Informes sôbre o programa de erradicação da malária do Estado de São Paulo

Report on the malaria erradication program, of the State of São Paulo, Brazil

ATUALIZAÇÃO

Informes sôbre o programa de erradicação da malária do Estado de São Paulo¹

Report on the malaria erradication program, of the State of São Paulo, Brazil

Renato de R. Corrêa; Urias Pinto Alves

Do Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas – São Paulo, Brasil

RESUMO

A experiência e os resultados obtidos em erradicação da malária pelo SEMPDC do Estado de São Paulo demonstraram que as medidas adotadas inicialmente e durante tôda a fase de ataque, foram adequadas de acôrdo com a extensão e situação epidemiológica de sua área malárica. No referente a fase de consolidação, foram sempre solucionados os problemas originados pela importação de casos e em algumas ocasiões, o restabelecimento da transmissão em pequenos focos. Atualmente, continua-se com o seguimento dos focos embora sejam inativos. O futuro do programa de erradicação da malária do Estado de São Paulo é favorável em virtude do progresso na cobertura total do programa de erradicação da malária federal. Também contribuirão para acelerar o desaparecimento dos casos de malária a cobertura com DDT em três ciclos anuais e a adoção do tratamento de cura radical "familiar" nas Ilhas situadas nos Rios Paraná e Grande, fronteiras com os Estados de Mato Grosso e Minas Gerais. Tendo em conta as possibilidades do Programa entrar em manutenção e solicitar à OMS em 1971 o Certificado de Malária Erradicada, serão aproveitados os anos de 1969 e 1970 para intensificar a busca de casos, a coordenação com os serviços de saúde, o estabelecimento de áreas de demonstração para integração desses serviços e a malária, e um aprimoramento das operações.

SUMMARY

The experience and the results obtained in the Malaria Eradication Program by the Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas (SEMPDC) in the State of São Paulo (Brasil) show that the measures of attack adopted, initially and during the whole attack phase, were adequate and according to the extension and epidemiologic situation of the malariogenic area. With reference to the consolidation phase, the problems originated by imported cases and in several occasions, re-establishment of transmission in small foci, were solved. At present the foci follow-up is being continued, even if considered inactive. The future of the Malaria Erradication Program in the State of São Paulo is favorable due to the progress in the total coverage of the Federal Malaria Eradication Program. The three anual spraying cycle of DDT as well as the adoption of the treatment of radical cure "Families" in the islands, situated on the Rio Paraná and Rio Grande, boderline with the state of Mato Grosso and Minas Gerais, much will contribute to accelarate the disappearance of malaria cases. Considering the possibilities of the Program to be transferred to the maintenance phase, and the Malaria Eradication Certificate beasked to the WHO in the year 1971, the years of 1969 and 1970 will be used for an intensification of cases detection, coordination with Health Services, the establishing of areas of demonstration to the integration of these Services of Malaria, and in improvement of vigilance operations.

1. INTRODUÇÃO

Os programas de erradicação da malária, de acôrdo com a OPAS/OMS, são divididos em 4 fases:

a) Preparatória – delimitação da área malárica, reconhecimento geográfico, adestramento de pessoal e operações de logística;

b) Ataque (aplicação de inseticida somente ou com outras medidas) – Avaliação epidemiológica;

c) Consolidação – vigilância epidemiológica;

d) Manutenção – integração nos serviços gerais de saúde pública.

O Estado de São Paulo estêve em fase preparatória em 1958 e 1959. A fase de ataque teve seu início em fevereiro de 1960. Em janeiro de 1965, após prévia avaliação realizada por pessoal internacional e estadual, foram suspensas as operações de rociado na grande maioria dos municípios do Estado. Durante os anos de 1967 e 1968, essas áreas, com rociado suspenso, entraram oficialmente em consolidação, após prévia avaliação feita por pessoal internacional, federal e estadual. O mapa apresentado mostra as áreas malárica (ataque e consolidação) e não malárica, localizando, ainda, as áreas de demonstração para integração do programa de malária nos serviços gerais de saúde.

O Estado, inicialmente, foi dividido em 8 zonas. Desde janeiro de 1968 e de acôrdo com a política da nova regionalização realizada pelo Govêrno Estadual, o programa ficou dividido em 10 Regiões que coincidem com as Regiões Administrativas do Estado. Em 1960, a área malárica apresentava uma extensão de 110.318 km² com 477.165 casas e 1.951.797 habitantes. Em 1968 estiveram em fase de ataque 25.734 casas, com 88.657 habitantes em 7.045 km² e em fase de consolidação 132.430 km² com 5.152.236 habitantes. A área não malárica neste ano possui 108.423 km² e 11.229.542 habitantes.

