Os níveis de saúde na região da Grande São Paulo

Health levels in the area of the "Greater São Paulo" (Brasil)

ARTIGO ORIGINAL

Os níveis de saúde na região da Grande São Paulo

Health levels in the area of the "Greater São Paulo" (Brasil)

João Yunes^I; Rosa Bromberg^II

^IDo Centro de Estudos de Dinâmica Populacional do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP. Da Disciplina de Pediatra Social da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Brasil

^IIDo Grupo de Planejamento Integrado (GPI) – São Paulo, Brasil

RESUMO

Os níveis de saúde foram estudados, através de um série histórica, para a área metropolitana de São Paulo, formada por 37 municípios com uma população aproximada de 8 milhões de habitantes. A análise por sub-região e por município apresentou-se limitada, uma vez que os dados de estatística vital são registrados pelo local de ocorrência e não de procedência, podendo ocorrer superestimação dos valores dos coeficientes para as áreas onde os recursos de saúde são mais disponíveis – o caso do município de São Paulo – funcionando êste como centro polarizador de assistência médica. O decréscimo de mortalidade geral nos últimos 8 anos foi discreto, passando de 8,53 para 7,67 óbitos por mil habitantes. Tal valor não pode ser considerado satisfatório por ser jovem a população da área estudada (40% menor de 20 anos). A curva de Nelson de Moraes (curva de Mortalidade Proporcional) tendeu para a forma de um "J" normal, caracterizando um nível de saúde regular da área estudada. De acordo com as principais causas de óbitos, as condições de saúde demonstram um estágio insatisfatório, pois, embora as doenças do Aparelho Circulatório e Neoplasmas figurem como as duas primeiras causas, à semelhança dos países desenvolvidos, a seguir predominam as doenças da primeira Infância, do Aparelho Respiratório, Digestivo, Infecciosas e Parasitárias, como ocorre em áreas subdesenvolvidas. Pelas principais causas de óbitos, a Região da Grande São Paulo coloca-se numa situação intermediária entre áreas subdesenvolvidas e desenvolvidas. Entre os principais óbitos ocorridos por moléstias transmissíveis destacaram-se, por ordem decrescente de grandeza, a Tuberculose, Sarampo, Sífilis, Tétano, Disenteria, Coqueluche e Difteria. O coeficiente de Mortalidade Infantil a partir de 1961 começou aumentar (61,34/1000), alcançando em 1967 o valor de 74,92/1000. Êste aumento se deveu tanto à mortalidade neonatal como à infantil tardia. A mesma tendência se verificou para o Município e o Estado de São Paulo, denotando, portanto, uma piora nas condições de saúde. Tal fato é incompatível com as características da área, uma vez que é a região mais urbanizada e desenvolvida sócio-econômicamente, não só do Estado, como do país e talvez da América Latina. Entre as principais causas de óbitos na Mortalidade Infantil, destacam-se em ordem decrescente as causas Pré-natais, Natais e Neonatais, Doenças do Aparelho Digestivo, Doenças do Aparelho Respiratório e Doenças Infecciosas e Parasitárias. As principais moléstias transmissíveis na mortalidade infantil foram em ordem decrescente: Sarampo, Coqueluche, Tétano, Tuberculose, Disenteria, Infecções meningocócicas, Varíola e Encefalite. Entre os principais fatôres predisponentes, assinalou-se: precária assistência materno-infantil, carência de leitos gratuitos em maternidade, alta proporção de nascimentos domiciliares, falta de pessoal especializado para atendimento infantil, inadequadas condições de saneamento (40% da população sem rêde pública de água e 65% sem rêde de esgôto), deficit de leitos hospitalares infantis para a população de menor poder aquisitivo e, sobretudo, baixo nível sócio-econômico de uma boa parcela da população em estudo.

