengival, no mínimo 2 vezes por semana, com fio dental e/ou escova de dentes.

As informações relativas à eliminação dos cáseos, bem como a leitura da concentração dos CSVs e do grau de saburra lingual, foram anotadas nos prontuários dos voluntários, os quais foram assinados pelos mesmos, para autenticar a veracidade das informações coletadas.

As línguas foram fotografadas em cada sessão. As fotografias para a avaliação comparativa das aparências das línguas foram feitas com uma máquina digital Nikon Coolpix 5200 5.1 Megapixels.

Para a Halitometria - para verificar a concentração dos CSVs - em partes por bilhão (ppb) - foi utilizado um Halimeter® RH 17, para realizar as medições (Figura 2).

 

 

RESULTADOS

Os resultados das médias do grupo que utilizou a solução placebo (Tabela 1) mostrou uma pequena diminuição na formação de cáseos amigdalianos e na concentração em ppb de CSVs e um leve aumento no grau de saburra lingual.

 

 

Para o teste t-Student, realizado nas variáveis inicial e final, para averiguar a significância estatística do grupo que utilizou a solução placebo (Tabela 2), não houve significância entre as amostras.

 

 

A verificação da correlação estatística entre as variáveis do grupo que utilizou a solução placebo (Tabela 3) revelou não existir correlação entre as mesmas.

 

 

Para as médias dos resultados do grupo que utilizou o enxaguatório, (Tabela 4), houve uma diminuição significativa na formação de cáseos amigdalianos, na concentração em ppb de CSVs e no grau de saburra lingual.

 

 

Para o teste t-Student, realizado nas variáveis inicial e final, para averiguar a significância estatística do grupo que utilizou o enxaguatório (Tabela 5), houve significância entre as amostras ao nível de 1% (alfa = 0,01) em todas as variáveis.

 

 

A verificação da correlação estatística entre as variáveis (Tabela 6) do grupo que utilizou o Enxaguatório demonstra que há correlação, ao nível de 1% (alfa = 0,01), para as variáveis Halitometria - ppb de CSVs X Grau de saburra lingual (de 0 a 5) (r = 0,6535).

 

 

DISCUSSÃO

Através de mais de 8 anos tratando pacientes portadores de halitose, foram experimentados diferentes métodos e produtos para diminuir ou interromper a formação dos cáseos amigdalianos, que é um problema que afeta uma significativa porcentagem da população, especialmente em pacientes portadores de halitose.

Pesquisando na literatura sobre opções terapêuticas conservadoras para os cáseos amigdalianos, percebeu-se que não havia um método econômico e não-invasivo de tratamento, alternativo à criptólise a laser4,12. Este é o único método conservador até o presente momento que oferece bons resultados, mas com os inconvenientes de ter um elevado custo e, dependendo da técnica utilizada, por volatilização ou coagulação, ter um pós-operatório dolorido e por vezes serem necessárias sucessivas intervenções cirúrgicas.

Assim, partindo da premissa de que a etiologia e o mecanismo de formação dos cáseos amigdalianos são os mesmos que o da saburra lingual1, surgiu uma hipótese de que algumas substâncias, com efeito comprovadamente positivo no controle da formação de saburra lingual, poderiam atuar também nos cáseos amigdalianos. Após diferentes soluções e produtos serem testados, foi constatado que determinadas substâncias exerciam um efeito positivo na diminuição da formação dos cáseos amigdalianos. Testes com diferentes concentrações e formulações destas substâncias foram realizados, e quando resultados expressivos foram obtidos, o produto foi patenteado e desenvolvido a partir de então, junto à Universidade Estadual de Campinas, para que o enxaguatório fosse desenvolvido dentro de uma excelência nos parâmetros técnico-científicos. A seguir, seguiu-se uma longa fase de testes clínicos para chegar-se a uma formulação que apresentasse os melhores resultados.

