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Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.74 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992008000600013 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do processamento auditivo em idosos que relatam ouvir bem

 

 

Maura Ligia SanchezI; Flavio Barbosa NunesII; Flavia BarrosIII; Mauricio Malavasi GanançaIV; Heloisa Helena CaovillaV

IFonoaudióloga Clínica, Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia e Cabeça e Pescoço, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
IIOtorrinolaringologista Clínico, Doutorando no programa de pós-graduação em Cirurgia do Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG)
IIIFonoaudióloga Clínica, Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
IVProfessor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) (Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
VProfessor Associado Livre-Docente da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Em idosos, os resultados da avaliação comportamental das vias auditivas centrais são considerados de difícil interpretação devido à possível interferência do comprometimento das vias auditivas periféricas.
OBJETIVO: Avaliar a eficiência das funções auditivas centrais de idosos que relatam ouvir bem.
MATERIAL E MÉTODO: Estudo de casos que incluiu 40 indivíduos na faixa etária de 60 a 75 anos. Os pacientes foram submetidos à avaliação do processamento auditivo que constou de anamnese, exame otorrinolaringológico, audiometria tonal liminar, limiar de reconhecimento de fala, índice de reconhecimento de fala, imitanciometria, pesquisa de reflexos estapedianos, teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral, teste de padrões de freqüência e teste de dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica.
RESULTADOS: Gênero, faixa etária e perda auditiva não influenciaram os resultados dos testes de padrões de freqüência e dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica; faixa etária e perda auditiva influenciaram os resultados do teste de identificação de sentenças com mensagem competitiva ipsilateral. Porcentagens de acertos abaixo dos padrões da normalidade de adultos foram observadas nos três testes que acessam as funções auditivas centrais.
CONCLUSÃO: Indivíduos idosos que relatam ouvir bem apresentam prevalência relevante de sinais de ineficiência das funções auditivas centrais.

Palavras-chave: doenças auditivas centrais, idosos, transtornos da percepção auditiva, vias auditivas.


 

 

INTRODUÇÃO

Alguns idosos têm dificuldades para compreender a fala, incompatíveis com o comprometimento auditivo periférico que apresentam1-4. Indivíduos idosos apresentam pior desempenho em tarefas de escuta monoaural de baixa redundância, em tarefas de escuta dicótica e em tarefas de padrões temporais do que indivíduos adultos, achados que indicariam ineficiência das vias auditivas centrais1,5-11. A vantagem da orelha direita (VOD), identificada nos testes de escuta dicótica, foi considerada como decorrente de uma ineficiência das vias auditivas inter-hemisféricas.8-11

As informações da avaliação do processamento auditivo são importantes na identificação dos déficits funcionais que poderiam estar associados às dificuldades de compreensão de fala12, na reabilitação/habilitação audiológica13 e para aferir os resultados da intervenção terapêutica14.

O teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral (SSI/MCI), teste de padrões de freqüência (PPS) e o teste de dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica (SSW) são testes comportamentais sensíveis, com especificidade, confiabilidade e facilidade de aplicação para determinar disfunções ou lesões de diferentes áreas do sistema nervoso auditivo central (SNAC).

O teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral (SSI/MCI) propõe uma tarefa monoaural que reduz a redundância do sinal de fala por meio de competição de fala, identificando comprometimento de tronco encefálico5-7,15. Dependendo da localização da lesão no tronco encefálico, podem ser encontrados os seguintes resultados no SSI/MCI:

1) déficit ipsilateral, quando há lesão na porção inferior da ponte;

2) déficit contralateral, quando há lesão na porção superior da ponte; e

3) déficit bilateral, quando a lesão é grande e invasiva7.

O teste de padrões de freqüência (PPS) avalia o processamento temporal das informações auditivas, identificando comprometimento do hemisfério direito (HD), hemisfério esquerdo (HE) e das conexões inter-hemisféricas16-21. No PPS há padrões de respostas que localizam a lesão no sistema auditivo central:

1) déficit em ambas as orelhas nas modalidades de resposta murmurando e nomeando, quando há comprometimento de HD;

2) resultados dentro dos padrões da normalidade em ambas as orelhas na modalidade de resposta murmurando, associado a déficit em ambas as orelhas na modalidade de resposta nomeando, quando há comprometimento do HE; e

3) resultados dentro dos padrões da normalidade em ambas as orelhas na modalidade de resposta murmurando, associado a déficit em ambas as orelhas na modalidade de resposta nomeando, quando há comprometimento do corpo caloso.11,17,19-20,22-23