SUMMARY

Health levels were studied through a historical series in the Metropolitan Area of S. Paulo (Brazil), composed of 37 cities with a population of 8 millions inhabitants. Analysis made by region and cities seemed limited, since the vital statistical data are recorded through the local occurrence and not through the local origin. For this, superestimation of rates can happen exactly in the areas where the health resources are more available like the city of S. Paulo, which works as a polorizing center of medical care. The fall of crude death rate in the last eight years was low, changing from 8.53 to 7.67 deaths per thousand inhabitants. Nelson de Moraes' Curve (proportional deaths ratio) tended to a normal form of a "J", which demonstrated a regular health level of the studied are. According to the main causes of death, health levels showed an inadequate condition, for, although Circulatory Diseases and Neoplasm are the two main causes of death, even in developed countries, next comes Childhood Diseases, Respiratory Diseases, Digestive System Diseases and Infection and Parasitoses Diseases like in underdeceloped ares. The area of the Greater São Paulo (Brazil) itself in an intermediate position between developed and underdeveloped countries according to the causes of death that occurs in its area. Tuberculoses, Measles, Siphilis, Tetanus, Dysenteria, Whooping Cough and Diphteria were among the communicable diseases the main causes of death. The infantil mortality rate since 1961 (61.34/1000) had increased rapidly and had reached 74.92/1000 live birth in 1967. This increase was caused either by neo-natal or post-neonatal mortality. The trends happened to the city and to the State of S. Paulo, showing in this way an agravation in the health levels. Such event is unvailable with the characteristics of the area of the Greater S. Paulo (Brazil), since this is the most urbanized and social-economical developed region, not only of the State of S. Paulo, but also of Brazil, and may be of Latin America. Among the main causes of death in the infant mortality rate, appears in decreasing order, prenatal, natal and neonatal deaths, Digestive system Diseases, Respiratory Diseases and Infection Diseases. Among the main Communicable Diseases in the infant mortality period appears Measles, Whooping Cough, Tetanus, Tuberculoses, Dysenteria, Meningococcus Infections, Smallpox and Encephalites. Among the main predisponent factors, were pointed out poor maternal and infant care, lack of maternity beds to indigent people, high proportion of home deliveries, lack of qualified persons to attend infant care, inadequate enviromental health (40% of population without public water supply and 65% without public sewerage system), lack of infantil beds, mainly to the population of the lower social-economical conditions.

Os níveis de saúde da população da Região da Grande São Paulo (GSP) foram analisados através de indicadores globais e específicos de saúde. Os indicadores globais utilizados referem-se à mortalidade geral e curva de mortalidade proporcional. O indicador específico é expresso pela mortalidade neo-natal e infantil tardia. Concomitantemente, é apresentada a análise das principais causas de óbitos responsáveis pela mortalidade geral e infantil e, mais especìficamente, as decorrentes de moléstias transmissíveis. Os níveis de saúde foram analisados até 1967, pois os dados estatísticos disponíveis referem-se até êsse ano.

Os níveis de saúde serão também analisados para as várias sub-regiões que compõem a área metropolitana da Grande São Paulo. O critério utilizado para a divisão sub-regional foi o de encontrar unidades especiais de análise sócio-econômica, a partir da divisão político-administrativa dos municípios. Dêsse modo as regiões consideradas serão:

1 – Sub-região centro – São Paulo.

2 – Sub-região leste – Biritiba Mirim, Ferras de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Salesópolis, Suzano.

3 – Sub-região Sudeste – Diadema, Mauá, Rio Grande da Serra, Ribeirão Pires, São Caetano, Santo André, São Bernardo.

4 – Sub-região Noroeste – Baruerí, Cajamar, Carapicuiba, Itapevi, Jandira, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Santana do Parnaíba.

5 – Sub-região Nordeste – Arujá, Guarulhos, Santa Isabel.

6 – Sub-região Norte – Caieiras, Franco da Rocha, Mairiporã, Francisco Morato.

7 – Sub-região Sudoeste – Cotia, Embu, Embu-Guaçu, Itapecerica da Serra, Juquitiba, Taboão da Serra.

