Padrões de morbidade em assistência primária na região de Ribeirão Preto, SP (Brasil)

Health care morbidity levels in the region of Ribeirão Preto, SP (Brazil)

ARTIGO ORIGINAL

Padrões de morbidade em assistência primária na Região de Ribeirão Preto, SP (Brasil)¹

Health care morbidity levels in the Region of Ribeirão Preto, SP (Brazil)

Juan Stuardo Yazlle Rocha; Jarbas Leite Nogueira

Do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo — Av. Bandeirantes, s/n^o — 14.100 — Ribeirão Preto, SP — Brasil.

RESUMO

São apresentados os resultados obtidos com a implantação de um sistema de agendamento de casos, para consulta médica, em quatro serviços ambulatoriais e que constitui, ao mesmo tempo, o instrumento de referência de dados de morbidade. As estatísticas de morbidade ambulatorial adquirem grande valor se o serviço atende a toda a demanda e se há boa cobertura populacional. Crianças, mulheres e velhos constituíram a maior demanda assistencial destes serviços. Destacaram-se como os diagnósticos mais freqüentes as doenças infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho respiratório, inflamações do olho e ouvido, doenças da pele e do tecido subcutâneo e do aparelho geniturinário. Estes problemas refletem as condições de vida, os problemas de saúde mais freqüentes das populações atendidas e a política de assistência dos serviços estudados.

Unitermos: Morbidade. Assistência ambulatorial. Assistência primária à saúde.

ABSTRACT

Results obtained from a system of appointments for medical consultation in four health centers are presented, This system also serves as system of reference for morbidity data. The ambulatory morbidity data are most valuable if the service meets all the demand and if there is good population coverage, Knowledge about the health policy of the clinics, such as health programs for women and children and for special diseases or problems is important for an adequate understanding of the demand profile. The clinics included in the study were municipal and academic health centers, with unrestricted access. Women and children and elderly people made up the majority of those seeking the health service. The most frequent causes of medical assistance were the following: parasitic diseases, diseases of the respiratory system, inflammatory diseases of the eye and ear, skin and subcutaneous tissue diseases and infections of the genito-urinary system, in that order. There was great similarity between the morbidiy profile registered at the different centers, located in different cities and stability of morbidity profile was observed throughtout the study period. Problems referred to are related to the living conditions in the respective areas and to the health policy at the centers researched.

Uniterms: Morbidity. Ambulatory care facilities. Primary health care.

INTRODUÇÃO

A perspectiva de desenvolvimento, no Brasil, de redes básicas de serviços de saúde, integrando os órgãos municipais e estaduais, contando com repasse financeiro de nível federal, com vistas a oferecer à população cobertura universal de assistência primária, levanta a questão do estudo das "necessidades" a fim de adequar a estrutura dos serviços e as atividades por eles desenvolvidas às ditas necessidades^1,2. Geralmente, estas são definidas tecnicamente e estudadas através de inquéritos epidemiológicos em frações da população. À sua precisão e rigor contrapõem-se o custo e o intenso e prolongado trabalho necessário para sua execução ³. Os dados obtidos da utilização dos serviços não se superpõem às necessidades, porém em condições especiais (quando eles são suficientes e acessíveis) representam praticamente a demanda populacional dos serviços. Técnicas de planejamento em saúde, como a do Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES-OPAS), utilizam os dados de morbidade registrados nos serviços (demanda atendida) como indicadores da política do serviço (expressam a estrutura dos recursos e atividades) e como estimador dos problemas prevalentes na coletividade.

Em trabalhos anteriores mostramos como a morbidade hospitalar, quando toda a demanda de hospitalizações é atendida, configura ao longo dos anos um padrão ou perfil, estável, não aleatório, que reflete simultaneamente os problemas de saúde prevalentes na coletividade e a política assistencial dominante nos serviços ^4,5,6.