Os gastos efetuados com a erradicação da malária, desde 1965 e destinados para 1969 são os seguintes:

Para o ano de 1968 o orçamento da Secretaria da Saúde importou em NCr$ 155.039.420,00 e o SEMPDC em NCr$ 7.664.855,00 (4,94%), dos quais 60% se destinam à doença de Chagas, simúlidas (borrachudos), e ao Culex pipiens fatigans, e 40% à malária.

2. EPIDEMIOLOGIA

De 2 de fevereiro de 1960, quando se iniciou a fase de ataque, até 31 de agôsto de 1968, foram colhidas, global e quantitativamente, 2.295.796 lâminas de sangue, das quais 585.037 (25,48%) com busca passiva (feita pelos Serviços Gerais de Saúde e colaboradores voluntários) e 1.710.759 (74,52%) com busca ativa (realizada por funcionários do Serviço).

De acôrdo com a Tabela 1, verificamos que no primeiro ano da fase de ataque (1960), de 117.568 lâminas examinadas, resultaram 10.179 (8,66%) positivas para plasmódios. Em 1961, de 208.500 amostras de sangue, resultaram positivas 7.276 (3,49%). Nestes dois primeiros anos não foram feitas investigações de casos porque não se justificavam nesta fase inicial, principalmente em virtude de seu grande número. Em 1962, de 370.667 lâminas, foram positivas 3.689 (1,00,%). Nesse ano e nos dois seguintes houve uma considerável intensificação da busca de casos para confirmar a situação epidemiológica. E isto, com a finalidade de possibilitar a suspensão do rociado e a subseqüente entrada da campanha em consolidação. Verificou-se também um declínio ainda mais significativo do índice de lâminas positivas (ILP). Após a avaliação epidemiológica, a partir de 1965 e até agôsto de 1968, não houve variações significativas no total de lâminas colhidas, inclusive nos totais de positivas, cujo montante diminuiu notòriamente.

Atualmente, o programa de São Paulo mantém ainda em fase de ataque pequenas áreas marginais que confinam com os Estados de Mato Grosso, Minas Gerais e Paraná. Estas já foram colocadas em cobertura completa pelo Govêrno Federal. Isto fêz com que os casos importados diminuissem gradualmente. É pois nessas áreas do Estado, ainda em ataque, que se evidencia a grande maioria dos casos autóctones. Em 1968, até agôsto, registraram-se no Estado, 95 casos classificados como autóctones, sendo dois da área não malárica, 39 em consolidação e 54 em ataque. Os dois primeiros poderiam ser considerados como crípticos mas, como medida de precaução foram classificados como autóctones. Os 39 seguintes provêm de um foco de 17 casos e o restante está distribuído de maneira dispersa. Os 54 últimos são oriundos das faixas marginais limítrofes da área estadual.

Com referência aos casos de Plasmodium falciparum (= Laverania fcdcipara) autóctones e importados observa-se o seguinte :

Esquema I

Esquema II

Depois do tratamento clássico com 1.500 mg de cloroquina em três dias, observou-se a recrudescência de casos de P. falciparum. Em vista disso, o Serviço adotou para todos êles, a medicação atual com pirimetamina e sulfortomidina (sulfa de ação retardada) (Esquema III).

Para o estudo da eficiência da busca ativa e da busca passiva, na fase de consolidação (1967 e 1968 – até junho), verificamos o seguinte:

Esquema IV

Esquema V

O número de lâminas coletadas pela busca ativa é maior do que a passiva, entretanto, a quantidade de casos é bem menor, como se evidencia pela análise que se segue:

Uma vez mais fica demonstrado o grande valor da busca passiva. Como os serviços gerais de saúde executam êste tipo de busca, fizemos um resumo da sua participação nos anos de 1967 e 1968 (até junho) excluída a Região 1, a Grande São Paulo.

A experiência do Programa de Erradicação da Malária do Estado de São Paulo, no referente aos Serviços Gerais de Saúde demonstra que nos primeiros anos da fase de ataque, a participação foi maior que a atual. Na fase de consolidação o desaparecimento da malária ocasionou diminuição do interêsse; êste fato e a insuficiente motivação feita ao pessoal médico e para-médico dos serviços de saúde em níveis locais, explicariam a diminuição de lâminas procedentes dêsses serviços.

A partir de 1965, após a avaliação já aludida, a evolução dos índices, nas áreas em consolidação foi a seguinte:

IAES (índice anual de exames de sangue, ou seja, número de lâminas de busca ativa e busca passiva multiplicado por 100 e dividido pela população);

ILP (índice de lâminas positivas, ou seja, número de casos multiplicado por 100 e dividido pelo número de lâminas examinadas);

IPA (Incidência parasitária anual, ou seja, número de casos de malária multiplicado por 1000 e dividido pela população).

