Achados otoneurológicos em pacientes com doença de Parkinson

Resumos

The number of elderly people is increasing considerably in our settings, and with that we have a matching increase in chronic-degenerative diseases - such as Parkinson's Disease (PD), which has balance-related symptoms associated and is increasingly more prevalent in the elderly population. AIM: Study labyrinth exams in PD patients and associate them with vestibular disorders. Study design: contemporary cross-sectional cohort. MATERIALS AND METHODS: Thirty patients were assessed, twenty females and ten males, at the age range of 48 - 84 years. Procedures: anamnesis, ear inspection and vestibular assessment by means of a vecto-electronystagmography (VENG). RESULTS: a) As to the neurotological complaints reported in the anamnesis, there was a prevalence of: tremor (100.0%), dizziness (43.3%), tinnitus (40.0%), gait unbalance and falls (36.6%) in each; b) in assessing the vestibular function, there was a significant difference in the rate of altered exams (p=0.0000); c) Most alterations happened in the peripheral vestibular system (93.3%) and the caloric test, with a predominance of bilateral labyrinth hyporreflexia (30,0%); d) The exam results were correlated with the vestibular symptoms and we noticed that there were no significant differences. CONCLUSION: this study showed us a significant number of altered exams, unrelated to symptoms.

parkinson's disease; electronystagmography; vestibular function tests; dizziness

ARTIGO ORIGINAL

Achados otoneurológicos em pacientes com doença de Parkinson

Jackeline Martins Bassetto^I; Bianca Simone Zeigelboim^II; Ari Leon Jurkiewicz^III; Karlin Fabianne Klagenberg^I

^IMestre, Fonoaudióloga

^IIDoutora, Coordenadora do mestrado da Universidade Tuiuti do Paraná

^IIIDoutor, Médico e professor

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O número de idosos vem aumentando consideravelmente em nossa população, com isso, as doenças crônico-degenerativas como a doença de Parkinson (DP), cuja sintomatologia relacionada ao equilíbrio é constante, torna-se cada vez mais freqüente na população idosa.

OBJETIVO: Verificar os achados no exame labiríntico em pacientes com DP e correlacioná-los com a sintomatologia vestibular. Forma de Estudo: Corte contemporânea com corte transversal.

MATERIAL E MÉTODO: Avaliaram-se trinta pacientes, vinte do sexo feminino e dez do sexo masculino na faixa etária de 48 a 84 anos. Procedimentos: anamnese, inspeção otológica e avaliação vestibular por meio da vectoeletronistagmografia (VENG).

RESULTADOS: a) Com relação às queixas otoneurológicas referidas à anamnese, observou-se a prevalência do tremor (100,0%), da tontura (43,3%), do zumbido (40,0%), do desequilíbrio á marcha e queda (36,6%) em cada; b) Na avaliação da função vestibular, evidenciou-se diferença significativa na proporção de exames alterados (p=0,0000); c) A prevalência de alteração ocorreu no sistema vestibular periférico (93,3%) e na prova calórica com predomínio da hiporreflexia labiríntica bilateral (30,0%); d) Correlacionou-se o resultado do exame com a sintomatologia vestibular e observou-se que não existe diferença significativa.

CONCLUSÃO: Este estudo permitiu verificar um número significativo de exames alterados independente da ocorrência da sintomatologia.

Palavras-chave: doença de parkinson, eletronistagmografia, testes de função vestibular, tontura.

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento manifesta-se por um declínio das funções de diversos órgãos de forma linear em função do tempo, não se conseguindo definir um ponto exato de transição, como nas demais fases. Observa-se que ao final da terceira década evidenciam-se as alterações anatomofuncionais atribuídas ao envelhecimento¹.

O número de indivíduos idosos vem crescendo consideravelmente no Brasil devido às melhorias de condições da saúde pública e os avanços da medicina. Atualmente 15 milhões de pessoas têm mais de 60 anos; o Brasil é considerado o 6º país no mundo com o maior número de idosos, em torno de 32 milhões, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). Segundo a OMS, em 2025 serão dois bilhões de pessoas com mais de 60 anos em todo o mundo².

O limite de idade entre o indivíduo adulto e o idoso é de 65 anos para as nações desenvolvidas e de 60 anos para os países em desenvolvimento, sendo esse critério cronológico adotado na maioria das instituições que atendem ao idoso³.