A seguir apresentamos a população por sub-região da GSP para os anos de 1967, último ano em que os dados foram disponíveis para a análise dos níveis de saúde, e para 1970, ano em que foi elaborado o Plano Metropolitano de Desenvolvimento Integrado.

1 – MORTALIDADE GERAL

A mortalidade geral, embora considerada pouco expressiva como indicador global de saúde por sofrer, em sua grandeza, influência da estrutura da população quanto à idade e sexo, deve ser incluída entre os indicadores de saúde analisados, uma vez que expressa a intensidade global da mortalidade na área estudada.

Ao se estudar sua tendência na Região da Grande São Paulo (Tabela 2) nota-se um decréscimo nos últimos 8 anos, evoluindo êste coeficiente, de 8,53 óbitos por 1000 habitantes no ano de 1960 para 7,64 em 1967. Tal valor, entretanto, não pode ser considerado satisfatório por ser a população da área estudada muito jovem: 40% ainda pertence ao grupo etário menor de vinte anos.

As tendências verificadas para a GSP não diferem das do Estado, nem das outras regiões dêle componentes, tampouco das do Município de São Paulo ².

Note-se, no entretanto, que para a Grande São Paulo como um todo, a mortalidade geral apresenta para todos os anos estudados, valor sempre menor que o encontrado para o Município de São Paulo, podendo sugerir, teòricamente, que as condições de saúde dêste último, embora mais desenvolvido, sejam menos satisfatórias. Tal paradoxo é explicado pelo fato do Município de São Paulo apresentar uma concentração maior dos recursos de saúde, provocando uma evasão dos doentes mais graves e, portanto, dos óbitos dos demais municípios da área. Como os dados de estatística vital são registrados pelo local de ocorrência e não de procedência, o coeficiente pode apresentar-se superestimado exatamente para as áreas onde os equipamentos de saúde são mais disponíveis, o caso do Município de São Paulo, funcionando êste como um centro polarizador de saúde, ou seja, de assistência médica.

Ao se estudar a evolução da mortalidade geral por sub-região (Tabela 3), nota-se o mesmo fenômeno acima descrito, isto é, os menores coeficientes foram encontrados onde os recursos de saúde são mais precários. A sub-região Norte foi a que apresentou os valores mais elevados, sendo mesmo bem maiores que a do Município de São Paulo (18,63 em 1967). A alta mortalidade nela encontrada é devida à presença do Hospital Psiquiátrico do Juqueri, que comporta cêrca de 13.000 leitos destinados a atender a população indigente. Estas grandes diferenças sub-regionais, mostrando mesmo situações paradoxas, sugerem que os níveis de saúde se apresentam limitados em suas interpretações quando a área de estudo é dividida em sub-regiões. A análise por município apresenta também esta limitação com distorções muitas vêzes mais aberrantes. Por exemplo, o coeficiente de mortalidade geral do Município de Guarulhos para o ano de 1967 foi de 4,5 óbitos por mil habitantes, nível que não se encontra até em países mais desenvolvidos. Êste achado se explica pelo fato do município de Guarulhos apresentar-se localizado contìguamente ao município de São Paulo, funcionando êste como cidade polarizada de atendimento, havendo, portanto, a evasão de enfermos e óbitos.