O IAES deve alcançar um mínimo de 10% ao ano. Como se verifica, os índices obtidos não satisfazem, mas deve ser levado em conta, que, para a obtenção do mesmo foi tomada em consideração a população direta e indiretamente protegida de cada município e não sòmente a que estêve em ataque. O máximo tolerado para o IPA é de 0,1 por mil ao ano, que equivale a um caso de malária em 10.000 habitantes.

Os casos autóctones, em número insignificante em 1964 e 1965, 21 e 29 respectivamente, aumentaram nas áreas em fase de consolidação para 295 em 1966 devido a ocorrência de dois focos, sendo um no município de Angatuba – Região 4 (Sorocaba) com 84 casos de P. vivax e outro em São Vicente – Região 2 (São Paulo Exterior), com 117 casos de P. vivax e um de P. falciparum. As medidas tomadas consistiram na investigação epidemiológica, tratamento radical, intensificação da busca ativa com característica diária durante o primeiro mês, quinzenal no segundo e mensal nos posteriores. De imediato foi feito rociado focai que se repetiu uma segunda vez, sendo que desde aquela época até o presente, os citados focos continuam silenciosos e a busca de casos pode considerar-se aceitável. Em 1965, dos 29 casos autóctones mencionados anteriormente, 16 pertencem ao município de Flora Rica (Bairro do Formiga) Região 7 – Bauru, cujo foco, após as medidas tomadas, extinguiu-se. Em 1967, os 43 casos autóctones de áreas em consolidação corresponderam principalmente aos municípios de Peruibe – Região 2, Morro Agudo – Região 6, Sebastianópolis e Cosmorama da Região 8 e Ouro Verde– Região 7. Êles não originaram, em nenhuma ocasião, a introdução de outros e as medidas tomadas demonstraram ser oportunas. Atualmente, essas localidades continuam negativas. O município de Morro Agudo foi positivo em 1968, com dois casos ocorridos em duas localidades diferentes das de 1967.

De janeiro a junho de 1968, dos 240 casos descobertos em áreas de consolidação, 39 foram classificados como autóctones, em 14 municípios e 17 localidades. Dêles, 17 pertenceram ao foco de Araçatuba, no qual o primeiro caso foi descoberto em abril pelo laboratório da Região e os outros 16 pelo inquérito inicial. Como resultado das medidas postas em execução, deu-se o silenciamento dêsse foco.

Para tais trabalhos de epidemiologia, o Serviço dispõe de 4.694 postos de notificação, distribuídos pelos serviços gerais de saúde e colaboradores voluntários, 22 inspetores de epidemiologia, 126 visitadores rurais, 38 laboratórios, 44 microscopistas, 4 entomologistas e 9 auxiliares de entomologia; além de 23 veículos motorizados de 4 rodas e 4 barcos que atendem às áreas fluviais e marítimas.

Para a integração do programa de malária nos serviços gerais de saúde, o SEMPDC, em colaboração com a OPAS/ /OMS, selecionou duas áreas de demonstração (áreas piloto) apoiados em critérios de seleção dos tipos: epidemiológico, ecológico, social, econômico e cultural. De acôrdo com a orientação da OPAS/OMS, apresentamos um esquema que esclarece o conceito de integração do programa de malária nos serviços de saúde, e sintetiza as atividades básicas em que serão adestrados os servidores de ambos os serviços e cuja execução contribuirá para a melhoria da infra-estrutura da saúde em áreas rurais.

Conceitos gerais sôbre alguns pontos já enumerados:

a) Atenção à mãe e ao filho: contrôle de curiosas com o censo, adestramento e fornecimento de material; canalização de parturientes e crianças aos serviços médicos; determinar casos de urgência (hemorragias e infecção puerperal) ;

b) Saneamento elementar: água de consumo e disposição de excretas;

c) Estatística básica: informação sôbre nascimentos (data, lugar, sexo e nome da mãe) ; recomendação para inscrição no registro civil; informação sôbre óbitos;

d) Vulnerabilidade: proximidade de área malárica ou possibilidade de influxo freqüente de casos importados ou anofelinos infectados;

e) Receptividade: alta densidade de anofelinos vetores e a existência de fatôres climáticos ou ecológicos que favoreçam a transmissão;

f) Busca de casos: durante a fase de manutenção realiza-se, fundamentalmente, a busca passiva feita pela totalidade dos serviços de saúde. A busca ativa se efetua em condições especiais.

Para a escolha das áreas de demonstração é necessário contar com o valioso auxílio da educação sanitária para "in loco" motivar a população e reunir os seguintes dados:

a) Informes gerais da área, com superfície, densidade demográfica e população;

b) Registro de morbidade das moléstias transmissíveis;

c) Dados de mortalidade e causas de morte;

d) Dados de busca de casos de malária;

e) Dados sôbre aplicação de inseticida;

f) Recursos da área, dos serviços de saúde e do programa de malária.