O teste de dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica (SSW), que consiste na apresentação simultânea de sinais acústicos diferentes na orelha direita (OD) e na orelha esquerda (OE), identifica comprometimento do tronco encefálico, do HD, do HE e das conexões inter-hemisféricas6,8,24-26. No SSW, nas condições de apresentação dicótica, podem ocorrer os seguintes resultados:

1) déficit na direita competitiva ou bilateral, quando há comprometimento de HE;

2) déficit na esquerda competitiva, quando há comprometimento do HD; e

3) déficit na esquerda competitiva, quando há comprometimento do corpo caloso.6,8,25

O objetivo deste estudo é avaliar a eficiência das funções auditivas centrais de idosos que relatam ouvir bem.

 

MATERIAL E MÉTODO

Esta pesquisa, aprovada pela Comissão de Ética do Hospital São Paulo/ Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, foi realizada sob supervisão da Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço dessa Universidade e aprovada pelo nº 258/00. Os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de se submeterem à avaliação proposta.

Foram avaliados 40 pacientes na faixa etária de 60 a 75 anos sem história clínica de doenças neurológicas, destros e que relatavam ouvir bem. Os pacientes foram submetidos à avaliação do processamento auditivo que constou de anamnese; exame otorrinolaringológico; audiometria tonal liminar; limiar de reconhecimento de fala (SRT); índice de reconhecimento de fala (IRF); imitanciometria; pesquisa de reflexos estapedianos; teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral (SSI/MCI), teste de padrões de freqüência (PPS) e o teste de dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica (SSW), considerando as respostas nas condições direita competitiva (DC) e esquerda competitiva (EC), para avaliar o desempenho em tarefas de fala dicótica.

A referência utilizada para a análise dos resultados foi o padrão de normalidade de indivíduos adultos. A porcentagem de acertos em ambas as orelhas esperada no SSI/MCI na relação competição/estímulo 0dB é 80,0%, na relação competição/estímulo -10dB é 70%, e na relação competição/estímulo -15dB é 60,0%27; no SSW nas condições DC e EC é 90,0% de acertos28; e no PPS o resultado esperado na modalidade de resposta nomeando é de 76% de acertos29, sem diferença significante entre a porcentagem de acertos nas modalidades de resposta nomeando e murmurando11.

Foram utilizados o teste t-pareado e a análise de variância no estudo estatístico. Para analisar a influência da variável gênero, os indivíduos foram distribuídos em dois grupos, um do gênero feminino e outro masculino; da variável faixa etária, os indivíduos foram distribuídos em três grupos, um de 60 a 65 anos de idade, outro de 66 a 70 anos de idade, e o último de 71 a 75 anos de idade; e da variável perda auditiva, os indivíduos foram distribuídos em dois grupos, um com a média dos limiares nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hz até 25dB NA e nas freqüências de 4.000, 6.000 e 8.000 Hz menor que 30dB NA e outro com a média dos limiares nas freqüências de 4.000, 6.000 e 8.000 Hz maior do que 30dB NA.

 

RESULTADOS

Dos 40 idosos examinados, 29 do gênero feminino e 11 do masculino, 15 tinham idades entre 60 e 65 anos, 12 entre 66 e 70 e 13 entre 71 e 75; a idade média foi de 68,2 anos com desvio padrão de 4,4.

As medidas descritivas referentes à avaliação dos limiares tonais e limiares de reconhecimento de fala em dB NA, e índice de reconhecimento de fala estão expostos na Tabela 1.

À audiometria foram identificados limiares dentro dos padrões da normalidade em todas as freqüências testadas em 8 casos (20,0%); perda auditiva neurossensorial simétrica com configuração descendente em 24 (60,0%); e perdas auditivas em freqüências isoladas em 8 (20,0%). Limiares de reconhecimento de fala (SRT) menores ou iguais a 25dB foram encontrados em 32 casos (80,0%) na orelha direita e em 34 (85,0%) na orelha esquerda. Índices percentuais de reconhecimento de fala com porcentagem de acertos maior ou igual a 88% foram identificados em 35 casos (87,5%) na orelha direita e em 33 (82,5%) na orelha esquerda.

Na imitanciometria, todos os indivíduos apresentaram curvas do tipo A, com limiares de reflexo estapediano contra e ipsilaterais compatíveis com os limiares auditivos.

No teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral - SSI/MCI foram encontrados os seguintes resultados em comparação aos padrões da normalidade para adultos: 21 indivíduos (52,5%) apresentaram valores considerados dentro dos padrões da normalidade; dez (25,0%) apresentaram valores abaixo dos padrões da normalidade, bilateralmente; e nove (22,5%) apresentaram valores abaixo dos padrões da normalidade, unilateralmente.

A Tabela 2 apresenta as medidas descritivas do teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral - SSI/MCI de acordo com a relação estímulo/competição.

A análise estatística em relação à comparação do gênero, faixa etária, perda auditiva e desempenho da orelha direita em relação ao da orelha esquerda indicou:

1) ausência de influência do gênero nos resultados;

2) influência significante (p=0,043) da faixa etária nos resultados do SSI/MCI na relação estímulo/competição -15dB, com indivíduos da faixa etária de 70 a 75 anos de idade apresentando piores resultados quando comparados aos indivíduos da faixa etária de 60 a 65 anos de idade;

3) influência significante da perda auditiva na relação -15dB (p=0,012 no OD e p=0,004 no OE), na relação -10dB (p=0,042 no OE), e na relação 0dB (p = 0,042 no OD e p=0,017 no OE); e 4) diferença significante entre as orelhas (p=0,002) na relação estímulo/competição -15 dB, com melhores resultados no OE.

No teste de padrões de freqüência - PPS foram encontrados os seguintes resultados em comparação aos padrões da normalidade para adultos: 29 indivíduos (72,5%) apresentaram valores dentro dos padrões da normalidade na modalidade de resposta murmurando; e 20 (50,0%) apresentaram valores dentro da normalidade na modalidade de resposta nomeando.

A Tabela 3 apresenta as medidas descritivas do teste de padrões de freqüência - PPS de acordo com a modalidade de resposta.

A análise estatística em relação à comparação das modalidades de resposta murmurando/nomeando, gênero, faixa etária, perda auditiva e desempenho da orelha direita em relação ao da orelha esquerda indicou:

1) diferença significante entre a porcentagem de acertos na modalidade de resposta murmurando e a porcentagem de acertos na modalidade de resposta nomeando, bilateralmente, (p<0,001), com maior porcentagem de acertos na modalidade de resposta murmurando;

2) diferença significante, bilateralmente, entre a porcentagem de inversões na modalidade de resposta murmurando e a porcentagem de inversões na modalidade de resposta nomeando, (p<0,001), com menor porcentagem de inversões na modalidade de resposta murmurando;

3) influência significante do gênero em ambas as orelhas na modalidade de resposta nomeando (p=0,018), com os indivíduos do sexo feminino apresentando mais dificuldade;

4) ausência de influência da perda auditiva e da faixa etária nos resultados; e

5) ausência de diferença significante entre as orelhas.

No teste de dissílabos alternados - SSW foram encontrados os seguintes resultados em comparação aos padrões da normalidade para adultos: 20 indivíduos (50,0%) apresentaram valores dentro dos padrões da normalidade na condição de competição, bilateralmente; três (7,5%) apresentaram valores abaixo dos padrões da normalidade, bilateralmente; 14 (35,5%) apresentaram valores abaixo dos padrões da normalidade na condição esquerda competitiva; e três (7,5%) apresentaram resultados abaixo dos padrões da normalidade na condição direita competitiva.

A Tabela 4 apresenta as medidas descritivas do teste de dissílabos alternados - SSW de acordo com a condição de escuta.

A análise estatística em relação à comparação do gênero, faixa etária, perda auditiva e desempenho da orelha direita em relação ao da orelha esquerda mostrou que:

1) perda auditiva, gênero e faixa etária não influenciaram os resultados nas condições direta e esquerda competitivas; e

2) houve diferença significante entre a média da porcentagem dos acertos nas condições direita competitiva e esquerda competitiva (p=0,002), sendo que a maior média da porcentagem dos acertos foi apresentada na condição direita competitiva.

Na análise em conjunto dos testes de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral (SSI/MCI), de padrões de freqüência (PPS) e de dissílabos alternados por meio de tarefa dicótica (SSW) foram encontrados os seguintes resultados em comparação aos padrões da normalidade para adultos: oito (20,0%) indivíduos apresentaram resultados normais em todos os testes; seis (15,0%) apresentaram resultados inferiores em todos os testes; 13 (32,5%) apresentaram resultados inferiores em dois testes; e 13 (32,5%) apresentaram resultados inferiores em apenas um dos testes.

