Comentários sôbre o funcionamento de unidade sanitária em escola médica

Comments on the operation of sanitary unit in medical school

ATUALIZAÇÕES / CURRENT COMMENTS

Comentários sôbre o funcionamento de unidade sanitária em escola médica

Comments on the operation of sanitary unit in medical school

Olmar Salles de Lima^I; Victório Barbosa^II; Wilson Maciel^III; Magid Iunes^I

^IDo Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina – Rua Botucatu, 720, São Paulo, SP – Brasil

^IIDo Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP – Av. Dr. Arnaldo, 715 – São Paulo, SP – Brasil. Diretor do Departamento Regional de Saúde da Grande São Paulo, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

^IIIDo Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – Rua Botucatu, 720, São Paulo, SP – Brasil

RESUMO

Ressaltando a necessidade das Escolas Médicas disporem de "Comunidade-Escola", são comentados alguns aspectos do convênio celebrado entre a Escola Paulista de Medicina e a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, que estabeleceu bases para operação conjunta de um Centro de Saúde, visando ao ensino, à pesquisa científica no campo da Saúde Pública, ao treinamento de pessoal e ao desenvolvimento de programas comunitários. É enfatizada a necessidade de que Unidades Especiais como esta, Centro de Saúde – Hospital – Ensino, estejam integradas com os órgãos Sanitários e participem das atividades previstas nos programas da Secretaria da Saúde da qual recebem orientação normativa. Comentam a organização e relatam as atividades desenvolvidas pela Unidade.

Unitermos: Comunidade-Escola*; Centro de Saúde*; Saúde pública*; Educação médica; Medicina preventiva.

SUMMARY

The necessity of Medical Schools to dispose of a "Communitary School" is stressed. Some aspects of an agreement between School of Medicine and the Department of Health of São Paulo (Brazil) are commented. The bases of a joint operation of a Health Center, having the purpose of teaching, scientific research in public health field, personel trainning and developing communitary programs, are established. The necessity of "Special Units" – like Health Center, Hospital, Teaching – to be integrated with sanitary organs and to participate of the activities of the Department of Health of S. Paulo (Brazil) programs which give standard orientation, is emphasized. The organization and the activities developed by the Sanitary Unit, are related.

Uniterms: Communitary school *; Health Center*; Public Health*; Education, medical; Preventive medicine.

1. INTRODUÇÃO

Promoção de saúde, prevenção e cura de doenças, limitação da incapacidade e reabilitação dos doentes, exigem perfeito entrosamento e ação conjugada dos organismos que atuam em relação à coletividade e dos profissionais que têm como objetivo a saúde.

O ensino da Medicina Preventiva, através do fornecimento de conhecimentos sôbre a natureza e amplitude dos problemas da comunidade e dos fatôres sócio-econômicos, educacionais, culturais e sanitários que podem provocar alterações no equilíbrio orgânico e psíquico, visa à formação de médicos preparados para integrarem a equipe de saúde do país e capacitados para agirem de forma a eliminar, reduzir ou limitar a influência daqueles fatôres, quando desfavoráveis e aproveitá-los para promover melhores condições de saúde, quando benéficos.

É imperioso que, durante o curso, os estudantes recebam orientação e treinamento que os familiarizem com as técnicas e programas de saúde pública e conheçam, objetivamente, o funcionamento das Unidades Sanitárias com as quais deverão colaborar e das quais deverão receber apoio no exercício de suas atividades profissionais, sendo, portanto, conveniente que encontrem, na própria Escola, condições de trabalho iguais ou semelhantes às dos órgãos oficiais.

O ensino ministrado fora dos muros das Escolas tem sido enfàticamente recomendado por propiciar oportunidade de se aplicar, em pequenas comunidades, conhecimentos clínicos aliados a uma ação preventiva e evidenciar a dinâmica da integração do homem no meio em que vive, pois qualquer área demógrafo-sanitária é melhor do que ambulatórios e hospitais para demonstrar os reais problemas de saúde de uma região.

A prática do ensino em contato direto com a comunidade, além de concorrer para perfeito entrosamento do pessoal didático, ainda facilita a formação de equipes multiprofissionais e a participação conjunta de seus diversos elementos, cujas funções serão melhor observadas e compreendidas pelos alunos.

Fundamentado nas razões acima expostas, o Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina decidiu instalar "intra-muros" uma Unidade Básica de Saúde que permitisse o ensino "extra-muros" estabelecendo como "comunidade-escola" a população residente nas suas imediações.