3. TERAPÊUTICA

Os esquemas de tratamento de malária, adotados pelo SEMPDC são em número de 5, apresentados em anexo:

I – Tratamento presuntivo (quando da coleta da lâmina de sangue) ;

II – Tratamento de cura radical das infecções a P. vivax e P. malariae;

III – Tratamento de cura radical das infecções por P. falciptarum;

IV – Tratamento de cura radical das infecções por P. falciparum, em casos de recrudescências após utilização do esquema III;

V – Tratamento do coma malárico.

Todos os medicamentos utilizados são fornecidos pela OPAS/OMS. Com base em publicações da Campanha de Erradicação da Malária Federal¹ (1968) usam-se para a proteção das pessoas que se dirigem às áreas com transmissão de malária, a cloroquina ou amodiaquina, em dose única semanal, sempre no mesmo dia, enquanto permanecem na área, da seguinte forma:

O SEMPDC recomenda que se tome uma dose antes da ida para a zona malárica e mais uma dose semanal durante um mês após o regresso.

4. ENTOMOLOGIA

No Brasil já foram descritas ou assinaladas 52 espécies de anofelinos. No Estado de São Paulo, de acôrdo com ALVES & DIAS JR. ² (1964) existem 2 gêneros, 7 subgêneros e 34 espécies às quais se pode acrescentar mais uma recentemente descrita por CORRÊA & RAMALHO³ (1968). Durante a campanha de erradicação da malária (1960 a 1968, até agôsto) foram coletados 259.349 exemplares de larvas e adultos de anofelinos pertencentes a 23 espécies (Tabela 2).

Dessas 23 espécies, 5 são catalogadas como transmissoras da parasitose malárica: Anopheles (Kerteszia) bellator, A. (K.) cruzii, A. (Nyssorhynchus) albitarsis domesticus, A. (N.) aquasalis e A. (N.) darlingi. As 4 primeiras se distribuem pelo litoral e a última pelo planalto onde é considerada como o mais potente veiculador dessa plasmodiose. O A. (K.) cruzii também transmite em alguns pontos do altiplano.

Em 366 provas de susceptibilidade desses vetores, ao DDT, realizadas nesse período, nenhum dêles mostrou resistência ao clorogenado. Com o A. strodei, o A. albitarsis e o A. galvãoi verificou-se tolerância de vigor.

Sendo já a área de consolidação do Estado muito extensa, os trabalhos entomológicos planejados para 1969 se basearão em localidades indicadores fixas (LF) que foram selecionadas para que sejam representativas. Com êsse objetivo adotaram-se os seguintes critérios:

1) Receptividade;

2) vulnerabilidade;

3) áreas nas quais os casos de malária tardaram mais tempo a desaparecer;

4) áreas onde a incidência foi mais alta;

5) áreas que apresentaram ou apresentam focos de maior ou menor importância.

Assim sendo, as localidades indicadoras fixas de entomologia foram designadas, preliminarmente, de acôrdo com os diferentes vetores. Foram as seguintes:

Por motivos especiais foram selecionadas 3 localidades na área de ataque e uma na área não malárica (vide mapa).

5. APLICAÇÃO DE INSETICIDA

Na Tabela 3 estão resumidos, por ciclos semetrais, os dados correspondentes às operações de rociado. O inseticida utilizado tem sido o DDT na dose de dois gramas de grau técnico por m² de superfície. O rendimento de casas por rociador/dia foi e está sendo na pequena área ainda em ataque, de 8,06 a 9,97. Até a presente não se registraram com êsses inseticidas sintomas de toxidez entre o pessoal que o tem manejado.

Recebido para publicação em 24-2-1969

• ¹
  BRASIL – Campanha de Erradicação da Malária. Manual de terapêutica da malária. Rio de Janeiro, 1968.
• 2. ALVES, U. P. & DIAS Jr., J. Alguns informes sôbre a malária e os anofelinos da Zona de Araçatuba, Estado de São Paulo, Brasil. (Diptera, Culicidae) Arq. Hig., S. Paulo, 29:221-234, dez. 1964.
• 3. CORRÊA, R. R. & RAMALHO, G. R. Anopheles (Arribalzagia) anchietai sp.n. nova espécie de anofelino de São Paulo, Brasil (Diptera, Culicidae). Rev. bras. Malar., 20:115-132, jan./jun. 1968.

1

Trabalho apresentado ao XVII Congresso Brasileiro de Higiene, Salvador, Bahia, de 8 a 14 de dezembro de 1968.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Set 2006
• Data do Fascículo
  Jun 1969

Histórico

• Recebido
  24 Fev 1969