Anemias em crianças de dois serviços de saúde de Recife, PE (Brasil)

Anemias in children from two health centers in Recife (Brazil)

ARTIGO ORIGINAL

Anemias em crianças de dois serviços de saúde de Recife, PE (Brasil)^*

Anemias in children from two health centers in Recife (Brazil)

Aureni Costa Salzano; Marco Antonio A. Torres; Malaquias Batista Filho; Sylvia de Azevedo Mello Romani

Do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco — Cidade Universitária — 50.000 — Recife, PE — Brasil

RESUMO

Foi estudada a prevalência de anemia em 1.306 crianças, com idade compreendida entre 6 e 60 meses, de duas unidades de saúde, em Recife, PE, (Brasil). Na clientela pediátrica do Centro de Saúde Lessa de Andrade, mantido pelo Governo do Estado, a ocorrência de anemias era quase duas vezes superior à encontrada no Posto de Assistência Médica de Areias, pertencente ao Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). A prevalência de valores baixos de hemoglobina predominava nas crianças abaixo de 2 anos de idade, variando de 41% a 77% nos extratos amostrais distribuídos nesta faixa etária. Além da relação com a idade, observou-se associação estatística entre ocorrência de anemias e estado nutricional definido pela classificação de Gomez e ainda, com a renda "per capita" das famílias das crianças examinadas. O trabalho faz parte de um estudo colaborativo sobre as anemias, em estados do nordeste do Brasil.

Unitermos: Anemia, ocorrência. Criança. Estado nutricional.

ABSTRACT

The prevalence of anemias in preschool children at two health centers in Recife, Pernambuco, Brazil, was investigated. A total of 1,306 children, aged 6-60 months, were selected. The prevalence of anemias was almost twice as high in the children at the Health Center Lessa de Andrade, supported by the state government, as that found at the Health Center in Areias, belonging to the Federal Health service (INAMPS). The low hemoglobin levels, which varied from 41 to 77% in the sample of this age group, was found to be higher in children under two years of age. Besides being related to the age, and to the per capita income of the families, of the children under study, a statistical association was detected between anemia and nutritional status assessed by Gomez's classification.

Uniterms: Anemia, occurrence. Child. Nutritional status.

INTRODUÇÃO

Embora a prática rotineira dos serviços de saúde nas áreas de pobreza do mundo subdesenvolvido seja, por consenso, unânime em reconhecer a elevada prevalência e os efeitos biológicos das anemias, na realidade somente a partir de 1958 o problema passou a constituir prioridade formal das políticas e programas de saúde, a nível internacional²⁷. Desde então, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem incentivado o desenvolvimento de estudos colaborativos, objetivando avaliar a magnitude e distribuição das anemias, fatores etiológicos determinantes e medidas de controle, principalmente no âmbito do setor saúde^{8,24,26,35,42}.

No Brasil, nos últimos anos, algumas pesquisas de campo^{1,11,17,20,30,36,37,40} e revisões bibliográficas^2,3,7,13,33 têm ressaltado a elevada prevalência das anemias, embora sejam bastante discordantes os resultados obtidos em diferentes áreas, segundo diferentes autores. Desde 1982, o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN) passou a coordenar estudo colaborativo a nível nacional, objetivando conhecer, através de metodologia padronizada, a distribuição do problema e sua severidade segundo áreas geográficas e grupos populacionais atingidos. Propõe-se, a partir da definição de um diagnóstico consolidado, determinar a linha básica de um programa de intervenção a curto prazo, a ser cumprido através do Programa Nacional de Alimentação e Nutrição.

Dentro deste enfoque se considera, em princípio, a população materno-infantil como o grupo biológico de maior risco, levando-se em conta a freqüência do problema^38,39 e suas conseqüências no quadro de morbi-letalidade^10,25, bem como a própria prioridade que o grupo já representa, na estrutura dos programas de saúde coletiva.

No presente trabalho, enfocado na avaliação do problema das anemias em crianças menores de 5 anos, pretende-se estudar alguns aspectos relacionados ao hospedeiro, de modo a caracterizar melhor o risco epidemiológico e sugerir possíveis hipóteses de trabalho para o futuro.