As doenças crônico-degenerativas como a DP e as alterações cognitivas como ocorre na doença de Alzheimer passaram a ser mais incidentes, sendo a DP reconhecida como um dos distúrbios neurológicos mais comuns, que acomete principalmente o sistema motor, sendo a causa ainda desconhecida⁴. Sabe-se que ocorre uma diminuição de dopamina produzida na substância negra⁴. Com o envelhecimento a velocidade de condução dos impulsos nervosos é reduzida, ocorrendo também alterações nos neurotransmissores⁵. A falta de dopamina (neurotransmissor que age nos núcleos da base) acarreta o surgimento da DP5. Para alguns autores⁶ sua etiologia é obscura, mas diversos fatores como os genéticos, a arterosclerose, o acúmulo excessivo de radicais livres de oxigênio, as infecções virais, o traumatismo craniano, o uso de medicamentos antipsicóticos e fatores ambientais, podem ser desencadeantes da doença.

Diversas mudanças ocorrem, dentre elas, o comprometimento da habilidade do sistema nervoso central no processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal, com diminuição da capacidade de modificação dos reflexos adaptativos⁷. Sintomas como a tontura e o desequilíbrio fazem parte dessas alterações sensoriais, que também podem acometer outras idades, porém aparecem com maior freqüência após os 65 anos⁷. Os idosos com idade superior a 75 anos apresentam a tontura como sendo o sintoma mais evidente^8,9. Outros sintomas associados podem estar presentes e relacionados a causas etiológicas de origem sensorial, disfunções cerebrovasculares, cardiovasculares, doenças metabólicas, alterações cervicais, neurológicas, doenças ósseas, degenerativas e outras^8,9. Alterações do controle postural na população idosa causam um risco maior de queda e suas conseqüentes seqüelas que apresentam elevada morbidade^9-11.

A vestibulometria é um conjunto de procedimentos que permitem a avaliação funcional dos sistemas envolvidos na manutenção do equilíbrio corporal, ou seja, da tríade composta pelo sistema vestibular¹². As provas que compõem o exame vestibular permitem avaliar a relação do equilíbrio com a função do labirinto posterior, ramos vestibulares do VIII nervo craniano, núcleos vestibulares do assoalho do IV ventrículo, vias vestibulares e, sobretudo, as interrelações vestíbulo-oculomotoras, vestibulocerebelar, vestibuloespinhal e vestibuloproprioceptivacervical, tendo a finalidade de estabelecer a localização da lesão⁷.

Como a longevidade humana está em contínuo crescimento e o desequilíbrio é uma constante na diminuição da qualidade de vida nos indivíduos com DP, objetivou-se na presente pesquisa verificar os achados no exame labiríntico e correlacioná-los com a sintomatologia vestibular nesse tipo de população.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional parecer nº 008/2005 e autorizado pelos pacientes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Avaliaram-se 30 pacientes Parkinsonianos, sendo 20 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, na faixa etária entre 48 a 84 anos.

Trata-se de um estudo transversal onde os pacientes foram avaliados independentes do tipo e tempo de tratamento.

Os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Anamnese

Aplicou-se um questionário com ênfase aos sinais e sintomas otoneurológicos. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que apresentaram comprometimentos psicológicos, visuais, musculoesqueléticos impeditivos e outros distúrbios que impossibilitassem a realização da avaliação vestibular.

Avaliação Otorrinolaringológica

Realizada com o objetivo de excluir qualquer alteração que pudesse interferir no exame.

Avaliação Vestibular

Os pacientes foram submetidos às seguintes provas que compõem o exame vestibular:

Sem registro

* Pesquisou-se o nistagmo e a vertigem de posição/posicionamento;

* Pesquisaram-se os nistagmos espontâneo e semi-espontâneo com os olhos abertos, no olhar frontal e a 30 graus de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.

Com registro

Para a realização da VENG utilizou-se um aparelho termossensível, com três canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Após a limpeza da pele das regiões periorbitárias com álcool, colocou-se em cada paciente, fixados com pasta eletrolítica, um eletródio ativo no ângulo lateral de cada olho e na linha média frontal, formando um triângulo isóscele, que permitiu a identificação dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos. Este tipo de VENG permitiu obter medidas mais precisas da velocidade angular da componente lenta (correção vestibular) do nistagmo.

Utilizou-se uma cadeira rotatória pendular decrescente da marca Ferrante, de um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalorímetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05, com ar nas temperaturas de 42ºC, 18ºC e 10ºC, para as provas calóricas.

Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirínticas à VENG, segundo os critérios de Mangabeira-Albernaz et al., (1976)¹³.