2 – CURVA DE MORTALIDADE PROPORCIONAL

Esta curva permite construir a denominada curva de Mortalidade proporcional ou de Nelson Moraes e é obtida pela determinação da relação entre os óbitos verificados nos diversos grupos etários e o total de óbitos. Os grupos etários, comumente considerados são: menores de um ano; de um a 4; de 5 a 19; de 20 a 49 e 50 anos e mais. Êsse indicador demonstra a contribuição de cada um dos grupos etários escolhidos para o total de óbitos. De acôrdo com a forma que a curva assume, é possível avaliar o estágio de saúde da população em estudo. A partir dos dados coletados foi construída a curva de mortalidade proporcional. Para a Região da Grande São Paulo, esta tende a forma de um "J" normal que, de acôrdo com Nelson de Moraes, caracteriza um nível de saúde regular. Para o Município de São Paulo, esta curva tem a forma de um "J" normal, sugerindo um nível de saúde discretamente melhor que a da Grande São Paulo. A medida que esta curva tende a apresentar a forma de um "U", de acôrdo com êsse autor, o nível de saúde pode ser considerado baixo, e é o que acontece com as sub-regiões Leste, Sudeste, Noroeste e Nordeste, apesar dessas taxas estarem subestimadas devido à evasão de óbitos (Tabela 4 e Fig. 1).

2.1. Principais Causas de Óbitos na Mortalidade Geral

As principais doenças que contribuiram para a mortalidade geral da Região da Grande São Paulo serão analisadas de conformidade com a posição que ocupam em relação ao número total de óbitos verificados em 1967, isto é, através de seus coeficientes de mortalidade proporcional.

As dez primeiras causas (Fig. 2) em ordem decrescente, foram as Doenças do Aparelho Circulatório, que contribuiram com 17,65% dos óbitos gerais, seguindo-se: Neoplasmas (11,13%); Doenças da primeira Infância e Infecções dos recém-nascidos (10,71%); Doenças do Aparelho Respiratório (10,08%) ; Senilidade e Causas Mal definidas (8,31%); Doenças do Aparelho Digestivo (6,90%); Doenças Infecciosas e Parasitárias (6,21%); Acidentes (5,73%); Lesões devidas ao parto, asfixia e Atelectasia pós-natais (5,38%); Suicídio e Homicídio (2,67%) e outras enfermidades, com menos de 2% cada uma.

As principais causas de óbitos da Região da Grande São Paulo permitem demonstrar o estágio insatisfatório das suas condições de saúde, pois, embora as doenças do Aparelho Circulatório e os Neoplasmas figurem como as duas primeiras causas, à semelhança dos países mais desenvolvidos, (Tabela 5) logo a seguir predominam as Doenças da primeira Infância e as relativas às condições de nascimento, bem com as Doenças do Aparelho Respiratório, Digestivo, Infecciosas e Parasitárias, como ocorre em áreas subdesenvolvidas. Esta situação permite atribuir como principal responsável, a precariedade dos Programas de Saúde Pública, dos equipamentos básicos de saneamento e da rêde de assistência médico-sanitária e hospitadar disponíveis na área da Grande São Paulo, aliados ao estágio insatisfatório da situação sócio-econômica de uma boa parcela de população em estudo. O aparecimento das senilidades e causas mal definidas entre as principais causas de óbitos (6,9%), denota uma cobertura insatisfatória da assistência médica na Região.

Ao se estudar as principais causas de morte por sub-regiões (Tabela 6), nota-se que as doenças responsáveis pelos óbitos são, em linhas gerais, as mesmas apontadas para a Região da Grande São Paulo como um todo, mudando, sòmente, a ordem com que elas aparecem. As doenças da primeira infância aparecem como 1.ª ou 2.ª causa de morte na maioria das sub-regiões estudadas, refletindo a precária assistência materno-infantil. É digno de nota salientar-se que, excluindo-se o Município de São Paulo, há uma proporção de óbitos classificados como "Senilidade e Mal definidos" nas sub-regiões que variam de 14,20% a 41,62%, confirmando a precária cobertura e qualidade da assistência médica.

2.1.1. Óbitos por Moléstias Transmissíveis.

As moléstias transmissíveis foram responsáveis por 5,73% do total de óbitos ocorridos na área metropolitana conforme mostra a Tabela 7.