Assim, se considera a possibilidade de que a distribuição das anemias, que é bastante heterogênea segundo estudos anteriores, seja diferente em função da clientela que forma a demanda espontânea de diferentes serviços de saúde, como observou Szarfarc, em São Paulo, em relação às gestantes³⁸. Analisa-se, ainda, o possível papel da idade como fonte de variação dos resultados de hemoglobina, considerando-se estudos prévios neste sentido, em crianças de outras áreas^30,28,32. Especula-se, ademais, a importância do estado nutricional da criança na distribuição das anemias, apoiando-se em dados da literatura que mostram, freqüentemente, a associação entre desnutrição energético-protéica e constantes hematológicas^4,9,31. Por fim, questiona-se a possível vinculação entre renda per capita e prevalência de anemias, partindo-se da observação de que, como muitas vezes ocorre, as carências nutricionais acham-se associadas às condições sócio-econômicas do hospedeiro^{5,18,19,22,41}. No caso da cidade de São Paulo, foi evidenciado que a renda familiar tem efeito marcante na ocorrência de anemias^11,32, o que não se comprovou em estudos efetuados em, pré-escolares e escolares da zona semiárida do nordeste⁴⁰.

Estudando tais variáveis espera-se caracterizar alguns aspectos relacionados com a distribuição das anemias em crianças que demandam os serviços de saúde e desenvolver idéias preliminares sobre os possíveis fatores implicados. Estas informações serão úteis para a definição e avaliação de propostas de intervenção, bem como para o desenvolvimento de futuras linhas de investigação.

OBJETIVOS

Geral: Contribuir para a avaliação do problema das anemias em serviços de saúde do Estado de Pernambuco.

Específicos:

— Estudar as possíveis diferenças na prevalência de anemias em clientelas pediátricas de diferentes serviços de saúde.

— Analisar a influência da idade da criança na distribuição dos níveis de hemoglobina.

— Investigar a associação entre estado nutricional da criança e ocorrência de anemias.

— Avaliar a relação da renda "per capita" na determinação do risco de aparecimento de anemias em crianças.

METODOLOGIA

Foram estudadas crianças com idade compreendida entre 6 e 60 meses, de dois serviços ambulatoriais da cidade do Recife: o Centro de Saúde Lessa de Andrade (CSL de Andrade), da Secretaria de Saúde de Pernambuco (FUSAM) e o Posto de Assistência Médica (PAM-Areias), do INAMPS.

A casuística foi aleatória, dentro da demanda espontânea das duas unidades selecionadas. Foram colhidas 1.306 amostras de sangue por punção digital, 664 no CSL de Andrade e 642 no PAM-Areias.

A dosagem de hemoglobina foi feita pelo método da cianometahemoglobina¹⁶. Para discriminação da anemia foram adotados os critérios estabelecidos pela OMS, que considera anêmicos os menores de 6 anos com menos de 11 gr de hemoglobina por 100 ml de sangue²⁷.

O estado nutricional das crianças foi aferido pelo critério de Gomez¹⁵ utilizando-se como padrão de referência o recomendado pela OMS²³.

A renda "per capita" foi obtida a partir do somatório do ingresso orçamentário mensal da unidade familiar, dividido pelo número de membros, expressando-se em salários-mínimos vigentes na época da pesquisa.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que 28,3% das crianças do PAM-Areias e 55,1% do CSL de Andrade apresentavam anemia. Foi bastante elevada a prevalência nos grupos com idade compreendida entre 6 e 23 meses, no PAM-Areias. A partir dos 24 meses notou-se uma tendência bem evidente de diminuição desta freqüência, até atingir 7,7% na faixa etária de 48 a 60 meses. No CSL de Andrade, os mais elevados percentuais foram encontrados até os 36 meses observando-se, a partir deste grupo, a mesma tendência encontrada no PAM-Areias, embora diferindo quanto à magnitude.

A aplicação do teste do qui-quadrado demonstrou associação estatisticamente significativa, a nível de 1%, entre idade e presença de anemia.