* Calibração dos movimentos oculares. Nesta etapa do exame avaliou-se a regularidade do traçado, o que torna as pesquisas comparáveis entre si;

* Pesquisa dos nistagmos espontâneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontâneo (olhos abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrência, direção, efeito inibidor da fixação ocular (EIFO) e o valor da velocidade angular da componente lenta (VACL) máxima do nistagmo;

* Pesquisa do rastreio pendular, avaliou-se a ocorrência e o tipo de curva;

* Pesquisa do nistagmo optocinético, avaliou-se a ocorrência, direção, VACL máxima às movimentações anti- horária e horária da barra luminosa e calculou-se a relação de preponderância direcional do nistagmo;

* Pesquisa dos nistagmos pré e pós-rotatórios à prova rotatória pendular decrescente, estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e superiores. Observou-se a ocorrência, direção, freqüência às rotações anti-horária e horária e cálculo da preponderância direcional do nistagmo;

* Pesquisa dos nistagmos pré e pós-calóricos estimulando os ductos semicirculares laterais. O tempo de estimulação de cada orelha com ar a 42ºC, 18ºC e 10ºC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observação do EIFO. Nesta avaliação observou-se a direção, os valores absolutos da VACL e o cálculo das relações da preponderância direcional e predomínio labiríntico do nistagmo pós-calórico.

Método estatístico

Realizou-se análise descritiva dos dados da anamnese otoneurológica e da avaliação vestibular. Para a análise das proporções dos resultados de exames alterados e normais, aplicou-se o teste de Proporções. Para a análise com relação ao exame vestibular alterado e exame vestibular normal com e sem sintomatologia e com tontura do tipo rotatória e não-rotatória, aplicou-se o teste de Fischer. Ambos os testes aplicados, adotou-se o nível de significância de 0,05 ou 5% para a rejeição de hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Com relação às queixas otoneurológicas referidas na anamnese, observou-se a prevalência do tremor, da tontura, do zumbido, do desequilíbrio à marcha e da queda como demonstra a Tabela 1.

A pesquisa do nistagmo posicional não foi realizada em 27 casos por impossibilidade física dos pacientes, sendo realizada apenas em três casos sem a ocorrência do nistagmo e/ou vertigem.

No exame vestibular, observou-se alteração em 25 casos, sendo 23 casos no sistema vestibular periférico e dois casos no sistema vestibular central, conforme demonstra a Tabela 2.

A aplicação do teste de Proporções, considerando-se o nível de significância de 5% (a=0,05), comprova que existe diferença significativa entre as proporções de exames alterados e normais, pois p=0,0000< (a=0,05).

As alterações no exame vestibular foram na sua maioria na prova calórica com predomínio da hiporreflexia labiríntica bilateral, como mostra a Tabela 3.

Observou-se que no do exame vestibular, há ocorrência de nove casos de síndrome vestibular periférica deficitária bilateral; seis casos de síndrome vestibular periférica deficitária unilateral; seis casos de síndrome vestibular periférica irritativa unilateral; cinco casos de exame vestibular normal; dois casos de síndrome vestibular periférica irritativa bilateral; um caso de síndrome vestibular central irritativa bilateral e um caso de síndrome vestibular central deficitária bilateral, conforme mostra a Tabela 4.

A seguir, correlacionando-se o resultado do exame com a sintomatologia vestibular referida pelos pacientes e com a presença ou não da tontura rotatória e não-rotatória, observou-se a presença de 17 casos alterados com sintomatologia, e oito casos alterados sem sintomatologia. Dos cinco casos que apresentaram exame vestibular normal, três casos apresentaram sintomatologia vestibular e dois casos mostraram-se assintomáticos. Dos 25 casos que apresentaram exame vestibular alterado, a tontura não-rotatória ocorreu em dez casos e a tontura do tipo rotatória, em três casos. Dos cinco casos de exame vestibular normal não se evidenciou nenhuma relação com a tontura não-rotatória e rotatória conforme demonstra as Tabelas 5 e 6.

A aplicação do teste de Fischer, considerando-se o nível de significância de 5% (a=0,05), comprova que não existe diferença significativa entre as proporções de pacientes com E.V.A e E.V.N, com e sem sintomas, pois p=1,0000> (a=0,05).

A aplicação do teste de Fischer, considerando-se o nível de significância de 5% (a=0,05), comprova que não existe diferença significativa entre as proporções de pacientes com E.V.A e E.V.N, com e sem tontura rotatória, pois p=0,5280> (a=0,05).

DISCUSSÃO

Na análise da anamnese, notou-se a ocorrência do tremor, da tontura, do zumbido, do desequilíbrio à marcha e da queda. Para Smeltzer e Bare⁶ e Reichert et al.¹⁴, o tremor é a manifestação inicial da doença seguida de rigidez e bradicinesia. Whitney¹⁵ em seus estudos cita a tontura como uma das queixas mais comuns. Jones e Godwin-Austen¹⁶ referem que as massas nucleares centrais de substância cinzenta contêm praticamente toda a dopamina do cérebro humano. A dopamina é uma das aminas neurotransmissoras e a sua falta resulta na degeneração neuronal. O uso de fármacos fenotiazínicos causa um bloqueio químico da sua ação. O mecanismo pelo qual essa alteração neuroquímica ocasiona os sintomas da doença é considerado ainda complexo e pouco compreendido.

