Válvula nasal: anatomia e fisiologia

Resumos

The anterior portion of the nasal cavities, from the nostril to the nasal valve (NV), is the place of highest nasal resistance to airflow, paramount to nasal physiology. There are different terminologies for the same anatomic structures in the literature. AIM: The aim of this paper was to study the NV function and define clearly the structures of the anterior portion of the nasal cavities, mainly the region of the NV. CONCLUSION: Internum ostium is the anterior segment and isthmus nasi is the posterior segment of the NV region.

anatomy; anatomy; nasal cavity; physiology; nose; acoustic rhinometry; nasal valve

ARTIGO DE REVISÃO

Válvula nasal: anatomia e fisiologia

Carlos Eduardo Nazareth Nigro^I; Josiane Faria de Aguiar Nigro^II; Olavo Mion^III; João Ferreira Mello Jr^IV

^IDoutor HCFMUSP, Professor auxiliar de ensino da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Taubaté, UNITAU

^IIDoutor HCFMUSP, Professor Auxiliar de ensino da Disciplina de Otorrinolaringologia da UNITAU

^IIIDoutor HCFMUSP. Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IVProfessor Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A porção anterior das cavidades nasais, da narina à válvula nasal (VN), é a região de maior resistência nasal ao fluxo aerífero, de suma importância para a fisiologia nasal. Na literatura existem terminologias diferentes para se referir às mesmas estruturas anatômicas e, ainda, o mesmo termo se referindo a estruturas anatômicas diferentes.

OBJETIVO: Realizamos este trabalho com o objetivo de revisarmos o funcionamento da VN e definirmos com mais clareza estruturas anatômicas da porção anterior das cavidades nasais, principalmente a região da VN.

CONCLUSÃO: Existe controvérsia na literatura quanto à nomenclatura das estruturas da VN. Neste trabalho definimos VN como uma estrutura tridimensional compreendida anteriormente pelo ostium internum e posteriormente pelo isthmus nasi.

Palavras-chave: anatomia, anatomia, cavidade nasal, fisiologia, nariz, rinometria acústica, válvula nasal.

INTRODUÇÃO

Válvulas são estruturas que regulam o fluxo de ar ou líquido no corpo humano. No nariz, as cartilagens e o tecido erétil das cavidades nasais, principalmente das conchas nasais inferiores e do septo nasal, agem como válvulas, regulando o fluxo aerífero.

A porção anterior das cavidades nasais, da narina à válvula nasal (VN), é a região de maior resistência nasal ao fluxo aéreo¹ e onde se localizam os segmentos mais estreitos da cavidade nasal² sendo, por causa disto, de suma importância para a fisiologia nasal^3,4 e o principal sintoma nasal, a obstrução nasal.

Subjetivamente, podemos avaliar a VN utilizando o teste de Cottle^5,6. A rinoscopia anterior é uma forma objetiva de se avaliar a cavidade nasal, mas a quantificação pelo examinador do quão obstruída ou pérvia está a cavidade nasal é subjetiva. A endoscopia nasal⁷, a tomografia computadorizada⁸ e a ressonância nuclear magnética⁹ são descritas como exames capazes de avaliar as cavidades nasais, auxiliando-nos no diagnóstico das variações anatômicas e das doenças nasais. Objetivamente, a rinomanometria é uma forma dinâmica de se avaliar a permeabilidade¹⁰ e a função nasal; tem a finalidade de determinar a resistência nasal, que é a dificuldade de passar o ar pelo nariz, através da medida da pressão transnasal e do fluxo aéreo. A rinometria acústica é uma forma estática de se avaliar a permeabilidade¹¹ e a geometria nasal quantificando as áreas de secção transversal da narina até a nasofaringe e o volume da cavidade nasal entre duas áreas de secção transversais escolhidas.

Na literatura existem terminologias diferentes para se referir as mesmas estruturas anatômicas e, ainda, o mesmo termo se referindo a estruturas anatômicas diferentes, e ainda, controvérsia a respeito do funcionamento da VN. Realizamos este estudo com o objetivo de revisarmos na literatura o funcionamento da VN e definirmos com mais clareza estruturas anatômicas da porção anterior das cavidades nasais e sua importância fisiológica.