A distribuição das médias de hemoglobina em função da idade está representada na Tabela 2. No conjunto da amostra, a média foi 12,1 ±2,0 g/dl no PAM-Areias e 10,5 ±1,9 g/dl no CSL de Andrade. Estas diferenças de médias entre as duas unidades estudadas são estatisticamente significativas ("t" = 14,82 p < 0,01). Os valores mais baixos foram encontrados entre 12 e 23 meses (11,0 g/dl) no PAM-Areias e entre 6 a 11 meses (9,0 g/dl) no CSL de Andrade. Verificou-se, também, elevação progressiva das médias de hemoglobina com o aumento da idade.

A análise de variância (F) mostrou que a idade atuou como uma fonte de variação estatisticamente significativa, no comportamento das médias de hemoglobina na amostra estudada nos 2 serviços (p < 0,01).

O gráfico (Fig.) mostra a distribuição dos níveis de hemoglobina nas duas unidades de saúde. Além da maior freqüência de anemias, fato já mostrado na Tabela 1, evidenciou-se prevalências bem mais elevadas de formas moderadas e graves no CSL de Andrade. Assim, enquanto no PAM-Areias encontrou-se uma freqüência de 1 % com valores abaixo de 7 g/dl e 6% entre 7-9 g/dl, no CSL de Andrade estes percentuais atingiram 5% e 17%, respectivamente.

As relações entre a prevalência de anemias e o estado nutricional das crianças estudadas estão representadas na Tabela 3. Encontrou-se, no PAM-Areias, 23,3% de anemias entre crianças, normais, 36,8% entre os D I e 65,5% entre os D II. No CSL de Andrade este percentual atingiu 50,4%, 62,1% e 58,1% entre os normais, D I e D H, respectivamente.

Tendo em vista a pequena freqüência de desnutrição grave (D III), para fins de análise estatística, tais casos foram agregados aos de desnutrição moderada (DII). O estado nutricional mostrou associação estatisticamente significativa, com a presença de anemias a nível de 1 % no PAM-Areias e de 5% no CSL de Andrade, pelo teste de X².

Quando relacionada a ocorrência de anemia em função da renda "per capita" (Tabela 4), verificou-se no PAM-Areias uma tendência à diminuição de freqüência de anemias à medida que cresce a renda. No CSL de Andrade, onde a prevalência foi elevada em todas as faixas de renda, o mesmo comportamento não foi observado.

Para fins de análise estatística, não foram incluídos nos cálculos os dados correspondentes à categoria "não referida". O X² demonstrou associação, a nível de 5%, de prevalência de anemia e renda "per capita", no PAM-Areias, o que não ocorreu no CSL de Andrade.

COMENTÁRIOS

Os resultados apresentados vêm reforçar a importância das anemias entre as três endemias carenciais de maior prevalência em nosso meio^2,3,7,37. Na bibliografia nacional são poucos os estudos que apresentam prevalência superior à encontrada no CSL de Andrade^6,29, onde a situação é mais grave que a observada em pré-escolares da zona rural do Sertão⁴⁰ e Agreste¹⁹, de Pernambuco.

A freqüência de anemias no PAM-Areias foi também elevada, apesar de constituir apenas cerca de metade da encontrada no CSL de Andrade. Uma das possíveis explicações para este fato seria a característica da população que recorre aos dois serviços. O INAMPS atende a clientela previdenciária de baixos rendimentos, mas relativamente constantes, o que permite maior estabilidade ao grupo familiar. Já a clientela atendida pela FUSAM caracteriza-se pelos trabalhadores avulsos, com rendimentos oscilantes, o que provavelmente compromete o padrão alimentar. Reforça esta hipótese o fato de 57,8% da clientela do CSL de Andrade se achar desempregada ou possuir renda "per capita" inferior a 0,25 s.m., enquanto, no PAM-Areias, este percentual atinge 42%. Ainda por conta das diferenciações sócio-econômicas, é possível que as duas clientelas apresentassem condições de saneamento desiguais, o que representa um fator ambiental importante na epidemiologia das anemias. Outra possível explicação para a diferença encontrada seria o fato de o PAM-Areias desenvolver, há cerca de 3 anos, um trabalho de assistência primária de saúde, a cargo de uma equipe multidisciplinar, com ações voltadas principalmente para puericultura, com ênfase na recuperação de desnutridos.