As estatísticas de morbidade apresentam diferentes níveis de confiabilidade; a morbidade hospitalar goza de maior credibilidade do que a ambulatorial porque geralmente é baseada em assistência com maiores recursos diagnósticos, observação mais acurada e seguimento do tratamento, o que é muito mais limitado na assistência ambulatorial. Também é verdadeiro que os casos que procuram a assistência ambulatorial são em sua grande maioria de mais simples diagnóstico e tratamento (os mais complexos são, justamente, encaminhados à hospitalização). Com todas as restrições que dados ambulatoriais de morbidade possam receber, aceita-se, em geral, que eles são mais confiáveis do que dados de mortalidade ou de entrevistas domiciliares.

Para que a morbidade registrada em atendimentos ambulatoriais possa constituir-se em instrumento de certa eficácia seria preciso que os serviços cobrissem toda a demanda gerada de uma população definida (conhecida), ou seja, que não houvesse demanda reprimida e nem evasão de casos a outros serviços (fora do sistema de informações). Além disto, ela deveria incluir algumas outras informações como número de pessoas atendidas no período, distribuição etária e sexo, diagnósticos principais (geralmente entendido como a causa que levou o paciente ao serviço) e os secundários, distinguir entre número de casos de uma dada patologia e o número de atendimentos (excluindo ou incluindo as repetições).

O presente estudo tem como objetivo apresentar o estudo de padrões de morbidade em assistência primária obtidos através da aplicação de um instrumento criado para facilitar a programação/avaliação das atividades assistenciais em serviços ambulatoriais. Incluem-se dados de quatro serviços externos, de nível primário, nos quais desenvolveram-se programas docentes da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto ⁷ (FMRP).

MATERIAL E MÉTODOS

Com a finalidade de permitir a reorganização das atividades desenvolvidas nos postos de puericultura, em 1968 desenvolvemos uma folha de agendamento² de consultas que permite a programação prévia dos atendimentos para uma data futura, observando o limite de casos em cada tipo (casos novos, retornos); no dia marcado, acrescentam-se os eventuais, os faltosos e os diagnósticos ou impressão diagnóstica dos casos atendidos (principais e secundários). Dos dados da identificação do paciente, anotam-se exclusivamente o número do registro (ou matrícula), idade e sexo. Nos dias antecedentes ao atendimento, a folha é preenchida pelo atendente do serviço encarregado desta atividade e completada no dia da consulta pelo médico consultante. Após seu uso, a folha é arquivada constituindo um "resumo" das atividades do profissional naquele dia e programa.

Este sistema de registro de dados ambulatoriais foi implantado em junho de 1969 no Centro Médico Social Comunitário de Vila Lobato. Este serviço, situado em área urbana periférica do município de Ribeirão Preto, foi criado com a participação dos Departamentos de Medicina Social, Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia da FMRP, do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto e assistentes sociais do Hospital das Clínicas (HC) da FMRP. Embora a proposta do serviço fosse de medicina comunitária, na prática os departamentos envolvidos reproduziram o modelo de assistência desenvolvido no Hospital Universitário. Com respeito ao presente estudo devemos destacar que o serviço atendia a população residente em uma área restrita, com limitação do número de atendimentos inferior à demanda do serviço. Os atendimentos eram principalmente nas áreas de pediatria e puericultura, tocoginecologia (com ênfase no pré-natal), e em determinados períodos contou com atendimentos de medicina interna. Os médicos do serviço foram instruídos a referir cada diagnóstico do paciente apenas uma única vez, preenchendo o item diagnóstico da folha, nos atendimentos subseqüentes, com a indicação "o mesmo anterior". Uma funcionária do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) codificava os diagnósticos referidos e os classificava em arquivo Kardex em ficha especial ao nível de especificação da Lista de Categorias de 3 Dígitos (Classificação Internacional de Doenças (CID), 8^a Revisão, 1965). Trimestralmente eram feitos relatórios da nosologia atendida, agrupando-a segundo a Lista A. Posteriormente, estes dados foram acumulados segundo os XVII grupos da CID para compor os totais anuais.