Os produtos utilizados para bochecho e gargarejo na cavidade bucal normalmente utilizam álcool em sua formulação, o que acarreta um ressecamento e desidratação na mucosa bucal, aumentando a descamação de células e, conseqüentemente, aumentando a formação de saburra lingual e de cáseos amigdalianos. Esse processo se justifica devido à presença de bactérias anaeróbicas proteolíticas, que degradam estas células descamadas, que são restos protéicos, dando origem aos CSVs1 neste processo. Dessa forma, uma característica importante do enxaguatório do presente estudo é não conter álcool em sua formulação.

Outra importante característica do enxaguatório é a presença de agentes oxigenantes (um ou mais associados), que atuarão inibindo a formação dos cáseos por oxigenar periodicamente as criptas amigdalianas, tornando-as menos propícias à colonização por bactérias anaeróbicas, e de agentes antimicrobianos (um ou mais associados), com o objetivo de diminuir a população de bactérias presente nos sítios formadores dos cáseos. Existem diversos estudos que demonstram que o Peróxido de Hidrogênio1,18,19, o Perborato de sódio20 e o Cloreto de Cetilperidíneo1,21-24, componentes ativos utilizados na formulação do enxaguatório testado, são uma alternativa segura e eficiente no tratamento e prevenção da gengivite, sendo o Cloreto de Cetilperidíneo um eficiente anti-séptico para afecções da orofaringe25. Portanto, este novo enxaguatório poderia ser recomendado para portadores de cáseos amigdalianos, assim como coadjuvante no tratamento da halitose, pois seus componentes atuam em 3 das principais causas da halitose de origem bucal: a saburra lingual, a gengivite e os cáseos amigdalianos.

Um fator que deve ser analisado nos resultados obtidos pela solução placebo em reduzir a formação de cáseos amigdalianos, deve-se provavelmente ao efeito que o turbilhonamento, resultante dos gargarejos realizados 2 vezes ao dia, produziram nas criptas amigdalianas. Uma hipótese a ser investigada para estes resultados é que, as criptas anatomicamente mais acessíveis aos gargarejos, podem responder positivamente à diminuição na formação de cáseos amigdalianos, provavelmente devido à ação de limpeza exercida pelo turbilhonamento (turbilhonar = redemoinhar, rodopiar) com a solução placebo dentro das criptas.

 

CONCLUSÕES

Para os resultados apresentados no grupo que utilizou a solução placebo, não houve significância estatística nos resultados nem correlação entre as variáveis.

Já para os resultados do grupo que utilizou o Enxaguatório, todos os resultados foram estatisticamente significativos, havendo ainda a correlação entre as variáveis Halitometria - ppb de CSVs X Grau de saburra lingual, ao nível de 1% (alfa = 0,01).

O enxaguatório, quando comparado com a solução placebo, obteve melhores resultados em todos os quesitos analisados, demonstrando ser uma alternativa conservadora viável para o tratamento da tonsilite crônica caseosa, sendo eficiente também na redução dos CSVs e na formação de saburra lingual.

 

AGRADECIMENTOS

Para toda equipe do Laboratório de Pesquisa & Desenvolvimento de Produtos Naturais, do Instituto de Química da UNICAMP, especialmente ao Prof. Dr. Lauro E. S. Barata e Rita C. Z. de Souza, pela inestimável participação e dedicação no desenvolvimento do enxaguatório, objeto da pesquisa contida no presente artigo.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tárzia O. Halitose: um desafio que tem cura. São Paulo: Epub, 2003.        [ Links ]

2. Ansai T, Takehara T. Tonsillolith as a halitosis-inducing factor. Br Dent J 2005;198(5):263-4.        [ Links ]

3. Fletcher SM, Blair PA. Chronic halitosis from tonsilloliths: a common etiology. J La State Med Soc 1988;140(6):7-9.        [ Links ]

4. Passos CC, Oliveira FMZ, Nicola JH, Nicola, EMD. Criptólise por coagulação com laser de CO2 em tonsilite crônica caseosa: método conservador e resultados. Rev Bras Otorrinolaringol 2002;68(3):405-10.        [ Links ]