REVISÃO DE LITERATURA

No fim do século XIX, Mink¹² é quem primeiramente sugere o conceito de VN como sendo a estreita abertura formada entre a borda caudal da cartilagem lateral superior (CLS) e o septo nasal, um ângulo de 10 a 15º, sendo esta a região de máxima resistência nasal. Em 1965, Van Dishoeck¹³ confirma esta hipótese de Mink e localiza a VN num plano coronal na junção das cartilagens lateral superior e septal.

Bridger; Proctor¹⁴ usam dados de máximo fluxo inspiratório para concluir que a região do orifício piriforme, onde se encontra a cabeça da concha nasal inferior (CNI), é o local de maior resistência ao fluxo aerífero.

Bachman; Legler² estudam as áreas de secção transversais da narina, do ostium internum e do orifício piriforme, em moldes plásticos feitos a partir de cavidades nasais de seres humanos vivos, sendo, respectivamente, 1,0; 1,4 e 0,7 cm², ou seja, a área mais estreita é o orifício piriforme.

Hirschberg et al.¹, usando pletismógrafo de corpo inteiro verificam que o local de maior resistência ao fluxo aéreo está localizado nos dois primeiros centímetros da cavidade nasal sendo responsável por 56% da resistência nasal total em condições basais e por 88% após uso de descongestionante tópico.

Connel¹⁵ refere que em situações de fluxo de ar lento como na fase inicial da inspiração a corrente aerífera tem padrão laminar e o gasto energético é baixo; aumentando-se a sua velocidade, devido às irregularidades da superfície das cavidades nasais, o fluxo passa a ser turbulento. Com fluxo nasal elevado por apenas uma narina ou com paralisia da musculatura alar após bloqueio anestésico do VII par ocorre colapso da CLS¹⁶.

Jones et al.³ estudam o efeito da anestesia local com lidocaína no assoalho do vestíbulo nasal na sensação de fluxo aerífero nasal referida pelo paciente e sobre a resistência nasal e concluem que termorreceptores localizados no vestíbulo nasal contribuem para a sensação de permeabilidade nasal.

Shaida; Kenyon¹⁷ sugerem que existem dois mecanismos valvulares no nariz. O primeiro, no isthmus nasi, neste trabalho chamado de válvula interna, age como uma válvula devido às alterações no estado de ingurgitamento da mucosa da cabeça da CNI. O segundo é chamado de válvula externa, e está localizado na borda vestibular, pois o movimento da cartilagem lateral inferior (CLI) regula o fluxo de ar no vestíbulo. No nariz normal essas duas áreas estão interligadas por conexões fibrosas entre a borda caudal da CLS e a borda cefálica da CLI.

Kelly et al.¹⁸ estudam o padrão de fluxo aerífero em modelo de cavidade nasal e verificam que a região da VN e a via aerífera inferior são as regiões em que o fluxo de ar alcança maior velocidade.

Cole⁶ divide a VN em um componente proximal e outro distal. O componente proximal, também chamado de estrutural, é composto pela cartilagem septal que é rígida e pela porção inferior da CLS que tem certa mobilidade. Faz parte do componente distal, chamado de funcional, o tecido erétil do septo nasal e da cabeça da CNI.

Mlynski et al.⁴ estudam padrões de fluxo de ar em modelos nasais e concluem que o vestíbulo tem formato e age como um joelho redirecionando o ar que vem da frente, das laterais e de baixo resultando em um fluxo laminar. O isthmus nasi, na direção inspiratória, apresenta formato côncavo o que permite a divergência da corrente de ar para dentro da fossa nasal tendo efeito similar ao que uma lente ótica côncava faz com um feixe de luz. Na região das conchas ocorre turbulência do ar e redução da velocidade do fluxo aerífero.

Lang et al.¹⁹ constatam a presença de tecido erétil no assoalho da cavidade nasal, na região do orifício piriforme, que contribui para a resistência ao fluxo de ar neste local.