O Centro Médico Social Comunitário "Pedreira de Freitas", no município de Cássia dos Coqueiros, é gerido pelo Departamento de Medicina Social da FMRP; serviu de área às investigações de campo relativas a doença de Chagas desenvolvidas por docentes da FMRP nas décadas de 50 e 60. Posteriormente transformou-se em posto médico a fim de propiciar área de estágio rural a alunos da FMRP e residentes do HC-FMRP. A partir de 1970 iniciou-se um programa de medicina comunitária e passou a registrar os dados dos atendimentos ambulatoriais no sistema aqui apresentado. É o único serviço médico no município, atende à totalidade da demanda de assistência sem diferenciá-la em programas específicos. Conta com alguns recursos laboratoriais e de encaminhamento ao HC-FMRP. Possui um serviço de arquivo de prontuários e arquivo nosológico (Kardex). Os doutorandos em estágio fazem o registro dos seus atendimentos em folhas de agendamento e ao final de cada estágio apresentam a caracterização da demanda no período. Os dados apresentados neste estudo referem-se à consolidação dos relatórios de estágio do período de um ano, constituindo os atendimentos segundo grupos da CID, grupo etário e sexo.

No município de Barrinha, a 36 km de Ribeirão Preto, por acordo com o prefeito municipal, desenvolveu-se estágio de doutorandos da FMRP, os quais centralizaram os atendimentos médicos da unidade sanitária local e do Pronto Socorro Municipal. Neste estágio não se pretendeu organizar ou desenvolver a assistência segundo programas, tendo sido dada ênfase ao atendimento da totalidade da demanda. Os doutorandos mantinham registro das suas atividades (únicos atendimentos profissionais no município) as quais eram apresentadas ao final de estágio para caracterização da demanda no período. Neste estudo é apresentada a consolidação anual dos atendimentos no município.

Em 1981 o sistema de agendamento ambulatorial foi implantado no Centro de Saúde Escola do Ipiranga (Ribeirão Preto), unidade sanitária da rede de saúde pública, gerida por convênio com a Secretaria de Estado da Saúde, pelo Departamento de Medicina Social da FMRP. Para fins de planejamento, o perfil dos atendimentos segundo a nosologia foi complementado por um levantamento amostral dos casos nas principais patologias a fim de conhecer a concentração de consultas por dano. O Programa de Assistência à Criança, cujos dados são apresentados, inclui grande volume de atendimentos a crianças doentes, além dos seguimentos de puericultura, e funciona com grande repressão da demanda.

RESULTADOS

Na Tabela 1 é apresentada a distribuição dos diagnósticos e impressões referidas na assistência ambulatorial do Centro Médico Social Comunitário de Vila Lobato. Como foi referido antes, este serviço trabalha com limitação de recursos que agravou-se relativamente, dado o crescimento populacional da área assistida na década do estudo, trazendo como conseqüência grande repressão da demanda. A despeito da assistência oferecida e das mudanças na infra-estrutura urbana no bairro de Vila Lobato, observa-se que o padrão nosológico dos casos atendidos não se alterou, predominando o grupo das doenças infecciosas e parasitárias (principalmente protozoários e helmintos), doenças do aparelho respiratório (gripe, amidalite, bronquite), doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos (otites, conjuntivites), atendimentos de pré-natal e puericultura e doenças da pele e do tecido celular subcutâneo (dermatites, furúnculos, impetigos e eczemas). Acrescentando as doenças do aparelho geniturinário (leucorréias, cistites) e da nutrição e do metabolismo (deficiências nutricionais) temos que estes casos somados (excluindo o grupo Y) constituem 82,7% do total de impressões e/ou diagnósticos referidos. Este perfil mantém-se constante e dominante durante todo o período do estudo. Outros grupos menos freqüentes apresentam tendências crescentes (XII) ou decrescentes (VII) devido a mudanças na sistemática do atendimento, dando maior e menor cobertura, respectivamente, a estes tipos de problemas de saúde. Como foi anteriormente assinalado, em Vila Lobato o sistema de registro exclui as repetições quando se trata do mesmo episódio de doença, equivalendo o quadro levantado à incidência de casos na população assistida.

