Estudo da morbidade e da mortalidade perinatal em maternidades: III - Anomalias congênitas em nascidos vivos

A study of perinatal morbidity and mortality in maternity hospitals: III - Congenital anomalies in live briths

Resumos

Realizou-se estudo das anomalias congênitas encontradas em recém-nascidos vivos, em nove maternidades, durante o ano de 1981-1982. O material é parte de uma pesquisa desenvolvida em sete maternidade do Estado de São Paulo, uma do Rio de Janeiro e uma de Florianópolis, Santa Catarina (Brasil), no período de agosto de 1981 a julho de 1982, quando foram coletados dados sobre todos os nascimentos ocorridos nesses nove serviços. As anomalias congênitas foram definidas como as descritas no XIV.° capítulo da Classificação Internacional de Doenças - 1975, 9ª Revisão, tendo sido utilizada essa classificação para codificá-las. Na análise estatística foram utilizados o X² (com um grau de liberdade), o teste de inclinação para proporções ("Trend test") e a técnica de Berkson para a verificação da hipótese de aderência à distribuição de Poisson. Em 12.782 recém-nascidos vivos, 286 (2,24%) apresentavam algum tipo de anomalia congênita, tendo havido 26 (0,20%) crianças com duas anomalias, 9 (0,07%) com três e duas (0,02) apresentando quatro tipos de malformações congênitas. As deformidades osteomusculares congênitas (código 754 da CID) foram as mais freqüentes (19%);segue-se as outras anomalias congênitas do coração (746) com uma freqüência de 14,1%. Ao se analisar a prevalência dessas malformações pela idade da mãe nota-se que há um aumento da prevalência à medida que a idade avança, apenas para Sindrome de Down (758).

Anomalias congênitas; Mortalidade perinatal; Morbidade; Idade materna; Maternidades

ARTIGO ORIGINAL

Estudo da morbidade e da mortalidade perinatal em maternidades. III - Anomalias congênitas em nascidos vivos

A study of perinatal morbidity and mortality in maternity hospitals. III - Congenital anomalies in live briths

José Maria Pacheco de Souza^I; Cássia Maria Buchalla^II; Ruy Laurenti^III

^IDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01255 - São Paulo, SP - Brasil

^IICentro Brasileiro de Classificação de Doenças da FSP/USP - São Paulo, SP - Brasil

^IIIDepartamento de Epidemiologia da FSP/USP e do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças da FSP/USP -São Paulo, SP-Brasil

RESUMO

Realizou-se estudo das anomalias congênitas encontradas em recém-nascidos vivos, em nove maternidades, durante o ano de 1981-1982. O material é parte de uma pesquisa desenvolvida em sete maternidade do Estado de São Paulo, uma do Rio de Janeiro e uma de Florianópolis, Santa Catarina (Brasil), no período de agosto de 1981 a julho de 1982, quando foram coletados dados sobre todos os nascimentos ocorridos nesses nove serviços. As anomalias congênitas foram definidas como as descritas no XIV.° capítulo da Classificação Internacional de Doenças - 1975, 9^a Revisão, tendo sido utilizada essa classificação para codificá-las. Na análise estatística foram utilizados o X² (com um grau de liberdade), o teste de inclinação para proporções ("Trend test") e a técnica de Berkson para a verificação da hipótese de aderência à distribuição de Poisson. Em 12.782 recém-nascidos vivos, 286 (2,24%) apresentavam algum tipo de anomalia congênita, tendo havido 26 (0,20%) crianças com duas anomalias, 9 (0,07%) com três e duas (0,02) apresentando quatro tipos de malformações congênitas. As deformidades osteomusculares congênitas (código 754 da CID) foram as mais freqüentes (19%);segue-se as outras anomalias congênitas do coração (746) com uma freqüência de 14,1%. Ao se analisar a prevalência dessas malformações pela idade da mãe nota-se que há um aumento da prevalência à medida que a idade avança, apenas para Sindrome de Down (758).

Unitermos: Anomalias congênitas. Mortalidade perinatal. Morbidade. Idade materna. Maternidades.