Conquanto a idéia da criação e instalação de uma Unidade Sanitária para servir ao ensino na Escola Paulista de Medicina tivesse sido sugerida às autoridades estaduais em 1959, sòmente em 1968 foi acolhida pela Secretaria da Saúde. O interêsse do Govêrno do Estado em difundir os conceitos de Medicina Preventiva e estreitar suas relações com as Escolas Médicas, visando ao imediato aproveitamento, no Serviço Público, das técnicas mais modernas e das recentes descobertas nos setores de prevenção e terapêutica, além da formação e treinamento de pessoal técnico e auxiliar, possibilitou a celebração de um convênio estabelecendo bases para instalação e operação conjunta de um Centro de Saúde, nos moldes do que fôra recentemente firmado com a Faculdade de Ciências Médicas dos Hospitais da Santa Casa.

2. OBJETIVOS

Entendemos que a Unidade Sanitária de uma Escola Médica deve corresponder, essencialmente, aos seguintes objetivos:

– ensino;

– realização de pesquisas científicas no âmbito e do interêsse da Saúde Pública ;

– treinamento de pessoal técnico e auxiliar;

– desenvolvimento de atividades comunitárias.

Esta Unidade Sanitária, desde que conserve as características de um órgão local polivalente de saúde pública, prestando assistência direta à população de área limitada, constitui, certamente, meio eficiente de ensino e proporciona visão real e ampla dos trabalhos realizados pelas equipes de saúde.

A participação efetiva do aluno nas atividades do Centro de Saúde, despertará seu interêsse para os aspectos sociais e ecológicos, levando-o a compreender a importância de estabelecer como prioridade a solução dos problemas coletivos, mesmo quando atue em nível individual, tendo sempre em conta a interrelação homem-ambiente e os múltiplos fatôres que afetam o equilíbrio do binômio saúde-doença; paralelamente, o trabalho do estudante no planejamento, organização e execução dos programas comunitários, incentiva-o para a carreira de sanitarista, cujos quadros estão profundamente desfalcados em nosso país.

A prestação de serviços de saúde oferece oportunidade para o ensaio de normas técnicas e operacionais e, também, para a realização de pesquisas do interêsse da medicina preventiva e da saúde pública. Além disso, o planejamento, a coleta e a análise de dados estatísticos que revelem condições demógrafo-sanitárias, constituem excelentes elementos de ensino e permitem estabelecer prioridades e metas para que a unidade sanitária desenvolva atividades orientadas no sentido de alcançar ou manter, em sua área, os níveis de saúde desejáveis.

A "Comunidade-Escola" desde que tenha dimensões proporcionais à capacidade de trabalho do Centro de Saúde que a serve, deve ser aproveitada como um verdadeiro "laboratório" para estudos que orientem o planejamento, a execução e a avaliação de programas profiláticos, terapêuticos e operacionais do interêsse da Secretaria da Saúde.

Um Centro de Saúde de Escola Médica dispondo dos amplos recursos pessoais e materiais que lhe são inerentes, apresenta condições ideais para constituir-se em órgão de experimentação de métodos e estabelecer padrões para serem adotados na rêde sanitária oficial.

São, exatamente, estas condições que permitem a utilização desta Unidade para treinamento de pessoal técnico e auxiliar da Secretaria da Saúde ou de outros órgãos que não disponham de recursos materiais e humanos para êste fim.

O adestramento de pessoal é facilitado pelo fato desta Unidade ter atividades relativamente reduzidas, pois atua em área de extensão e população limitadas, embora execute os mesmos programas sanitários e assistenciais desenvolvidos pela rêde oficial.

Assim, são, também, favorecidas as atividades comunitárias que podem ser executadas com profundidade através do conhecimento integral dos problemas da área e de sua população, enquanto as unidades oficiais atuam, necessàriamente, num sentido mais superficial, porém mais amplo.

A participação de estudantes representa, na realidade, uma multiplicação de recursos humanos pois, como parte das atividades didáticas realizam, constantemente, levantamentos para conhecimento dos fatôres que agem na área e para análise e avaliação dos trabalhos realizados.

Êste contato permanente dos estudantes e da equipe de saúde com a coletividade assistida, cria condições para a colaboração desejável e indispensável da população com o Centro de Saúde e para o conhecimento, compreensão e solução dos problemas de saúde da área.

O interêsse da comunidade pode ser despertado com a organização de "clubes de mães", "clubes de jovens" e outros, que são aproveitados, também, para o desenvolvimento de programas que visem, ao lado da melhoria das condições de saúde, ao ensino de atividades que propiciem, às famílias, outros meios e recursos sociais e econômicos.