Na Tabela 2 é apresentada a morbidade da demanda ambulatorial no Centro Médico Social Comunitário "Pedreira de Freitas", no município de Cássia dos Coqueiros, no ano de 1975, segundo grupos etários e sexo. Como foi antes assinalado, os dados refletem o total dos atendimentos não havendo demanda reprimida, porém incluindo as repetições. O perfil dos grupos mais freqüentes permanece muito semelhante ao anterior, mudando um pouco a ordem de freqüência: doenças infecciosas e parasitárias, grupo Y, doenças do aparelho respiratório, doenças da pele e do tecido subcutâneo, doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, doenças do aparelho circulatório e geniturinário, e os acidentes, envenenamentos e violências. Estes casos somados (excluindo o grupo Y) representam 74,1% do total de diagnósticos referidos. Na lista dos oito grupos diagnósticos mais freqüentes aparece, neste caso, o grupo XVII — Acidentes, envenenamentos e violências, em substituição ao grupo III — Doenças da nutrição e do metabolismo, se o compararmos com o perfil anterior, configurando um perfil epidemiológico um tanto diferente, correspondente a uma população eminentemente rural. Se analisarmos a composição por sexo e idade veremos o predomínio das crianças e mulheres no período fértil da vida, mostrando que o padrão de utilização de serviços externos é semelhante ao das hospitalizações⁴ no Brasil como em outros países, quando não há repressão à demanda.

Na Tabela 3 é apresentada a morbidade da demanda ambulatorial do Centro de Saúde e do Pronto Socorro Municipal do Município de Barrinha, no ano de 1976, segundo grupos etários e sexo. Como no caso anterior, os dados representam o total dos atendimentos (incluindo as repetições), não havendo repressão da demanda. A assistência prestada representa a somatória dos atendimentos numa unidade de saúde pública e no pronto socorro local. Embora boa parte da população do município resida na área urbana, número significativo dos atendimentos foi prestado à população flutuante do município constituída por "bóias-frias" que na época da safra da cana radicam-se, precariamente, na área periférica da cidade. O perfil nosológico é muito semelhante ao anterior sobressaindo as doenças infecciosas e parasitárias, em primeiro lugar, seguidas das doenças do aparelho respiratório e do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, porém com freqüência quatro vezes menor do que o grupo I. Seguem depois as doenças da pele e do tecido subcutâneo, atendimentos de puericultura e pré-natal, doenças do aparelho geniturinário e cardiovascular, e acidentes, envenenamentos e violências. Estes grupos somados (excluindo o grupo Y) constituem 79,4% do total dos casos referidos. Analisando a composição etária e sexo da demanda atendida vemos que predominam crianças e mulheres no período fértil da vida, repetindo o já observado no município de Cássia dos Coqueiros e seguramente compondo o perfil trimodal da demanda (crianças-mulheres-velhos) a serviços de saúde. O padrão dos diagnósticos referidos nos grupos VII e II segue o conhecido padrão descrito pela epidemiologia: aumento com a idade e, para o grupo VII, mais freqüente no sexo feminino, pela maior incidência nelas da hipertensão arterial, igualando-se em ambos os sexos com o passar da idade. Nos grupos I e VIII predominam, especialmente, as crianças, e no grupo XVII os adultos jovens de ambos os sexos.

