Antibioticoprofilaxia em cirurgias de cães e gatos: necessidade e realidade

Antibiotic prophylaxis in surgery of dogs and cats: the necessity and the reality

CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA ANIMAL

Antibioticoprofilaxia em cirurgias de cães e gatos: necessidade e realidade¹

Antibiotic prophylaxis in surgery of dogs and cats: the necessity and the reality

Daniel Pontes Braga^I; Andréa Pacheco Batista Borges^II; Tatiana Borges de Carvalho^III; Letícia Corrêa Santos^V; Camila Maria Mantovani Corsini^V

^IEnfermeiro, Mestre. Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, Campus Viçosa, Avenida Peter Henry Rolfs, s/n, 36570-000, Viçosa, Minas Gerais, Brasil. [e-mail]

^IIMédica Veterinária, Doutora. Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, Campus Viçosa, Avenida Peter Henry Rolfs, s/n, 36570-000, Viçosa, Minas Gerais, Brasil. Bolsista de produtividade do CNPq. [e-mail] (autora para correspondência)

^IIIMédica Veterinária, Mestre. Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, Campus Viçosa, Avenida Peter Henry Rolfs, s/n, 36570-000, Viçosa, Minas Gerais, Brasil. [e-mail]

^IV Médicas Veterinárias. Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, Campus Viçosa, Avenida Peter Henry Rolfs, s/n, 36570-000, Viçosa, Minas Gerais, Brasil. [e-mail]; [e-mail]

RESUMO

A administração profilática de antimicrobianos tem por objetivo evitar a contaminação do ferimento cirúrgico, após exposição a algum micro-organismo e antes da instalação do processo de infecção, devendo alcançar e manter concentrações antimicrobianas inibitórias, no local da incisão, durante todo o procedimento cirúrgico, a fim de evitar o crescimento de patógenos contaminantes. Na medicina veterinária, a antibioticoprofilaxia é claramente aceita como importante medida da redução e controle da incidência de infecções do sítio cirúrgico. Este estudo objetivou avaliar a utilização de antibióticos nos procedimentos cirúrgicos, realizados na clínica cirúrgica de cães e gatos do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa, considerando a sua necessidade e a realidade. A população para o estudo foi constituída dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, no período de 11 de maio a 11 de novembro de 2007. A utilização de antibióticos nos procedimentos estudados não foi padronizada ou alterada, para realização deste estudo. Assim, concluiu-se que é necessário estabelecer critérios para a antibioticoprofilaxia, bem como sua padronização no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa, para corrigir possíveis falhas no processo de prevenção das infecções do sítio cirúrgico.

Palavras-chave: infecção, profilaxia, sítio cirúrgico.

ABSTRACT

Antimicrobial prophylaxis aim at preventing surgical wound contamination after the exposure to any microorganism and before infection is established. Inhibitory antimicrobial concentrations should be reached and maintained on the incision throughout the entire surgical procedure in order to prevent microbial growth. In veterinary medicine, antimicrobial prophylaxis is clearly disclosure and accepted as an important action to control and reduce the incidence of surgical wound infection. This study evaluated the use of antibiotics in small animals' surgeries at the Veterinary Hospital of the Universidade Federal de Viçosa, comparing the need and the reality. The population in study consisted of patients undergoing surgical procedures from May 11 to November 11, 2007. The routine use of antibiotics was not altered in any way for this study. The results showed that it is necessary to establish some criteria for the use of antimicrobials at the Veterinary Hospital of the Universidade Federal de Viçosa as well as the standardization of the same to correct possible failures in the process of surgical site infection.

Key words: infection, prophylaxis, surgical wound.

INTRODUÇÃO

Na medicina veterinária, a administração profilática de antimicrobianos durante o procedimento cirúrgico é claramente aceita como importante medida da redução e controle da incidência de infecção do sítio cirúrgico (Roush, 1999; Whittem et al., 1999; Johnson, 2002; Hedlund, 2005; Siem & Fossum, 2005; Dunning, 2007). Entretanto, as recomendações e restrições são inúmeras e não divergem das empregadas na medicina humana. Ainda hoje, para a prevenção e redução das infecções do sítio cirúrgico, faz-se necessária a sua identificação, a sua mensuração e o seu controle, tema que ainda é, porém, polêmico e pouco abordado.

A antibioticoprofilaxia tem o objetivo de alcançar concentrações antimicrobianas inibitórias, no local da incisão, durante todo o procedimento cirúrgico, a fim de evitar o crescimento de patógenos contaminantes, no momento de uma potencial contaminação da ferida cirúrgica. De maneira geral, sua administração deve ser realizada entre 30 e 60 minutos antes da cirurgia (Roush, 1999; Whittem et al., 1999; Viana, 2001; Harari, 2004; Hedlund, 2005; Siem & Fossum, 2005).