Ao se analisar a mortalidade proporcional por moléstias transmissíveis nas sub-regiões, nota-se que a maior proporção foi verificada na Região Norte (11,07%), provàvelmente, devido à presença do Hospital do Juquerí. A menor mortalidade proporcional por moléstias transmissíveis, verificada para área metropolitana como um todo, e para algumas sub-regiões com relação à encontrada para o Município de São Paulo (6,08%), é explicável pela migração de doentes e conseqüente evasão de óbitos das demais sub-regiões, uma vez que os recursos sanitários nelas disponíveis são inferiores aos da Sub-região Centro – Município de São Paulo.

Esta hipótese é confirmada, em parte, pela constatação de que, do total de óbitos por moléstias transmissíveis ocorridos na área da Grande São Paulo, 81,63% foram registradas no Município de São Paulo.

Entre os principais óbitos ocorridos por moléstias transmissíveis na área metropolitana (Tabela 8 e Fig. 3), destacam-se, por ordem decrescente de grandeza, a Tuberculose, responsável por 34,92% do total de óbitos por doenças infecciosas, o Sarampo (17,99%), Sífilis (3,79%), Tétano (2,98'%), Disenteria (2,98%) Coqueluche (2,79%) e Difteria (2,54%). Ao se analisar estas causas por sub-região, constata-se, em linhas gerais, a mesma ordem de grandeza, com exceção das Sub-Regiões Leste e Nordeste, em que figuram a Hanseníase, contribuindo, respectivamente, com 30,77% e 40,00% do total de óbitos. A maior proporção de óbitos por Tuberculose (70,59%) ocorreu na sub-região Sudeste, devido à presença de hospital especializado de tuberculose, seguindo-se a sub-região Norte, onde a mortalidade por esta causa foi responsável por 52,41% do total de óbitos. Embora nesta última sub-região não exista hospital de tuberculose para justificar uma proporção tão grande de óbitos, e sim um Hospital Psiquiátrico, o do Juqueri, com cêrca de 13.000 doentes, a possível explicação para tal fato seria o do grande grau de promiscuidade em que vivem os doentes dêste último hospital e o precário atendimento médico dispensado.

Apenas para se ter idéia da situação da área metropolitana em relação a outras áreas, apresenta-se nas tabelas 9 e 10, respectivamente, os coeficientes de óbitos por sarampo e tuberculose por 100.000 habitantes, em alguns países da América. Por elas, observa-se que os coeficientes já eram bem inferiores aos aqui encontrados.

Considerando-se que a grande maioria dos óbitos por moléstias transmissíveis são teòricamente evitáveis, sua presença no obtuário, sobretudo na ordem de grandeza em que se apresentam, reflete não só um desfavorável nível de saúde, bem como condições sócio-econômicas precárias, saneamento e assistência médica deficientes.

3 – MORTALIDADE INFANTIL

Êste coeficiente é expresso pela razão dos óbitos de crianças menores de um ano por mil nascidos vivos, e, é considerado não só um indicador dos mais sensíveis às flutuações sócio-econômicas, bem como um dos mais importantes para o diagnóstico das condições de saúde de determinada população.

Ao se analisar a evolução do coeficiente de mortalidade infantil na Região da Grande São Paulo (Tabela 11), nota-se que o seu valor está aumentando, iniciando-se esta elevação em 1961, quando o seu valor era de 61,34, alcançando no ano de 1967, uma grandeza da ordem 74,92 óbitos/1.000. A mesma tendência de aumento verifica-se para o Município de São Paulo¹, Grande São Paulo (menos o município de São Paulo) e Estado de São Paulo, denotando, portanto, uma deteriorização nas condições de saúde das populações das áreas comparadas.

Tal fato é incompatível com as características da área, dado ser sabidamente a região mais urbanizada e desenvolvida sócio-econômicamente, não só do Estado como do próprio país e quiçá da América Latina. Para se ter idéia da situação da Grande São Paulo, observa-se pela Tabela 12 que o valor encontrado para mortalidade infantil na área metropolitana, em 1967, é superior ao encontrado em muitas capitais brasileiras e países, no mesmo ano, ou em anos próximos a 1967.