3. ORGANIZAÇÃO

Fundamentando-se nas razões e objetivos expostos, a Escola Paulista de Medicina apresentou à Secretaria da Saúde, justificativas para instalação de uma Unidade Sanitária, ressaltando a conveniência de se estabelecer bases para o desenvolvimento conjunto de programas docentes, assistenciais e de pesquisa que, familiarizando os futuros médicos com as técnicas de saúde pública, servissem de estímulo para a carreira de sanitarista, recentemente criada no Estado de São Paulo. Nesta Unidade, além dos estudantes de medicina e enfermagem, seriam preparados servidores da Secretaria que contaria, também, com a retaguarda fornecida pelo Hospital Escola.

Sendo permitido ao Estado, através da celebração de convênios, atribuir a outras entidades a execução das atividades de sua competência, tratou-se, desde logo, de se determinar, equitativamente, os direitos, deveres e responsabilidades de modo a garantir a satisfação dos mútuos interêsses e elevados objetivos.

Não deve haver, nos serviços de saúde de uma comunidade, separação entre as atividades de prevenção e de tratamento. Não bastassem as razoes de ordem técnica e econômica, como a multiplicidade de pessoal e de instalações, as dificuldades de administração e de coordenação, há ainda a expectativa da população em encontrar, em um mesmo local, solução para todos os seus problemas de saúde, e, o mais importante, a consideração do homem de forma integral.

Portanto, existindo vários serviços instalados em prédios diferentes, é desejável que executem, coordenadamente, um único plano de saúde que corresponda às necessidades da área. É, também, conveniente que a comunidade participe de tôdas as fases de elaboração e execução dêste plano, para que, compreendendo seus objetivos, ofereça colaboração efetiva.

Estas considerações nos levam, necessàriamente, a concluir que a unidade local polivalente, o Centro de Saúde, é a que satisfaz as condições mencionadas.

Para se conseguir uniformidade nas informações que revelem a natureza e amplitude dos problemas de uma grande região, bem como para se avaliar os resultados mantendo-se boa qualidade e padronização dos trabalhos, é necessário que tôdas as Unidades da área utilizem as mesmas técnicas e normas.

Firmado antes da publicação da legislação que deu nova estrutura à Secretaria da Saúde e que consubstanciou os princípios acima expostos, o convênio já previa a integração na mesma unidade e sob comando único, dos vários serviços que, na época, eram executados por vários órgãos especializados e independentes.

Entre outras, salientamos as cláusulas que dizem respeito à obrigatoriedade do Centro de Saúde desenvolver, de acôrdo com sua capacidade, os programas da Secretaria, cabendo a esta assegurar a coordenação com seus diferentes órgãos especializados. Pretendia-se, assim, concretizar a integração dos serviços e garantir a execução do Plano de Saúde do Estado, empregando-se as normas técnicas adotadas pela Secretaria.

Na atual estrutura, a coordenação das atividades de saúde em nível local, é competência do Chefe do Distrito Sanitário. Na época em que o convênio foi firmado, embora inexistissem relações de dependência entre as unidades da Secretaria, determinou-se a participação do médico-chefe do Centro de Saúde mais próximo na composição do Conselho Consultivo, órgão que sugere, avalia e opina sôbre as atividades desenvolvidas.

Êste Conselho é constituído por número igual de representantes da Secretaria e da Escola e por um representante dos alunos que, assim, participam de tôdas as atividades de planejamento, organização e execução dos programas da Unidade. Além das atribuições mencionadas, cabe ao Conselho Consultivo, sugerir à Secretaria, modificações normativas e operacionais, aprovar despesas e autorizar contratação de pessoal.

Estabeleceu-se, também, que o Centro de Saúde da Escola Paulista de Medicina seria local de pesquisa científica no setor da Saúde Pública, de experimentação de normas técnicas e operacionais e de treinamento de pessoal.

Inicialmente, escolheu-se uma área pertencente a um único subdistrito, limitada por acidentes naturais ou vias urbanas fàcilmente reconhecíveis, contando com meios de transporte para a Unidade, e incluindo uma população de diversificado nível social, econômico e cultural.

Do ponto de vista didático, seria da maior conveniência que o Centro de Saúde fôsse instalado e atuasse numa área com população e características urbanas e rurais. Entretanto, como salientamos anteriormente, entendemos que devam existir na própria Escola, condições que se assemelhem às das Unidades da rêde oficial. Além disso, motivos de ordem administrativa, as facilidades de comunicação, a coordenação e supervisão, o aproveitamento de instalações e de pessoal, a dinamização das atividades ambulatoriais e hospitalares através da visitação domiciliar, a utilização de um único local para atividades preventivas e curativas, e as razões econômicas, levaram-nos a preferir a área onde se localiza a Escola e o Hospital.