Vários autores apontaram a falta de padronização da antibioticoprofilaxia e seu uso indiscriminado como fatores potenciais da elevação da incidência de infecção, dos altos custos dos tratamentos, para a instituição e proprietários, e do risco crescente do surgimento de resistência antimi-crobia-na às drogas empregadas (Brown et al., 1997; Harari, 2004; Dunning, 2007). Ainda, a escolha do antimicrobiano a ser empregado deve ser baseada nos micro-organismos contaminantes que, sabidamente, têm maior probabilidade de causar infecção no sítio cirúrgico e que apresentem padrão de sensibilidade ao antibiótico escolhido (Roush, 1999; Siem & Fossum, 2005; Dunning, 2007).

Couto et al. (1996) e Machado et al. (2001) recomendaram que a profilaxia antibiótica não deve ultrapassar o período da cirurgia, mesmo em situações de risco ou de contaminações acidentais, e que uma duração superior a 48 horas é inapropriada. Dunning (2007) e Siem & Fossum (2005) indicaram a antibioticoprofilaxia, em conjunto com altos padrões de técnica asséptica, manipulação meticulosa e atraumática dos tecidos, hemostasia cuidadosa, uso criterioso de suturas, prevenção de suprimentos sanguíneo, eliminação de espaço morto, aproximação anatômica dos tecidos e cuidados pós-operatórios adequados.

Roush (1999) e Viana (2001) relataram que não há evidências científicas da redução da incidência de infecção com a continuação do tratamento com antibióticos por períodos mais longos que a cirurgia. Segundo Whittem et al. (1999), a administração pré-operatória, 30 minutos antes da cirurgia, sem a necessidade de administração de antibióticos após o procedimento, é capaz de reduzir efetivamente a taxa de infecção pós-operatória em cães submetidos à cirurgia ortopédica eletiva. A mesma indicação é feita por Soontornvipart et al. (2003) que verificaram a eficiência da antibioticoprofilaxia no pré-operatório de 60 cães com fraturas em ossos longos.

Johnson (2002) exemplificou a utilização de antimicro-bianos não padronizada como uma das causas da resistência antimicrobiana e do aumento dos custos das intervenções médicas veterinárias, salientando que, apesar dos vários estudos no assunto, o uso de terapia antibiótica empírica (não padronizada) e profilática ainda é muito comum na medicina veterinária.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a utilização de antibióticos nos procedimentos cirúrgicos realizados na Clínica Cirúrgica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa, no período de 11 de maio a 11 de novembro de 2007, visando à sua padronização, e relacioná-la com o índice de infecção.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do Departamento de Veterinária da UFV, conforme o protocolo de número 68/2001.

A população para o estudo foi constituída dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, na Clínica Cirúrgica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa (UFV), no período de 11 de maio a 11 de novembro de 2007. Todos os animais submetidos aos procedimentos realizados pela clínica cirúrgica de cães e gatos foram eleitos como possíveis participantes deste estudo. No processo de seleção inicial, foram verificados todos os pacientes submetidos a procedimentos designados como cirúrgicos no período estabelecido.

A rotina dos pacientes submetidos a cirurgias não foi alterada. A maioria dos animais foi submetida a procedimento de tricotomia prévia na sala de preparação e, em seguida, encaminhada para a sala de cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos analisados foram realizados na sala de cirurgia, onde ocorriam, normalmente, de uma a seis cirurgias por dia, sob a responsabilidade da mesma equipe.

A utilização de antibióticos nos procedimentos estudados não foi alterada para realização deste estudo. Dados referentes à utilização de antibioticoterapia ou profilaxia foram registrados, habitualmente, pelo cirurgião, na ficha clínica do paciente, durante o registro da cirurgia e, pelo anestesista, na ficha de anestesia, durante a realização da cirurgia, sendo mencionado o momento de sua utilização, nome comercial, fórmula química, dosagem e tempo de utilização. Também constaram, na ficha de evolução, a nota de progresso e a utilização de antimicrobiano (nome, dosagem e motivo).

Para classificação das cirurgias, adotaram-se os critérios de classificação internacional, propostos por Howard & Culberson (1964) adotados pelo Ministério da Saúde na Portaria MS nº. 2.616 (Brasil, 1998; Roush, 1999; OMS, 2003; Harari, 2004; Brasil, 2005; Siem & Fossum, 2005; Dunning, 2007), com os procedimentos sendo classificados pelo potencial de contaminação (grau de contaminação) da ferida cirúrgica, em cirurgia limpa, cirurgia potencialmente contaminada, cirurgia contaminada e cirurgia infectada.