Estudando-se a evolução do coeficiente de Mortalidade Infantil por sub-região (Tabela 13 e Fig. 4) nota-se que o seu aumento se verificou para tôdas elas, com exceção da sub-região Sudoeste, o que não indica que esta área se apresente em melhores condições de saúde, mas, isto deve-se ao fato desta área apresentai precário atendimento por parte da rêde de assistência médico-sanitária e hospitalar, aumentando o afluxo de doentes e a evasão de óbitos para o Município polarizador, representado por São Paulo.

Esta mesma tendência crescente ocorreu com os dois componentes da mortalidade infantil, representados pelos coeficientes de mortalidade neo-natal e infantil tardia, denotando uma piora dos níveis de saúde, tanto na Região da Grande São Paulo como em suas sub-regiões.

Como os fatores responsáveis pelo aumento da mortalidade infantil podem ser diferentes de acôrdo com o período em que o óbito ocorre, passaremos a analisar separadamente os seus dois componentes, através da Tabela 13.

3.1. Mortalidade Neo-Natal

Êste coeficiente expressa a proporção de crianças que morreram com menos de 28 dias de idade por mil nascidos vivos. Ao se estudar a sua evolução, constata-se um aumento dêste coeficiente, que em 1961 atingiu o valor mínimo de 28,15, para, a partir dêste ano, iniciar uma elevação, alcançando em 1967 a proporção de 35,93 óbitos de crianças menores de 28 dias por mil nascidos vivos. Portanto, o aumento da mortalidade infantil deveu-se em parte à elevação dêste coeficiente. A alta percentagem (53,3%) responsável pela mortalidade neo-natal na mortalidade infantil, reflete a má assistência materno-infantil representada pela deficiência e mesmo ausência, em muitas áreas da Região da Grande São Paulo, da higiene pré-natal e da assistência ao parto, com carência de leitos gratuitos em maternidade. Na realidade, a maioria dos postos de puericultura não presta serviços de higiene pré-natal: na Região da Grande São Paulo, em 1966, 66,1% dos postos não prestavam êste tipo de atendimento e no Município de São Paulo, esta proporção era de 60,5% ⁴. Embora o último dado disponível que temos em relação ao valor do coeficiente seja de 1967, não cremos que os serviços pré-natais tenham experimentado ampliação de 1966 para êste ano.

Um outro fator importante que pode explicar a elevada mortalidade neo-natal, é a constatação de alta proporção de nascimentos que ocorrem ainda nos domicílios. Segundo dados disponíveis para 1965, ocorreram no Município de São Paulo, 76.946 nascimentos (51,92%) em domicílios, alcançando 64,84% para o Interior do Estado, perfazendo uma média de 58,4% de nascimentos domiciliares no Estado de São Paulo. Embora não se tenha êste dado especìficamente para a área da Grande São Paulo, pode-se admitir que a proporção de nascimentos domiciliares apresenta valores pelo menos entre os alcançados pelo Município e o Interior do Estado, perfazendo, por tanto, uma proporção de mais de 50% de partos domiciliares. Êste fato, naturalmente, predispõe a um maior risco na sobrevida do recém-nascido, tanto pelas precárias condições de higiene em que ocorrem êste nascimentos, como pelo pessoal que realiza êstes partos, representado, geralmente, por "curiosas". Constata-se, também que há grande carência de leitos gratuitos em maternidades, pois para o Município de São Paulo, que representa a área mais desenvolvida da Região em estudo, dos 3.723 leitos de maternidade existentes em 1966, sòmente 763 ou 20,5% são considerados gratuitos, explicando em parte a alta proporção de nascimentos que se verificam nos domicílios ³. É de se supor, portanto, que para a Região da Grande São Paulo esta proporção de carência de leitos gratuitos em maternidades seja maior, contribuindo para a alta mortalidade neo-natal.