Firmado o convênio, criou-se um Grupo de Planejamento encarregado de estabelecer a estrutura e definir os programas que poderiam ser imediatamente executados.

Provisòriamente, o Centro de Saúde da Escola Paulista de Medicina (CS-EPM) foi instalado nas dependências do Instituto de Medicina Preventiva, que dispunha de ambulatórios para atendimento de adultos e crianças. Procurou-se evitar a duplicação de serviços, utilizando-se todos os recursos técnicos, administrativos e materiais da Escola e do Hospital.

Para orientar as atividades e restringir a área de atuação a uma região de, aproximadamente, 35.000 habitantes, foi organizado e realizado um levantamento populacional utilizando-se cêrca de 70 estudantes de medicina e de enfermagem no planejamento, organização, execução e avaliação dos trabalhos.

Neste primeiro inquérito, realizado em 1969, procurou-se colher informações sôbre as características da população quanto aos grupos etários, a utilização de serviços de saúde, o número de nascimentos e óbitos, a situação quanto &aGrave; imunização, além do cadastramento das habitações com detalhes a respeito de suas condições, usando-se os critérios adotados pelo IBGE para o censo de 1970.

Verificou-se que a área inicialmente escolhida possuia cêrca de 70.000 habitantes, população acima da capacidade de atendimento da Unidade.

4. ATIVIDADES

Consideramos dispensável a referência detalhada dos trabalhos rotineiros no que respeita à parte assistencial e didática. Convém lembrar, entretanto, a estreita e continuada interligação existente com os vários Ambulatórios da Escola Paulista de Medicina e o entrosamento com seu Hospital Escola que constituem excelente retaguarda e formam uma unidade sanitária mista, Centro de Saúde - Hospital, acrescida de mais uma atividade que é o ensino. Parece-nos mais importante a apresentação sucinta de alguns dados que poderão refletir sua participação no desenvolvimento dos programas considerados prioritários pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, quais sejam: saneamento básico, educação sanitária e prevenção.

O setor de saneamento, devido à complexidade dos problemas que envolve, ainda não foi instalado, prevendo-se para o próximo ano o início de suas atividades. Para isto já foi feito o levantamento no que respeita a origem da água utilizada na área e a extensão da rêde de esgôto. Pretende-se introduzir a cloração domiciliar da água, método que vem sendo empregado com sucesso pela Secretaria da Saúde em alguns bairros periféricos.

No setor da educação sanitária, tôda a equipe do Centro de Saúde está empenhada no desenvolvimento do programa que inclui, entre outros, aspectos de higiene pessoal e da habitação, nutrição, imunização em geral, cursos de preparo psico-profilático para o parto e de higiene pré-natal e do puerpério, orientação em puericultura, cursos para adolescentes e noivos, higiene mental, enfermagem do lar e economia doméstica.

Na execução dêste programa, participam, além da equipe multiprofissional (médicos, educadoras sanitárias, enfermeiras de saúde pública, nutricionista, assistente social, visitadoras sanitárias) os elementos do corpo docente do Departamento de Medicina Preventiva e estudantes de medicina e enfermagem. O programa é desenvolvido juntamente com as atividades curriculares e é extendido a entidades assistenciais, sociedade de "Amigos de Bairro", colégios e clubes de serviço existentes na área de atuação.

Durante a realização de Campanhas e o desenvolvimento de Programas da Secretaria da Saúde, o Centro de Saúde colabora com outras unidades da rêde estadual na coleta de informações, divulgações das atividades, treinamento de pessoal, execução dos trabalhos e avaliação. Coopera, também, com os colégios oficiais e particulares situados na área de atuação prestando auxílio na execução dos programas de saúde escolar, na educação sanitária e nas aulas de higiene.

Quanto à prevenção, procuramos dar maior ênfase aos trabalhos de imunização, sem descuidarmos de promover o atendimento integral dos pacientes, recomendação constante que fazemos aos alunos em tôdas as oportunidades. Como exemplo, podemos citar, entre outras, as atividades do Pôsto de Prevenção do Câncer Ginecológico, que desde a sua instalação atendeu cerca de 4.000 mulheres. Neste Pôsto são ministradas aulas para estudantes de medicina e enfermagem e são realizados estágios para especialistas. Todos os dados clínicos são registrados em fichas apropriadas que, através de computação eletrônica, fornecem, a qualquer tempo, elementos para análise e interpretação. Rotineiramente, são realizados exames ginecológicos, colposcopia, colpocitologia e teste de Schiller, e nos casos suspeitos, biópsias e exames mais especializados que, quando negativos, são repetidos periòdicamente. Dêste modo foi possível detectar a presença de carcinoma em 2% das pacientes examinadas que receberam, no Hospital-Escola, o necessário atendimento médico e cirúrgico.