5. Weckx LL, Teixeira MS, Hirata H. Amigdalites agudas e crônicas. Rev Bras Med 1996;53:9-19.        [ Links ]

6. Bluestone CD. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;155:58-64.        [ Links ]

7. Yoshida A, Okamoto K. Indications of tonsillectomy for recurrent tonsillitis. Acta Otoryngol 1988;454:305-12.        [ Links ]

8. Kamami YV. Laser CO2 for snoring, preliminary results. Acta Otorhinolaryngol BELG 1990:451-6.        [ Links ]

9. Krespi YP. Tonsil cryptolysis using CO2 Swift Lase. Operative techniques in Otolaryngology. Head Neck Surg 1994;5:294-7.        [ Links ]

10. Patrocínio LG, Patrocínio JA, Coelho SR, Amaral PM, Patrocínio TG. Amigdalectomia a laser de CO2. Rev Bras ORL 2001;67:327-31.        [ Links ]

11. Oas RE Jr, Bartels JP. KTP-532 Laser tonsillectomy: a comparison with standard technique. Laryngoscope 1990;100:385-8.        [ Links ]

12. Finkelstein Y, Talmi YP, Ophir D, Berger G. Laser cryptolysis for the treatment of halitosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(4):372-7.        [ Links ]

13. Altemani A, Endo LH, Chone C, Idagawa E. Histopathological concept of chronic tonsillits in children. Acta Otolaryngol 1996;523:14-16.        [ Links ]

14. Endo LH, Vassalo J. Amigdalite Crônica. Acta AWHO 1990;9:124-32.        [ Links ]

15. Perry M, Whyte A. Immunology of the tonsils. Immunology Today 1998;19:414-21.        [ Links ]

16. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000 2002;28:256-79.        [ Links ]

17. Van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W et al. Effect of different mouth rinses on morning breath. J Periodontol 2001;72(9):1183-91.        [ Links ]

18. Boyd RL. Effects on gingivitis of daily rinsing with 1,5% H2O2. J Clin Periodontol 1989;16:557-62.        [ Links ]

19. Hasturk H, Nunn M, Warbington M, Van DYke TE. Efficacy of a Fluoridated Hydrogen peroxide-based Mouthrinse for the treatment of gengivitis: a randomized clinical trial. J Periodontal 2004;75(1)57-65.        [ Links ]

20. Grüdemann LJ, Timmerman MF, Ljzerman Y, van der Weijden GA, Stain, plaque and Gengivitis reduction by combining chlorhexidine and peroxyborate. J Clin Periodontol 2000;27(1)9-15.        [ Links ]

21. Allen DR, Davies R, Bradshaw B, Ellwood R, Simone AJ, Robinson R et al. Efficacy of a mouthrinse containing 0.05% cetylpyridinium chloride for the control of plaque and gingivitis: a 6-month clinical study in adults. Compend Contin Educ Dent 1998;19(2 Suppl):20-6.        [ Links ]

22. Mankodi S, Bauroth K, Witt JJ, Bsoul S, He T, Gibb R, Dunavent J, Hamilton A. A 6-month clinical trial to study the effects of a cetylpyridinium chloride mouthrinse on gingivitis and plaque. Am J Dent 2005;18 Spec No 15A-17A.        [ Links ]

23. Stookey GK, Beiswanger B, Mau M, Isaacs RL, Witt JJ, Gibb R. A 6-month clinical study assessing the safety and efficacy of two cetylpyridinium chloride mouthrinses. Am J Dent 2005;18: Spec No 24A-28A.        [ Links ]

24. Witt J, Ramji N, Gibb R, Dunavent J, Flood J, Barnes J. Antibacterial and antiplaque effects of a novel, alcohol-free oral rinse with cetylpyridinium chloride. J Contemp Dent Pract 2005;6(1):1-9.        [ Links ]

25. Pitten FA, Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung 2001;51(7):588-95.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Maurício Duarte da Conceição
Rua Apeninos, 930 cj. 42 e 43
Paraíso São Paulo SP04104-020
Empresa Halitus - Comércio de Produtos de Higiene Pessoal Ltda ME - CNPJ 03.641.689/0001-21

 

 

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 3 de novembro de 2006. cod.3490
Artigo aceito em 5 de março de 2007.