A incidência de infecções do sítio cirúrgico (ISC) foi calculada de acordo com Brasil (2005), multiplicando-se o número de pacientes submetidos a cirurgias que apresentaram ISC por 100 e dividindo-se pelo número total de paciente submetidos a cirurgias.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No período estudado, a clínica cirúrgica de cães e gatos do Hospital Veterinário da UFV registrou 307 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Os resultados obtidos neste estudo revelaram que, dos 72 pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, 68 (94.4 %) receberam antibioticoprofilaxia. Foram detectados 12 casos de infecção do sítio cirúrgico (ISC) nesse grupo, sendo que todos pacientes receberam antibiótico profilático (Tabela 1). Esse fato pode indicar que a antibioticoprofilaxia, por si só, não é o fator determinante de ocorrência ou não de ISC, havendo outras causas a serem pesquisadas. Dunning (2007) apontou o uso profilático de antibióticos como um dos fatores para redução das infecções. Salientou, entretanto, que a antibioticoprofilaxia não deve substituir a técnica cirúrgica precisa, o planejamento pré-operatório e os cuidados pós-operatórios. Segundo Vilar-Compte et al. (2001), a utilização adequada de antibiótico como profilaxia está claramente associada à redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico. Entretanto, neste estudo, observou-se que todos os casos ortopédicos de ISC receberam esse tratamento, o que provavelmente ocorreu pelo maior tempo cirúrgico e pela utilização de próteses.

Acredita-se que o uso inadequado de antibioticopro-filaxia é dos fatores de risco importantes para instalação da infecção hospitalar e do sítio cirúrgico. Sabe-se que a utilização abusiva de antibióticos, em dose e número de aplicações, está diretamente associada ao aumento da incidência de micro-organismos multirresistentes e ao aumento dos custos de internações (Brasil, 2000; Neto, 2003; Harari, 2004; Brasil, 2005; Siem & Fossum, 2005; Dunning, 2007). Para suportar essa afirmação, caracterizou-se, por meio das Tabelas 2, 3 e 4, a utilização de antibioticoprofilaxia, considerando-se apenas os pacientes ortopédicos submetidos a intervenções cirúrgicas classificadas como limpas. Em tais cirurgias, a literatura aponta não haver a necessidade de utilização de antibiotico-profilaxia, pela baixa probabilidade de ocorrência de infecção (Siem & Fossum, 2005; Dunning, 2007), demonstrando-se, assim, uma falta de sistematização, em que se percebe ausência de critério na utilização da antibioti-copro-filaxia, o que pode sugerir uma possível falha no processo de prevenção das infecções do sítio cirúrgico.

Dos 56 pacientes submetidos a intervenções ortopédicas classificadas como limpas, foi verificada a ocorrência de ISC em oito casos. Destes, cinco pacientes receberam antibioticoprofilaxia apenas no pré-operatório; em um caso, no pré e pós-operatório; e, em dois outros, no pré, trans e pós-operatório (Tabelas 2, 3 e 4).

De um modo geral, verificou-se maior utilização de antibiótico profilático no pré e pós-operatório, em desacordo com as recomendações de Brasil (1998), Machado et al. (2001) e Oselka (2001). Notadamente a sistematização de seu uso de acordo com a classificação das cirurgias segundo seu potencial de contaminação e a duração inferior a 48 horas após o procedimento cirúrgico. Segundo Neto (2003) e Couto et al. (2003), a utilização de antimicrobianos em pacientes cirúrgicos fora da rotina de profilaxia pré-estabelecida e após a realização de procedimentos cirúrgicos limpos é um bom indicador de que o procedimento possa ter falhado no que se refere à prevenção das infecções hospitalares.

Ainda, notou-se falta de sistematização na escolha do antibiótico, bem como na periodicidade de aplicação, não se seguindo as orientações de Couto et al. (1996). É sabido que as infecções do sítio cirúrgico e a resistência bacteriana podem causar um grande impacto no futuro da medicina veterinária, prejudicando seriamente os tratamentos propostos e elevando os custos gerais dos tratamentos, com a perda do acesso a antibióticos efetivos, fato citado por Brown et al. (1997) e comprovado por Aiello et al. (2007).

Fazendo a mesma análise para pacientes submetidos a cirurgias obstétricas, no total de 108 pacientes, a Tabela 5 relaciona a incidência de ISC, segundo o grau de contaminação da ferida operatória e a utilização de antibióticos durante os procedimentos. As Tabelas 6, 7 e 8 referem-se aos pacientes submetidos a cirurgias obstétricas potencialmente contaminadas, para o que a literatura indica a utilização de antibioticoprofilaxia apenas em casos especiais. A Tabela 6 relaciona o momento cirúrgico de utilização de antimicrobianos e os casos de ISC, a Tabela 7 descreve os antibióticos utilizados e a Tabela 8 refere-se aos dois casos de ISC e a antibioticoprofilaxia utilizada.