A prevalência de casos é bem elevada em crianças com idade inferior a 36 meses e sobretudo abaixo dos 24 meses, o que encontra correspondência nas médias de hemoglobina em função das faixas etárias e em dados da literatura^{12,14,21,27,32}. Este fato estaria relacionado com as limitações da dieta, impostas pelo baixo poder aquisitivo das famílias, e com a ingestão de alimentos pobres em ferro. Esta hipótese acha-se em acordo com alguns estudos dietéticos de populações brasileiras^3,13,34. Outra possibilidade muito válida, especialmente em relação às crianças menores de um ano, seria a ocorrência de constantes micro-hemorragias intestinais, pelo uso precoce do leite de vaca, somando-se a constatação de que o leite materno, embora pobre em ferro, apresenta excelente índice de aproveitamento fisiológico deste nutriente.

A desnutrição energético-protéica, avaliada segundo a classificação de Gomez, associou-se à freqüência de anemias, o que corresponde às indicações epidemiológicas de estudos prévios^4,9,31. No entanto, no interior do Estado de Pernambuco tal observação não foi constatada por Salzano²⁸. O fato, ou seja, a associação, se explicaria pela existência de fatores epidemiológicos e patogênicos comuns à desnutrição energético-protéica e anemias (fatores dietéticos, associação com processos infecciosos). Ademais, também há referências de que o próprio tratamento específico das anemias pode favorecer a recuperação da desnutrição energético-protéica^31,43.

A associação entre a presença de anemia e a renda "per capita", observada no PAM-Areias, não se repetiu no CSL de Andrade.

Na literatura, a relação entre os dois indicadores nem sempre é concordante, isto é, não é sistemática a associação entre renda e ocorrência de anemia^9,21. Szarfarc, inclusive, refere que as anemias não se restringem às populações pobres, sendo encontradas até mesmo em nações plenamente desenvolvidas³⁸, embora a tendência natural seja a associação entre categorias sócio-econômicas e prevalência de anemias⁹.

Resultados semelhantes aos do CSL de Andrade foram encontrados em pré-escolares na zona rural do Semi-Árido⁴⁰. Nesta unidade de saúde, tal como nas áreas secas, a distribuição da renda "per capita" caracteriza uma população de baixíssima condição sócio-econômica (57,8% tem renda inferior a - 0,25 s.m.), com um risco social praticamente homogêneo em relação à presença das carências nutricionais e, especificamente, das anemias. Na realidade, a categorização por renda resulta, nestes casos, em separações que limitam intervalos muito reduzidos.

CONCLUSÕES

1. A prevalência de anemias na clientela de menores de 5 anos é bastante elevada, constituindo um problema de saúde de considerável importância.

2. No Centro de Saúde "Lessa de Andrade" a freqüência de anemias é quase duas vezes maior que a observada no Posto de Assistência Médica de Areias, que atende a clientela previdenciária.

3. Há uma predominância bem marcante das anemias no grupo de menores de 2 anos, o que se atribui, basicamente, a fatores dietéticos.

4. A prevalência de anemias está associada à situação sócio-econômica das famílias e ao estado nutricional (classificação de Gomez) das crianças.

5. Conjectura-se que as condições de saneamento, os fatores dietéticos, e, por extensão, a ocorrência de patologias associadas explicariam as diferentes prevalências de anemias entre crianças das duas unidades de saúde e dos diversos extratos de renda "per capita" familiar.

Recebido para publicação em 24/01/1985

Reapresentado em 10/09/1985

Aprovado para publicação em 12/09/1985

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*

Trabalho financiado pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2005
• Data do Fascículo
  Dez 1985

Histórico

• Aceito
  12 Set 1985
• Revisado
  10 Set 1985
• Recebido
  24 Jan 1985