Na Tabela 4 é apresentada a morbidade ambulatorial e os atendimentos no Programa de Assistência à Criança no Centro de Saúde-Escola Ipiranga de Ribeirão Preto, em 1982. Embora seja um serviço de saúde pública, seu atendimento inclui grande número de casos de assistência médica, havendo, entretanto, acentuada repressão da demanda neste programa. Apesar destas características o perfil nosológico é bastante aproximado ao apresentado nos dois estabelecimentos anteriores, o que pode ser devido a que naqueles a demanda de crianças é bastante acentuada. Neste Centro estudamos o padrão nosológico segundo programas e ainda o total de consultas consumidas pelos pacientes em cada grupo diagnóstico. A concentração de consultas nos diferentes grupos nosológicos oscilou entre 1,05 e 1,86, em média. Os dados acerca da concentração de atividades (consultas) a um dado atendimento são importantes no planejamento dos serviços. Em relação ao problema aqui abordado, estudo do perfil de morbidade dos serviços, significa que nos sistemas em que ao referir os diagnósticos se incluem as repetições (consultas de retorno pelo mesmo problema), o total de diagnósticos ultrapassará de 5 a 86% do número de pacientes atendidos.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O sistema de agendamento e de referência da morbidade ambulatorial aqui apresentado mostrou-se eficaz para os objetivos administrativos e de registro da morbidade. Ele é de fácil implantação em serviços ambulatoriais de pequeno porte, permitindo seu manuseio para a produção de estatísticas relevantes à análise e planejamento do serviço. Com a utilização de recursos eletrônicos, diretamente aplicáveis ao sistema aqui descrito, pode-se obter simultaneamente o número de pessoas atendidas, freqüência das mesmas ao serviço, freqüência dos diagnósticos, número de atendimentos segundo diagnósticos, tempo médio de seguimento, além de outros, no serviço como um todo ou em cada um dos programas desenvolvidos.

A validade dos dados de morbidade guarda relação direta com as condições em que a assistência é desenvolvida: atendimento da totalidade da demanda, cobertura significativa da população de referência, recursos (materiais e humanos) adequados, e outros. Como assinalado por Nogueira ³: "garantida a representatividade da população na demanda atendida e a rotina de atenção médica adequada para os problemas de saúde da comunidade, o registro contínuo da morbidade a partir da demanda permite inferir a prevalência de doenças na população". O desenvolvimento de sistemas estaduais de saúde e redes básicas de serviços constituirá o suporte principal para que estas condições sejam possíveis na maioria dos estabelecimentos de saúde. Por sua vez, sistemas de informações administrativos/epidemiológicos terão importância cada vez maior para a viabilização desta mesma rede. Confirmando achados descritos por outros autores, encontramos nos serviços estudados que a demanda é composta principalmente por crianças, mulheres no período fértil da vida e pessoas idosas de ambos sexos. Esta característica deve estar condicionada pelas maiores "necessidades" de assistência médica destes grupos etários e sexo e reforçada pela "política" assistencial dos serviços que dispõem de programas dirigidos aos mesmos.

Um aspecto que merece atenção é a estabilidade dos perfis de morbidade que se conservam ao longo de anos, com grandes semelhanças de um serviço a outro. Isto sugere que podem ser dispensados estudos contínuos de morbidade ambulatorial em todos os serviços de uma mesma região, podendo optar-se por estudos amostrais mais ou menos gerais e/ou o estabelecimento de sistemas contínuos de informações em alguns estabelecimentos especialmente escolhidos.

No presente estudo, os grupos de morbidade ambulatorial mais freqüentes foram constituídos por doenças infecciosas e parasitárias, do aparelho respiratório, dos olhos e ouvidos, da pele e do tecido subcutâneo, do aparelho geniturinário, e da nutrição e metabolismo. Estes problemas de saúde, embora possam não ser os mais importantes que acometam a população de usuários dos serviços, ao nível primário, constituem aproximadamente 80% das causas que levam os pacientes ao serviço.

Recebido para publicação em 24/10/1984

Aprovado para publicação em 21/03/1985

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1

Trabalho apresentado na Reunião Latino-Americana e Seminário Brasileiro sobre Assistência Primária à Saúde, em outubro de 1984, na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP — Ribeirão Preto, SP — Brasil

2

O modelo da folha de agendamento pode ser obtido diretamente com os autores do trabalho

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2005
• Data do Fascículo
  Jun 1985

Histórico

• Recebido
  24 Out 1984
• Aceito
  21 Mar 1984