Dentre os 77 pacientes submetidos a intervenções potencialmente contaminadas, verificaram-se a utilização de antibioticoprofilaxia em 76 pacientes e a ocorrência de ISC em dois casos nesse grupo (Tabelas 6 e 8). Um dos pacientes utilizou profilaxia no pré e pós-operatório e o outro no pós-operatório.

A Tabela 7 caracteriza claramente a utilização de antibioticoprofilaxia, principalmente no pós-operatório, e sua continuidade após 24 horas da cirurgia, na maioria dos pacientes. Isso contradiz as recomendações de Roush (1999), Viana (2001) e Dunning (2007), que desaconselha-ram a continuidade após 24 horas, e Couto et al. (1996) e Machado et al. (2001), que enfatizaram a profilaxia antibiótica no período da cirurgia, sendo duração superior a 48 horas considerada inapropriada.

Assim como verificado nas cirurgias ortopédicas limpas, observou-se, nos pacientes submetidos a cirurgias obstétricas potencialmente contaminadas uma falta de sistematização na utilização da antibioticoprofilaxia, com sua indicação contínua para o pós- operatório não estando também de acordo com as recomendações de Brasil (1998), Machado et al. (2001) e Oselka (2001).

Na análise dos registros clínicos referentes aos antibióticos profiláticos utilizados, verificou-se uma grande variedade de prescrições, no que se refere aos tipos, dosagens e periodicidade dos antibióticos empregados profilaticamente, dados esses que não encontram suporte na literatura pesquisada. Stehling et al. (2001), descrevendo a prevenção e controle de infecções em ambiente cirúrgico veterinário, citaram a importância da antibioti-copro-filaxia padronizada, o que também é indicado pela ANVISA (2000), Harari (2004) e Dunning (2007). A falta de padronização e de critérios para a antibioticoprofilaxia, observada neste estudo e demonstrada nas tabelas anteriores, contradiz as recomendações atualmente aceitas e pode ser um dos fatores que favoreceu a ocorrência de ISC, nas feridas classificadas como limpa ou potencialmente contaminadas.

Outro dado importante encontrado neste estudo foi que a anotação do antibiótico profilático, registrada pelo cirurgião responsável no prontuário clínico anterior ao ato cirúrgico, não foi encontrada. Observou-se que tal registro era geralmente feito pelo anestesista, no momento da cirurgia, na ficha de anestesia, evidenciando a administração da antibioticoprofilaxia nos momentos iniciais da cirurgia, o que difere das recomendações de Brown et al. (1997), Whittem et al. (1999), Hedlund (2005) e Siem & Fossum (2005), discutidas anteriormente.

Também, o registro da continuação da antibiotico-profilaxia, utilizando esquemas variados de doses e dias de tratamento, geralmente se fez presente e completo nas fichas cirúrgicas e no prontuário clínico, sendo que esta continuidade não é indicada na literatura (Couto et al., 1996; Roush, 1999; Machado et al., 2001; Viana, 2001; Dunning, 2007).

Estes fatos levam a crer que a utilização de antimicro-bianos profilaticamente em cirurgias ortopédicas e obstétricas mostrou-se inadequada às linhas empregadas e indicadas atualmente, visto que, aparentemente, não foram capazes de evitar a ISC, já que todos os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas limpas e obstétricas potencialmente contaminadas que apresentaram ISC receberam antibioticoprofilaxia.

Os resultados verificados sugerem a necessidade de padronização da antibioticoprofilaxia, para sua adequada utilização, associada ao controle de outros fatores de risco, principalmente nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, de acordo com literatura específica. Para tal, uma mudança de postura seria necessária para alterar esse quadro, com uma possível redução dos índices de ISC, como, por exemplo, duração.

Segundo Soontornvipart et al. (2003) e Smith (2004), para a prevenção e o controle das ISC é preciso um programa de controle eficiente com base no conhecimento epidemiológico, com estudo e monitoramento dos micro-organismos presentes, da resistência antimicrobiana e a correta utilização da medicação profilática a ser empregada.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos e nas condições da presente pesquisa conclui-se que a antibioticoprofilaxia, por si só, não é o fator determinante de ocorrência ou não de infecção do sítio cirúrgico, havendo outras causas a serem pesquisadas.

Não há padronização e critérios na antibiotico-profilaxia, no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa, o que pode sugerir uma possível falha no processo de prevenção das infecções do sítio cirúrgico.

Recebido para publicação em 11/02/2011

Aprovado em 18/06/2012

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1

Trabalho extraído da dissertação de mestrado do primeiro autor.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  11 Fev 2011
• Aceito
  18 Jun 2012