ABSTRACT

Congenital anomalies in live births in nine maternities in the period 1981-1982 were studied. This was one aspect of a research project carried out in seven maternities in the State of S.Paulo, one in Rio de Janeiro and another in Florianópolis (Brazil), from which data on all births occurring between August 1981 and July 1982 were obtained. Congenital anomalies were classified according to the XIV^th chapter of the CID-1975 - 9^thRevision. Chi square for associations and for trend and Berkson's technique for adherence to Poisson's distributions were used for testing hypotheses. In 12,782 live births, 286 (2.24%) had some kind of anomaly, 26 (0.20%) had two, 9 (0.07%) had three and two (0.02%) had four. The most frequent anomaly was "Certain Congenital musculoskeletal deformities" (code 754) with 19%; then "other congenital anomalies of the heart" (code 746), with 14%. Only the prevalence of Down's Syndrome was significant for trend according to the mother's age.

Uniterms: Abnormalities. Perinatal mortality. Morbidity. Maternal age. Hospitals, maternity.

INTRODUÇÃO

A freqüência de anomalias congênitas tem grande variabilidade. Na Europa, de 1979 a 1983, o Registro de Anomalias Congênitas do Eurocat (De Wals⁴, 1985) aponta valores de 0,89 a 4,58 casos por 100 nascimentos. Gonçalves⁵ (1980) registrou incidências de 0,005 a 3,15 por 100 nascidos, compilando 23 trabalhos sobre o tema. Arena¹ (1977) encontrou para a região de Campinas uma taxa de 0,16%, em nascidos vivos (NV). Nóbrega e col.¹² (1985), estudando 99.684 recém-nascidos vivos no Brasil, encontrou uma freqüência de 1,10% de anomalias.

O presente trabalho apresenta resultados referentes a anomalias congênitas identificadas em nascidos vivos de nove maternidades onde se desenvolveu uma pesquisa sobre morbidade perinatal no período de um ano, de agosto de 1981 a julho de 1982. É parte de estudo amplo, cujos objetivos e metodologia são descritos em publicação anterior (Laurenti e col.⁷, 1984).

MATERIAL E MÉTODOS

Pormenores da metodologia são apresentados em Laurenti e col.⁷, 1984. Em resumo, foram coletados dados de todos os nascimentos vivos ocorridos em 7 maternidades do Estado de São Paulo, uma no Estado de Santa Catarina e uma do Rio de Janeiro, no período de agosto de 1981 a julho de 1982. O delineamento não previa um estudo específico de anomalias congênitas; assim a informação colhida acerca desta variável o foi de acordo com a rotina das maternidades. Tal informação é aquela anotada no prontuário, não havendo possibilidade de definir a profundidade da observação, incluindo o meio diagnóstico utilizado. Entre diversas variáveis, foram utilizadas no presente trabalho as seguintes: idade da mãe, sexo da criança, condição do nasciturno, presença ou não de anomalias.

A anomalia presente em cada recém-nascido foi classificada usando a 9.ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças¹⁰ (CID-1975). Neste trabalho não houve preocupação quanto à possível diferença conceitual entre anomalia e malformação, nem se procurou separar os eventos como "major" e "minor" (Arena¹, 1977); a classificação foi feita segundo o capítulo XIV da CID, a nível de quatro dígitos.

A verificação estatística de possíveis associações foi feita mediante X² com um grau de liberdade (Berquó³, 1981). Foi aplicado o teste de inclinação para proporções ("trend test"), a fim de verificar a hipótese respectiva (Mantel⁸, 1963). Para a verificação da hipótese de aderência à distribuição de Poisson (Hastings e Peacock⁶, 1975) seguiu-se a técnica proposta por Berkson² (1938). Para tomada de decisão adotou-se 5% como nível de significância em cada teste.

Os coeficientes usados são do tipo acumulado, não utilizando, portanto, o conceito de pessoas-anos, usando-se então o termo prevalência para designar a freqüência relativa de recém-nascidos com anomalia em relação ao total de recém-nascidos (Monson¹¹ 1984;Mac Mahon e Pugh⁸).

RESULTADOS

Em 12.782 recém-nascidos vivos, 286 (2,24%) apresentavam algum tipo de anomalia congênita, tendo havido 26 (0,20%) crianças com 2 anomalias, 9 (0,07%) com 3 anomalias e 2 (0,02%) apresentando 4 tipos de malformações congênitas (Tabela 1).