 

DISCUSSÃO

A obtenção de informações sobre o processamento auditivo depende da realização de testes que sejam sensíveis para detectar comprometimento de diferentes regiões do sistema auditivo.

Os pacientes apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões da normalidade em todas as frequências avaliadas; perda auditiva neurossensorial simétrica com configuração descendente, e perdas auditivas em frequências isoladas. A maioria dos casos apresentou valores de IRF dentro dos padrões da normalidade, o que justifica o relato destes pacientes de ouvirem bem.

No teste de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral - SSI/MCI, a porcentagem média de acertos, nas três condições de competição (0, -10 e -15dB) foi inferior aos resultados considerados dentro dos padrões da normalidade para indivíduos adultos27. O maior número de erros poderia ser interpretado como um indício de alteração das vias auditivas centrais30 e mais especificamente identificando uma diminuição na eficiência do tronco encefálico, considerando que este teste é sensível para detectar comprometimentos nesta região do sistema auditivo6-7,15. Os indivíduos na faixa etária de 71 a 75 anos apresentaram maior número de erros do que os na faixa de 60 a 65 anos. Houve uma tendência de maior número de erros na faixa etária de 66 a 70 anos em comparação com a faixa etária de 60 a 65 anos. Estes achados poderiam sugerir um comprometimento lentamente progressivo das vias auditivas do tronco encefálico com o envelhecimento. No entanto, a influência significante da perda auditiva, que também aumentou com o envelhecimento, impede conclusões definitivas a respeito e destaca que este teste deve ser utilizado com precaução em indivíduos presbiacúsicos. Em oito indivíduos com presbiacusia e alteração bilateral do SSI/MCI não foi possível definir o comprometimento do SNAC. No entanto, em seis indivíduos com presbiacusia simétrica e alteração ipsilateral do SSI/MCI foi possível inferir o comprometimento concomitante das vias auditivas centrais. Apesar do desempenho em testes auditivos centrais ser afetado pela perda auditiva simétrica, o comportamento pior de uma das orelhas indica comprometimento do SNAC31.

No teste de padrões de freqüência - PPS há padrões de respostas característicos de acordo com a localização da lesão no sistema auditivo central:

1) déficit bilateral nas modalidades de resposta murmurando e nomeando quando há comprometimento de HD;

2) resultados dentro do padrão da normalidade bilateralmente na modalidade de resposta murmurando, associado a déficit bilateral na modalidade de resposta nomeando quando há comprometimento do HE; e

3) resultados dentro do padrão da normalidade bilateralmente na modalidade de resposta murmurando, associado a déficit bilateral na modalidade de resposta nomeando quando há comprometimento das conexões inter-hemisféricas11,17,19-20,22-23.

No teste de padrões de freqüência - PPS, a prevalência de resultados abaixo dos padrões da normalidade de adultos na modalidade de resposta nomeando sugere que os indivíduos idosos avaliados apresentariam ineficiência das vias auditivas envolvidas nesta tarefa, sem, contudo, terem comprometimento nas vias auditivas envolvidas na modalidade de resposta murmurando11.

Observou-se que a média dos acertos na modalidade de resposta nomeando dos indivíduos do gênero masculino está dentro dos padrões da normalidade de adultos, o que não foi observado nos indivíduos do gênero feminino. Estes resultados no PPS sugerem que nos indivíduos idosos do gênero feminino existe ineficiência das vias auditivas responsáveis pela nomeação dos padrões de freqüência11. A faixa etária e a perda auditiva não interferiram na análise dos resultados, ressaltando a utilidade da aplicação do PPS em idosos, independente da perda auditiva. Por outro lado, a diferença significante entre o desempenho dos indivíduos idosos do gênero feminino e masculino indica a necessidade de estabelecer padrões da normalidade de acordo com o gênero.

No SSW, as porcentagens de acertos nas condições DC e EC mostram resultados inferiores aos padrões da normalidade de adultos28, sugerindo ineficiência das vias auditivas do HD, do HE e do corpo caloso, áreas que são responsáveis pela realização da tarefa de escuta dicótica6,8,24-25. O SSW foi sensível e eficiente na análise do funcionamento das vias auditivas centrais nos idosos, não sofrendo influência da faixa etária, gênero e perda auditiva.