Deve-se levar em conta que pessoas em idade avançada a ocorrência do envelhecimento dos sistemas sensoriais, principalmente da visão, da propriocepção, dos receptores de pressão plantar e da função da orelha interna, em todos os níveis destes sistemas, produz uma perda neuronal que se inicia na sexta década e se acelera após os setenta anos (Mota et al. ¹⁷). Os impulsos proprioceptivos, conscientes e inconscientes, oriundos do perióstio, cápsula articular, ligamento, músculo estriado, fáscia e aponeurose, permitem aos córtices cerebral e cerebelar e aos centros subcorticais efetuarem a manutenção do tônus muscular, do equilíbrio e da coordenação motora.

Em relação à avaliação vestibular observou-se alteração do sistema vestibular periférico em 23 casos e do sistema vestibular central em dois casos. A prevalência de alterações do sistema vestibular periférico é apontada em diversos estudos com idosos como o observado por Mota et al.¹⁷ e Gushikem¹⁸. O fato de não observarmos um número relevante de síndromes vestibulares centrais na DP deve-se ao estágio da doença dos pacientes.

Quanto aos achados anormais à VENG, observou-se a presença da calibração irregular dos movimentos oculares, do nistagmo semi-espontâneo (olhos abertos), da assimetria do nistagmo optocinético, da assimetria do nistagmo per-rotatório, da preponderância direcional do nistagmo assimétrica, da hiporreflexia e hiper-reflexia labiríntica uni e bilateral. A hiporreflexia labiríntica bilateral também foi notada como achado significativo por Reichert et al.¹⁴ e Gushikem¹⁸ em estudos na DP e com idosos. Dolowitz¹⁹ encontrou a hiper-reflexia na maioria dos pacientes avaliados. Para Silveira et al.²⁰ a redução de resposta nos testes calóricos é observada como sendo uma das modificações do sistema vestibular em relação ao processo de envelhecimento. Diversos estudos referem que a perda de células ciliadas das cristas ampulares e das máculas, o declínio do número de células nervosas do gânglio vestibular, a degeneração das otocônias, a diminuição do fluxo sanguíneo labiríntico, a progressiva depressão da estabilidade neural, a redução na capacidade de compensação dos reflexos vestíbulo-ocular (responsável em manter a visão estável durante a movimentação cefálica) e vestíbulo-espinal (responsável pela estabilização corporal) contribuem para a diminuição da velocidade dos movimentos de perseguição e para a hiporreatividade rotacional e calórica do sistema vestibular tanto a nível periférico quanto central (Whitney¹⁵; Silveira et al.²⁰ e Hain et al.²¹).

Concluiu-se no resultado do exame vestibular uma maior prevalência da síndrome vestibular periférica deficitária em relação à síndrome vestibular periférica irritativa em concordância com os estudos de Gushikem¹⁸. Esses achados confrontam com Mota et al.¹⁷ que encontraram um maior número de síndrome vestibular periférica irritativa. Fukuda et al.²² referem a existência de processos tanto deficitários quanto irritativos.

Correlacionando-se a sintomatologia vestibular e a presença da tontura rotatória e não-rotatória com relação aos exames vestibulares alterados e normais, observou-se que a presença de sintomatologia vestibular foi maior nos exames vestibulares alterados, em concordância com os estudos de Reichert et al.¹⁴. A presença de tontura não-rotatória foi também prevalente nos exames vestibulares alterados. Whitney¹⁵ estima que a maioria das ocorrências de tontura seja por disfunção vestibular e segundo Ganança e Caovilla²³ o principal sintoma decorrente de disfunção do sistema vestibular na população idosa é a tontura rotatória.

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu verificar um número significativo de exames alterados independente da ocorrência da sintomatologia, julgando-se importante a avaliação em pacientes parkinsonianos para uma melhor compreensão da relação desta doença com o sistema do equilíbrio e assim contribuir para uma intervenção fonoaudiológica.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 20 de janeiro de 2007. cod 3612.

Artigo aceito em 5 de abril de 2007.

Universidade Tuiuti do Paraná.

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Endereço para correspondência:

R. Vital Brasil 900 V. Isabel.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jul 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  05 Abr 2007
• Recebido
  20 Jan 2007