A Tabela 2 aponta para a não associação entre sexo e malformação congênita. Considerando apenas os recém-nascidos com anomalias, verifica-se, pela Tabela 3, não haver associação entre sexo e número de anomalias.

A Tabela 4 mostra de forma completa a distribuição do número observado de anomalias segundo cada criança, para cada sexo e naquelas em que não havia informação quanto ao sexo. A Tabela 1, já comentada, apresenta a distribuição do número observado de anomalias para o total de recém-nascidos vivos e a esperada para uma distribuição de Poisson, com a mesma média 0,026; o teste estatístico não dá suporte a esta hipótese.

Na Tabela 5 são apresentadas 249 anomalias congênitas identificadas em 286 crianças nascidas vivas, segundo o código da Classificação Internacional de Doenças, utilizando categorias de três dígitos.

O código 754, que abrange ''algumas deformidades osteomusculares congênitas", contribui com 19% dos casos isolados e também aparece mais vezes em situações onde esta anomalia surge acompanhada de outra. As "outras anomalias congênitas do coração" código 746, seguem em segundo lugar, com 14,1% de freqüência isolada, sendo que 6 das crianças apresentavam mais de uma anomalia. Nota-se que as anomalias que aparecem mais vezes quando acompanhadas de duas ou três outras são aquelas classificadas nas rubricas 744 - "anomalias congênitas do ouvido, da face e do pescoço" e 752 - "anomalias congênitas dos órgãos genitais".

Na Tabela 6 são indicadas as anomalias especificadas a nível de quarto dígito da CID). Em maior número aparecem "anomalias não especificadas do coração" - código 746.9 - com 28 crianças; em seguida tem-se "outras deformidades dos pés" -código 754.7 - com 26 crianças. A "polidactila" - código 755.0 - vem em terceiro lugar, com 19 recém-nascidos.

A Tabela 7 complementa as Tabelas 5 e 6, mostrando as combinações de anomalias que aparecem em um mesmo nascido vivo; a nível de quarto dígito não se destaca quantitativamente nenhuma combinação.

Coeficientes de prevalência de anomalias, sob a forma de número de recém-nascidos vivos com anomalias em relação ao total de recém-nascidos (x 1.000), são mostrados na Tabela 8, segundo a idade da mãe. O teste de inclinação para proporções, usando categorias O, 1,2 . . ., 7 para as idades, acusou significância, indicando tendência ao aumento da prevalência com o aumento da idade da mãe.

Na Tabela 9 tem-se os coeficientes segundo idade da mãe para "anomalias congênitas do ouvido, da face e do pescoço" (744), "outras anomalias congênitas do coração" (746), "anomalias congênitas dos órgãos genitais" (752), "algumas deformidades osteomusculares congênitas" (754), "outras anomalias osteomusculares congênitas" (756) e de "anomalias cromossômicas" (758), esta última sendo representada somente pela síndrome de Down. A aplicação do teste de inclinação nestes sete grupos indicou apenas a síndrome de Down como tendo tendência a aumento para idades maternas mais avançadas.

COMENTÁRIOS

Não foram assunto deste trabalho as anomalias congênitas encontradas em natimortos. Embora seja conhecida e alta freqüência desse evento neste grupo, os mesmos foram excluídos devido à baixa qualidade das informações obtidas para os nascidos mortos. Como parece lícito supor que esta mortalidade esteja associada à presença de anomalias do nasciturno, o diagnóstico de malformação entre nascidos mortos é peça fundamental na investigação de fatores de risco. Assim, estudos analíticos desta natureza devem levar este fator em consideração e ser planejados de forma a minimizar os vícios de observação e seleção.

É importante a verificação da não existência de associação entre sexo e aparecimento de anomalias congênitas entre nascidos vivos, pois permite desconsiderar aquela variável nas análises. Em virtude do número de eventos no presente estudo ser pequeno é vantajoso poder agrupar os dados.

A rejeição da hipótese de aderência à distribuição de Poisson e o valor da variância sendo maior do que a média sugerem que o número de anomalias em um indivíduo não se dá ao acaso, mas, possivelmente, segue uma lei probabilística do tipo de aglutinação; ou seja, talvez as anomalias tenham a tendência de aparecerem juntas em um mesmo indivíduo mais vezes do que seria de se esperar. Os dados não permitem, porém, visualizar os tipos de anomalias que costumam ocorrer em conjunto. Deve-se lembrar que o diagnóstico de anomalias congênitas em muitas situações é bastante subjetivo e, em outras, sofre em especificidade. Anomalias como "orelha de abano" podem ser deixadas de lado, e uma atresia de válvula pulmonar muitas vezes é indicada, porém classificada de maneira insuficiente, como cardiopatia congênita, perdendo-se, neste caso, uma melhor especificação do problema.