Com a colaboração da Campanha de Combate à Esquistossomose e do Serviço de Gastroenterologia do Departamento de Medicina, estamos utilizando o Hycantone no tratamento da forma hepatoíntestinal e hepato-esplênica da esquistossomose, procurando-se avaliar a tolerabilidade, a eficácia terapêutica e a hepato-toxidade da droga. Neste serviço estão matriculados 227 pacientes.

São outros exemplos: o programa de puericultura, desenvolvido juntamente com o Departamento de Pediatria, e o serviço pré-natal em colaboração com o Departamento de Toco-Ginecologia.

Nos quatro exemplos citados, as atividades não estão limitadas à Comunidade-Escola, procurando-se ao contrário, matricular-se pacientes residentes nas mais diversas regiões.

As razões dêste procedimento decorrem:

– da existência de pequeno número de Postos de Prevenção do Câncer Ginecológico;

– da aplicação do Hycantone estar reservada aos Centros de Saúde que contam com maiores recursos; e

– do atendimento das necessidades didáticas.

Nos trabalhos de vacinação adotamos as normas e esquemas oficiais. Cooperando com as autoridades sanitárias para que sejam alcançados os níveis ideais de imunização, vacina-se, além da população residente na área de atuação, todos que procuraram o Serviço, especialmente os pacientes matriculados nos vários Ambulatórios da Escola, desde que não existam contra-indicações de ordem clínica.

As crianças menores de seis anos recebem a Caderneta de Vacinação, elaborada e adotada pelo Grupo Executivo de Planejamento e Vacinações da Secretaria da Saúde, onde são registradas as doses e datas da administração, os resultados de provas imunológicas, as manifestações alérgicas, as reações e outras observações de interêsse médico.

Na Tabela 1, observa-se um aumento substancial das doses administradas, a partir de 1967, quando passamos a receber de forma regular as vacinas fornecidas pelo Estado. Verifica-se, também, que, com o funcionamento do Centro de Saúde, de janeiro de 1969 a 30 de setembro de 1970, foram aplicadas 16.874 doses, número que corresponde a 78,15% das aplicadas desde a criação do Instituto de Medicina Preventiva, até 31 de dezembro de 1968. Convém esclarecer que não foram incluídos os dados referentes ao BCG que é administrado, apenas pelo Dispensário de Tuberculose da Escola Paulista de Medicina. Êste dispensário, também criado por convênio, é atualmente, alvo de estudos objetivando transferir suas atribuições para o Centro de Saúde.

A Tabela 2, mostra o número de casos notificados de algumas doenças transmissíveis registrados na área de atuação do CS-EPM, no período de 1.° de janeiro de 1968 a 30 de setembro de 1970. Embora a notificação em nosso Estado, não corresponda fielmente à realidade, êstes dados merecem destaque considerando-se que, há já algum tempo os casos de varíola e de poliomielite têm sido objeto de intensa e rigorosa pesquisa por parte das autoridades sanitárias. Em 1967, na mesma área, foram registrados 2 casos de varíola e um de poliomielite, podendo-se garantir que para estas duas doenças os dados são fidedígnos. Para as outras doenças mencionadas, apesar dos esforços no sentido de melhorar a notificação, não podemos afiançar que os números apresentados correspondam aos casos que, realmente, tenham ocorrido.

O Serviço de Vacinação tem propiciado condições para treinamento de pessoal que participa das Campanhas promovidas pela Secretaria e para estágios das estudantes e auxiliares de enfermagem. Da mesma forma, os Serviços de Educação Sanitária e de Nutrição têm prestado auxílio a outras Unidades da rêde oficial.

Consideramos ainda prematuro, qualquer pronunciamento a respeito do aproveitamento, pelos alunos, das facilidades proporcionadas ao ensino, pois, até agora, a organização e o funcionamento do CS-EPM tiveram caráter experimental. Entretanto, não obstante alguns resultados desfavoráveis, já se tem base para a elaboração de um plano que consolida a posição desta Unidade em relação ao ensino.

Estas considerações nos levam a concluir que já se fazem presentes algumas das vantagens e benefícios que um Centro de Saúde de Escola Médica pode oferecer à Comunidade, aos órgãos oficiais de Saúde Pública e ao Ensino.

Recebido para publicação em 10-3-1971

Trabalho do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina. Apresentado ao 18.° Congresso Brasileiro de Higiene, São Paulo, 1970

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2006
• Data do Fascículo
  Jun 1971

Histórico

• Recebido
  10 Mar 1971