Além dos fatores acima quantificados, a assistência à criança, que se presta na área como um todo, é qualitativamente precária, traduzindo-se por assistência inadequada ao lactante e ao recém-nascido, bem como falta de pessoal especializado, insuficiente número de encubadeiras, lactários e outros recursos necessários para o seu bom atendimento.

Esta situação calamitosa pode explicar a alta proporção de óbitos de crianças menores de 28 dias, contribuindo para isto ainda, as más condições de higiene, nutrição e sobretudo, precário nível sócio-econômico de uma boa parcela da população em estudo.

3.2. Mortalidade Infantil Tardia

Êste coeficiente expressa a proporção de crianças que morrem com idade compreendida entre 28 dias de vida e um ano de idade, por mil nascidos vivos. É o componente de mortalidade infantil que mais sofre a influência do meio físico e das condições sócio-econômicas, sendo o de mais fácil redução através de programas integrados do desenvolvimento social e econômico.

Ao se analisar a sua tendência, constata-se que houve aumento dêste coeficiente, atingindo o valor de 35,41 em 1960, e a partir dêste ano sofrendo oscilações em sua evolução, para apresentar, em 1967, um coeficiente de 38,99/1.000. Portanto, o aumento da mortalidade infantil que se constatou através da série histórica estudada, deveu-se tanto à elevação de mortalidade neo-natal como da infantil tardia.

A mortalidade neste período foi responsável por 46,7% dos óbitos do primeiro ,ano de vida em 1967. Os principais fatôres responsáveis, não só pelo alto, mas também crescente coeficiente de mortalidade infantil tardia, constituem sobretudo, variáveis não dependentes do setor saúde. O primeiro dêles diz respeito ao baixo nível sócio-econômico de considerável parcela da população da área (há alta prevalência de desnutrição), e o segundo, às precárias condições de saneamento da área metropolitana, sobretudo no tocante à rêde de abastecimento de água e disposição de dejetos. Cêrca de 60% da população metropolitana é servida pela rêde pública de água. O restante da população não servida por rêde pública de água, se abastece, na maioria, por poços rasos individuais e outros ainda nos córregos e fontes mais próximos, solução esta totalmente condenada do ponto de vista sanitário. Sòmente 35% da população é servida por rêde de esgôto: daquêles que se abastecem de poços rasos e que têm instalações sanitárias internas, poucos dão destino conveniente aos seus dejetos através de fossas séticas, sendo que uma grande parte da população utiliza-se de fossas negras, solução altamente favorável à contaminação de sua própria fonte de abastecimento e/ou de seus vizinhos.

Os que não possuem instalações sanitárias internas se utilizam de fossas sêcas isoladas e até coletivas, sendo que as águas servidas são lançadas a céu aberto e muitas vêzes com escoamento superficial ao longo das ruas.

Esta situação impede qualquer nível satisfatório de higiene pessoal e ambiental, atuando como fatôres predisponentes e desencadeantes para o aumento da mortalidade, principalmente de moléstias infecciosas e parasitárias, favorecendo a ascensão da mortalidade infantil.

Em relação à assistência médica, um dos fatôres contribuintes é a grande carência de leitos hospitalares infantis, prioritàriamente os destinados à população de menor poder aquisitivo. Êste déficit torna-se mais intenso nos rigores do verão e do inverno devido, respectivamente, à grande incidência de doenças do aparelho digestivo e respiratório. Outro fator é a precária cobertura, sobretudo da população de menor poder aquisitivo, pela rêde de assistência médico-sanitária, principalmente no que diz respeito à qualidade dêste atendimento.

Para situar a área metropolitana apresenta-se na Tabela 14 o coeficiente de mortalidade neo-natal e infantil tardia em alguns países da América. Salienta-se a alta percentagem por óbitos neo-natais encontrada para USA e Canadá. Tal fato deve-se, sobretudo, a causas pouco controláveis, principalmente ligados a vícios de conformação congênita, fatores biológicos, etc.