Quando tratadas em conjunto, as malformações mostram uma tendência ao aparecimento mais freqüente quanto maior a idade da mãe. Este fato, no entanto, não se mantém quando analisadas de forma mais específica, com exceção da síndrome de Down.

A coleta de dados que originou o presente trabalho não foi feita especificamente para estudar anomalias congênitas; não se cogitou, inclusive, de seguimento de crianças, que poderia detectar, por exemplo, surdez. Assim sendo, há um vício de mensuração que leva a uma subestimação da prevalência. Anomalias de pequena gravidade possivelmente não são anotadas, o que dificulta a comparabilidade com trabalhos em que o pesquisador esteve à procura consciente de anomalias. Por outro lado, tem-se no presente trabalho uma visão do que acontece realmente no dia a dia em relação ao diagnóstico de tais eventos, qualquer que seja o meio usado, quer uma simples "percepção", quer eventualmente, raio X ou técnica mais sofisticada. Os resultados são a mostra da heterogeneidade de interesse e critérios na observação das anomalias congênitas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos os comentários e sugestões dos relatores, que permitiram melhorar o presente trabalho.

Recebido para publicação em 29/07/1986

Aprovado para publicação em 12/11/1986

Projeto desenvolvido no Centro da Organização Mundial da Saúde para a Classificação de Doenças em Português (Centro Brasileiro de Classificação de Doenças), da FSP/USP, com auxílio financeiro da FAPESP (Projeto n.° 81/0342-6), da Organização Panamericana da Saúde, e do DES (Development of Epidemiological and Health Statistical Services) da Organização Mundial da Saúde.

• 1. ARENA, J.F.P. Incidência de malformações em uma população brasileira. Rev. paul. Med., 89: 42-9,1977.
• 2. BERKSON, J. Some difficulties of interpretation encountered in the applications of the chi-square test. J.Amer.statist.Ass., 33:526-36, 1938.
• 3. BERQUÓ, E.; SOUZA, J.M.P. de & GOTLIEB, S.L.D. Bioestatística. São Paulo, Ed. E.P.U., 1981.
• 4. DE WALS, P.; WEATHERAL, J.A.C. & LECHAT, M.F. Registration of congenital anomalies in Eurocat Centres 1979-1983. Louvain-La-Neuve, Belgium, 1985.
• 5. GONÇALVES, A. Variabilidade dos agravos constitucionais em pré-escolares da cidade de São Paulo. São Paulo, 1980. [Tese de Doutoramento - Instituto de Biociéncias da USP]
• 6. HASTINGS, N.A.S. & PEACOCK, J.B. Statistical distributions. London, Butterworths, 1975.
• 7. LAURENTI, R.; BUCHALLA, C.M. & COSTA Jr., M.L. da Estudo da morbidade e da mortalidade perinatal em maternidades. I - Descrição do projeto e resultados gerais. Rev.Saúde públ., S.Paulo, 18 : 436-47, 1984.
• 8. MACMAHON, G. & PUGH, T.F. Epidemiology: principles and methods. Boston, Little, Brown & Co., 1970.
• 9. MANTEL, N. Chi-square test with one degree of freedom; extensions of the Mantel-Haenzel procedure. Amer.statist.Ass. J., 58:690-700, 1963.
• ¹⁰
  MANUAL da Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Óbitos; 9^a revisão. São Paulo, Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, 1980.
• 11. MONSON, R.R. Occupacional epidemiology. 5^thed. Boca Raton, FL, CRC Press Inc., 1984.
• 12. NÓBREGA, F.J. Antropometria, patologias e malformações congênitas do recém-nascido brasileiro e estudos de associação com algumas variáveis maternas. J.Pediatr. 59(supl. 1), 1985.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2005
• Data do Fascículo
  Fev 1987

Histórico

• Recebido
  29 Jul 1986
• Aceito
  12 Nov 1986