Huizing²⁰ discute a melhor terminologia para as estruturas anatômicas da cavidade nasal. Afirma que o ostium internum é a entrada da cavidade nasal, propriamente dita; que o isthmus nasi é o local mais estreito da cavidade nasal - sinônimo de ostium internum; e sugere que o termo VN deve ser usado ao invés de ostium internum ou isthmus nasi.

Morgan et al.²¹ realizam um estudo comparando a geometria da cavidade nasal, através da rinometria acústica, em adultos normais das raças negra, caucasiana e oriental. Concluem que as diferenças nas áreas de secção transversais (AST) entre caucasianos e orientais são devido ao maior componente vascular presente na cavidade nasal dos indivíduos orientais. Nos negros o orifício piriforme é mais largo, por isso o estado de aparente hipertrofia da CNI que observamos na rinoscopia anterior.

Grymer et al.²² definem a VN como a região compreendida entre o ostium internum anteriormente até a abertura piriforme e a cabeça da CNI posteriormente.

Lenders e Pirsig²³ interpretam o rinograma obtido pela rinometria acústica indicando que o estreitamento anterior da VN é o isthmus nasi.

Roithmann et al.²⁴ verificam, com o auxilio da rinometria acústica, que o dilatador nasal externo é efetivo no tratamento de pacientes com obstrução nasal devido a alterações na VN.

Na base da pirâmide nasal localizam-se as aberturas anteriores das cavidades nasais, direita e esquerda, denominadas narinas. São delimitadas lateralmente pelas asas do nariz, direita e esquerda, e medialmente, pela columela. A columela corresponde à parte móvel do septo nasal e é estrutura importante na determinação do ângulo nasolabial. As narinas têm formato grosseiramente oval, sendo que nos caucasianos seu maior eixo é o vertical (leptorrino), nos negros seu maior eixo é o horizontal (platirrino) e, em outros casos, seu maior eixo é oblíquo, tendo forma arredondada (mesorrino)²⁵. O movimento da CLI regula o fluxo de ar no vestíbulo¹⁷.

O vestíbulo nasal é a entrada da cavidade nasal. Pertence à cavidade nasal, mas se distingue do restante da cavidade nasal, pois grande parte de seu revestimento interno é feito de pele. Apresenta uma parede medial constituída pela cartilagem septal e columela, que é formada pela união da crura medial da CLI com sua homóloga contralateral. Sua parede lateral é côncava e corresponde à face interna da crura lateral da CLI e é recoberta de pele com pêlos e vibrissas. Existe controvérsia na literatura quanto à anatomia e à função dos músculos nasais²⁶. Os músculos nasais - m. dilatador do nariz, m. ápice do nariz, m. nasal (parte alar) e m. depressor do septo - de acordo com a descrição anatômica (quadro 1)²⁶, têm ação dilatadora por contração voluntária na narina e no vestíbulo nasal para aumentar o fluxo aerífero e para a expressão facial. Alguns autores^27,28 afirmam que ocorre pequenas contrações involuntárias desta musculatura, perceptíveis pela eletromiografia, durante a respiração facilitando o fluxo aerífero, além de uma movimentação passiva ocasionada pelo fluxo de ar. Indivíduos com obstrução da VN por desvio septal e/ou hipertrofia da cabeça da concha inferior apresentam maior atividade elétrica dos músculos nasais antes da cirurgia corretiva²⁹; um maior tônus da musculatura nasal evita o colapso das cartilagens. A pressão intranasal parece ser mais importante do que o fluxo de ar para desencadear o impulso neural para esses músculos³⁰. Esta musculatura tem, também, ação estabilizadora pela manutenção do tônus no vestíbulo nasal impedindo o seu colapso¹⁶.

O vestíbulo nasal tem formato e age como um joelho redirecionando o ar que vem da frente, de baixo e das laterais, resultando em um fluxo laminar⁴. Apresenta termorreceptores que contribuem para a sensação de permeabilidade nasal³. O aumento da pressão negativa intranasal provoca o colapso da CLI no vestíbulo nasal também ajudando a controlar o fluxo de ar. Na paralisia facial periférica ocorre diminuição da descarga neural para os músculos nasais com conseqüente perda de tonicidade provocando colapso do vestíbulo nasal e da VN, facilmente observado pela inspeção. Posteriormente encontramos um orifício chamado de ostium internum, que corresponde à linha de transição entre o epitélio escamoso cutâneo e a mucosa nasal - é o segmento anterior da VN.