3.3. Principais Causas de Óbitos na Mortalidade Infantil

Entre as principais causas de óbitos que ocorreram em crianças menores de um ano na Região da Grande São Paulo, conforme Tabela 15, destacam-se em ordem decrescente de seu coeficiente, as causas classificadas como pré-natais, natais e neo-natais, que contribuiram com 35,57% do total de óbitos; Doenças de Aparelho Digestivo (23,31%), Doenças do Aparelho Respiratório (23,21%) e Doenças Infecciosas e Parasitárias (3,34%). Ao se analisar as causas por sub-regiões, a ordem com que aparecem as doenças obedece, em linhas gerais, à observada para a Grande São Paulo.

Os fatôres responsáveis pela incidência destas principais causas são os mesmos assinalados no estudo da mortalidade neo-natal e infantil tardia. Chama-nos mais uma vez a atenção, as causas pré-natais, natais e neo-natais, como primeira causa de óbito, refletindo a precária e deficiente assistência materno-infantil, bem como as Doenças do Aparelho Digestivo e Respiratório, contribuindo, pràticamente, com a mesma proporção de óbitos.

Estranha-se que a desnutrição não apareça, oficialmente, entre as principais causas de óbito, pois é sabido ser sua incidência e prevalência comum na população infantil pertencente à classe sócio-econômica de menor poder aquisitivo. Êste fato é explicável pela má qualidade dos atestados de óbitos, que são falhos, não só quanto à classificação da causa básica, alterando, portanto, o real valor do seu coeficiente, bem como na omissão de outras causas responsáveis, entre elas, a desnutrição. Os resultados preliminares de uma Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância, que se realiza em 13 áreas da América Latina (no Brasil: São Paulo, Ribeirão Preto e Recife), cujos objetivos são conhecer a causa básica de morte e as causas associadas, além dos principais fatôres ambientais e sócio-econômicos por elas responsáveis, permitiu quantificar em que proporção a desnutrirão contribuiu como causa básica de óbito. Entre os principais achados constatou-se as causas de óbito no grupo etário de crianças até 4 anos de idade, como se observa na Tabela 16.

3.3.1. Óbitos dos Moléstias Transmissíveis na Mortalidade Infantil

Entre os principais óbitos por moléstias transmissíveis ou infecciosas que ocorreram em crianças menores de um ano (Tabela 17 e Fig. 5) destacam-se, por ordem decrescente, o Sarampo (36,82%), Coqueluche (10,04%), Tétano (8,37%), Tuberculose (7,32%), Disenteria (7,32%), Encefalite (2,09%), e outras doenças com menos de 2,02% cada. Ao se analisar as principais causas por sub-regiões, nota-se que a ordem de aparecimento delas é a mesma verificada na Grande São Paulo, embora êste estudo comparativo encontre-se aqui limitado pelo pequeno número de casos que ocorreram nas regiões divididas.

As principais causas de óbitos por moléstias infecciosas sugerem que a cobertura dos programas de imunização infantil é insatisfatória, as condições de saneamento são deficientes, a assistência materno-infantil de precário padrão, tanto quantitativo quanto qualitativo, bem como refletem as desfavoráveis condições sociais e econômicas de determinadas faixas da população em estudo.

Recebido para publicação em 11-9-1970

• 1. YUNES, J. Evolução da mortalidade infantil no município de São Paulo 1950-1967. Rev. Med., 53:237-44, nov. 1969.
• 2. YUNES, J. Os níveis de saúde no município de São Paulo de 1961 a 1967. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 3:41-50, jun. 1969.
• 3. YUNES, J. Situação da assistência hospitalar na Grande São Paulo. Rev. paul. Hosp., 17:38-41, mar. 1969.
• 4. YUNES, J. Situação dos serviços oficiais de saúde pública na Região da Grande São Paulo em 1967. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 3:213-17, dez. 1969.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2006
• Data do Fascículo
  Dez 1970

Histórico

• Recebido
  11 Set 1970