Com base nos achados nos três testes e considerando os padrões da normalidade de indivíduos adultos, 20,0% dos indivíduos idosos não apresentaram comprometimento do SNAC decorrente do envelhecimento. O declínio no processamento binaural está freqüentemente relacionado ao envelhecimento, mas não se manifesta em todos os casos32.

Resultados alterados em todos os três testes, presentes em 15,0% dos casos, seriam indicativos de comprometimento das vias auditivas que vão do tronco encefálico ao córtex, incluindo vias inter-hemisféricas. Neste grupo, a ineficiência do tronco encefálico não foi confirmada em três indivíduos, pois apresentavam perda auditiva. As alterações decorrentes do envelhecimento ocorreriam ao longo de todo o SNAC, podendo estar relacionadas a uma perda geral de neurônios31.

Alterações em dois testes foram identificadas em 32,5% dos pacientes. Oito casos apresentaram resultados que sugeriram o comprometimento em áreas corticais, associado à ineficiência de tronco encefálico; em quatro destes casos o comprometimento de tronco encefálico não foi confirmado devido à perda auditiva. Um caso apresentou resultados que sugeriram ineficiência de tronco encefálico; um caso, ineficiência de corpo caloso; um caso, ineficiência de corpo caloso e ineficiência de HE; um caso, ineficiência de HD; e um caso, ineficiência de HD e HE.

Resultados alterados em apenas um teste foram identificados em 32,5% dos idosos avaliados. No SSI, quatro casos mostraram alterações, sendo que em três os achados sugerem comprometimento de tronco encefálico, e em um caso com perda auditiva, o resultado não foi conclusivo. No PPS, em quatro casos com alterações, os achados apontaram para um possível comprometimento de áreas corticais, mas que não foi confirmado à aplicação do SSW. No SSW, cinco casos com alterações, sendo que quatro casos apresentaram vantagem da orelha direita e um, vantagem da orelha esquerda, sugerindo possível comprometimento de tronco encefálico ou de áreas corticais e/ou corpo caloso; estas possibilidades não foram corroboradas à aplicação do SSI/MCI, quanto ao comprometimento de tronco encefálico, ou à aplicação do PPS, quanto ao comprometimento cortical e/ou corpo caloso.

Levantamos algumas hipóteses que poderiam explicar os nossos achados:

1) as estruturas do SNAC seriam comprometidas em tempos diferentes, em etapas, e os indivíduos que não mostraram alterações em todos os testes, poderiam apresentar comprometimento de áreas mais extensas do SNAC em futuras avaliações;

2) o envelhecimento afetaria determinadas estruturas do SNAC, dependendo da susceptibilidade de cada indivíduo;

3) os comprometimentos observados não seriam devidos exclusivamente ao envelhecimento, podendo ser decorrentes de problemas de saúde ao longo da vida; e

4) a bateria de testes escolhida poderia não ser sensível para detectar disfunções discretas, apesar de comprovadamente sensível para detectar lesões do SNAC. No entanto, não foi demonstrada a relação entre fatores fisiológicos gerais, estilo de vida e maior incidência de comprometimento de funções auditivas centrais em idosos33.

Em nossa pesquisa a análise dos três testes em conjunto sugere que não há padrões de resposta característicos em idosos, o que também foi observado em outros estudos realizados em indivíduos dessa faixa etária23,34. A prevalência de comprometimento das funções auditivas centrais nos idosos e o impacto na qualidade de escuta sugerem a importância de incluir no protocolo audiológico de idosos uma avaliação auditiva central35. A utilização destes testes na avaliação de indivíduos idosos permite que sejam apontadas as funções auditivas centrais deficientes, melhorando a qualidade da intervenção terapêutico-habilitativa.

A maioria (80,0%) dos indivíduos idosos que examinamos, apesar de ter relatado ouvir bem, apresentou resultados alterados nos testes de funções auditivas centrais, sugerindo que esta é uma área de estudo que merece ser explorada em futuras pesquisas, com o objetivo de determinar o papel do SNAC no comportamento auditivo de idosos e suas implicações diagnósticas e terapêuticas.

 

CONCLUSÃO

A prevalência de anormalidades isoladas ou combinadas na identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral, na nomeação de padrões de freqüência e em tarefas de escuta dicótica é relevante e caracteriza ineficiência das funções auditivas centrais em indivíduos idosos que relatam ouvir bem.

 

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Endereço para correspondência:
Maura Ligia Sanchez
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 18 de julho de 2007. cod.4673
Artigo aceito em 1 de setembro de 2007.