DISCUSSÃO

A porção anterior da cavidade nasal, da narina à abertura piriforme, é o local mais estreito das fossas nasais e alterações que diminuem o lúmen neste local vão influenciar mais acentuadamente o fluxo aerífero do que em regiões mais posteriores^31,32. É um nariz de alto risco para sensação de obstrução nasal aquele que tiver: pequenas dimensões anteriormente, grandes diferenças entre os dois lados, grande efeito do descongestionante sobre a permeabilidade nasal e sintomas de alergia ou infecção nasal²².

Shaida; Kenyon¹⁷ afirmam que existe duas regiões valvulares:

1) a narina e o vestíbulo;

2) a VN composta anteriormente pelo ostium internum e posteriormente pelo isthmus nasi.

O ângulo, de 10 a 15º no leptorrino, formado entre a CLS e o septo nasal, é chamado de VN de Mink. A VN (Figuras 1A, 1B e 2) é uma estrutura tridimensional demarcada anteriormente pelo ostium internum. Ostium internum, do latim, porta interna. É um orifício em forma de pêra, visualizado pela rinoscopia anterior, que tem como limite lateral, a borda inferior da CLS, medialmente, o septo nasal, e inferiormente o assoalho da cavidade nasal encontrando-se de 1 a 1,5 cm da narina³³. O tônus da parte transversa do m. nasal estabiliza a CLS evitando seu colapso. Sugere-se uma ação indireta do m. dilatador do nariz que agindo sobre a CLI provocaria - devido às conexões fibrosas entre a borda caudal da CLS e a borda cefálica da CLI¹⁷ - a abertura da CLS por translação, rotação e distorção²⁷, mas o quanto esta ação seria efetiva para aumentar a AST do ostium internum, ou se teria apenas ação estabilizadora desta estrutura merece mais estudos, pois parece não haver modificação da AST da VN durante a respiração calma³⁴. Durante a inspiração não-forçada o aumento de velocidade do fluxo de ar diminui a pressão que este fluxo exerce sobre as paredes da VN (princípio de Bernoulli), mas a rigidez destas estruturas impede o colapso da VN¹⁶ e do vestíbulo nasal. A VN engloba, mais posteriormente o isthmus nasi. Isthmus nasi, do latim, lugar por onde se vai ao nariz. O isthmus nasi compreende o orifício piriforme; o assoalho da cavidade nasal, que apresenta tecido erétil nesse local¹⁹; o corpo cavernoso do septo nasal³⁵, e, a cabeça da CNI, que passa pelo do isthmus nasi sugere fortemente que o ciclo nasal é devido à vasodilatação e vasoconstrição, não a edema pelo acúmulo de fluido extravascular³⁶. Nos negros a cabeça da CNI é mais visível, pela rinoscopia anterior, pois o orifício piriforme é mais largo, por tanto, a cabeça da CNI tem maior importância para a resistência ao fluxo aerífero do que nos indivíduos caucasianos e orientais²¹. Essas estruturas formam o segundo segmento da VN, chamado de isthmus nasi, localizado de 1,65 a 2,65 cm da narina³³. É o local de menor AST2 e de maior resistência ao fluxo aerífero¹⁴ da cavidade nasal; pequenas alterações na AST geram grande diminuição de fluxo aerífero³⁷; qualquer obstrução nasal na VN ou no vestíbulo nasal resulta em maior pressão negativa intranasal com maior tendência ao colapso destas estruturas e, por tanto, maior obstrução nasal³⁸. O isthmus nasi, na direção inspiratória, apresenta formato côncavo, o que permite a divergência da corrente de ar para dentro da cavidade nasal; tem efeito similar ao que uma lente côncava faz a um feixe de luz⁴, o fluxo passa a ser turbulento¹⁵ e mais rápido. O ostium internum e o isthmus nasi podem agir independentemente para aumentar a resistência e diminuir o fluxo aerífero. No ostium internum, aumentando-se a pressão negativa de ar na nasofaringe ou intranasal para gerar aumento do fluxo aerífero, produz-se aumento pressórico proporcional nas paredes externas da pirâmide nasal, pois a pressão intranasal diminui, até que a partir de um valor crítico ocorre colapso da CLS diminuindo a AST do ostium internum. No isthmus nasi, mudanças na qualidade do ar (seco, frio ou com impurezas) provocam vasodilatação do tecido erétil. A VN, desta forma, limita o fluxo de ar na cavidade nasal para que não exceda a capacidade funcional do nariz para filtração, umidificação e regulação térmica¹⁴.

Mais estudos poderiam ser realizados para verificar o quanto as pequenas contrações involuntárias dos músculos nasais são efetivas para aumentar a AST da narina e do vestíbulo nasal e/ou se essa atividade elétrica muscular teria ação predominantemente estabilizadora durante a respiração normal.

O m. prócero e o m. elevador do lábio superior e asa do nariz têm maior ação na expressão facial²⁶.

Avaliação da válvula nasal

O exame da VN precisa ser delicado, pois a introdução do espéculo nasal no vestíbulo nasal, como normalmente visualizamos a cavidade nasal propriamente dita, deforma o ostium internum. Com a ponta do espéculo nasal abre-se a narina ou apenas levanta-se a ponta nasal, visualiza-se, então, o vestíbulo e a VN6. O exame endoscópico também é útil.

O teste de Cottle pode ser usado para avaliar a VN. Tracionando-se lateralmente a pele da região zigomática, perguntamos se o paciente sente melhora da permeabilidade nasal homolateral; se sim, o teste é positivo. Esta manobra modifica a geometria do ostium internum. Se houver fibrose no ostium internum o teste será negativo, assim teste de Cottle falso-negativo.

A rinomanometria apresenta traçado típico de colapso de VN com uma diminuição do fluxo de ar mesmo com aumento da pressão negativa (Figura 3).

Podemos avaliar melhor os componentes da VN com o auxílio da rinometria acústica, vasoconstritor tópico (VC) e dilatador nasal externo²⁴.

Nigro et al.³⁹ acreditam que em indivíduos caucasianos, normais, o segundo entalhe do rinograma representa a VN como um todo. Este entalhe tem início no ostium internum e sua AST representa a área do isthmus nasi. Após o uso de VC o segundo entalhe move-se para anterior. Isto porque com a redução do componente mucoso da VN presente a partir do isthmus nasi, o ostium internum passa a ter AST menor que a do isthmus nasi ou a AST do isthmus nasi aumenta, mas sua AST continua a ser menor que a AST do ostium internum³⁹. O dilatador nasal externo utilizando-se antes e após o VC ajudaria a diferenciar. Se houver novamente um aumento importante da AST significa que representa o ostium internum, pois o dilatador nasal externo age sobre a CLS. Observamos em estudos preliminares que pode haver um pequeno aumento da AST que pode representar o isthmus nasi; este pequeno aumento ocorre devido às limitações físicas para a formação da curva - o estreitamento da VN sendo mais curto faz com que o entalhe seja menor. É preciso mais estudos para quantificar estes aumentos.

COMENTÁRIOS FINAIS

Estruturas anatômicas da porção anterior das cavidades nasais são de suma importância para a fisiologia nasal. Existe controvérsia na literatura quanto à nomenclatura das estruturas da VN. Neste trabalho definimos VN como uma estrutura tridimensional compreendida anteriormente pelo ostium internum e posteriormente pelo isthmus nasi. O reconhecimento da integridade destas estruturas e suas diferenças faz com que tenhamos melhor compreensão da permeabilidade nasal e da obstrução nasal. Diferenças em relação à raça, gênero e dimensões das estruturas, tanto normais quanto anômalas, têm extrema importância no diagnóstico clínico da obstrução nasal. O diagnóstico correto vai levar ao sucesso no tratamento clínico e cirúrgico, com especial atenção ao tratamento cirúrgico estético.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 8 de janeiro de 2007. cod. 3586

Artigo aceito em 28 de março de 2007.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  28 Mar 2007
• Recebido
  08 Jan 2007