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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.22 no.3 São Paulo June 1988

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101988000300005 

Imunidade à rubéola: inquérito soro-epidemiológico em hospital, Estado de São Paulo - Brasil*

 

Immunity to rubella: a serological-epidemiological survey in female hospital employees, S. Paulo State, Brazil

 

 

Alcyone Artioli Machado; João Carlos da Costa; Antonio Dorival Campos

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Av. Bandeirantes, 3900 - 14049 - Ribeirão Preto, SP - Brasil

 

 


RESUMO

Os títulos de anticorpos no soro pela reação de inibição da hemaglutinação para rubéola, empregando o caulim para adsorção de beta-lipoproteínas bloqueadores inespecíficos, foram determinados em funcionárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Brasil), no período de 1982-1983 e confrontados com idade, cor, unidade hospitalar, local, cargo, tempo de emprego, antecedentes de rubéola ou comunicante na vigência ou não de gravidez. Participaram do estudo 1.886 funcionárias (88,9% de 2.121) tendo títulos com a distribuição: 9,6% <10,1,3% -10,3,5% -20, 5,8% -40,10,6% -80, 20,7% -160, 27,8% -320,12,6% -640, 7,3% -1.280 e 0,8% -2.560. Houve fraca associação entre títulos e quaisquer das variáveis de confrontação (P @ 0); 87,1% das funcionárias negaram antecedentes de rubéola e destas 73,9% tiveram títulos > 20; 57,6% negaram ser comunicantes e apresentaram títulos ³ 20; em 1,1% que referiram história de rubéola, os títulos foram £ 20; 97% negaram contacto com rubéola durante a gravidez. Houve somente um caso de malformação congênita após rubéola no primeiro trimestre da gravidez. Das 351 funcionárias sãs, e com títulos ³ 640, em 9,4% demonstrou-se IgM específica. Não foi notada flutuação significativa dos títulos em diferentes amostras em período de observação de até um ano. Conclui-se que a maioria das funcionárias é imune à rubéola (título > 20) independente de quaisquer parâmetros analisados; a presença de IgM específica em algumas funcionárias pode ser compatível com doença subclínica. Este inquérito foi considerado útil na orientação de funcionárias grávidas comunicantes de caso suspeito ou confirmado de rubéola, e para as não-grávidas e não-imunes a indicação da profilaxia pela vacina.

Unitermos: Rubéola, imunologia. Inquéritos epidemiológicos. Sorodiagnóstico.


ABSTRACT

Antibody titers to rubella were determined by the hemagglutination inhibition test in sera of 1,886 female employees of the Hospital das Clínicas, of the School of Medicine, Ribeirão Preto, University of S. Paulo, in 1982-1983, and related to age, color, hospital unit, position and place of work, period of employment, and history of rubella or contagion when pregnant or not otherwise. In 1,617 of the 1,886 sera (85.7%), titers (reciprocal) were > 20, and in 269 (14.3%) ³ 20, distributed as follows: in 9.6% < 10; 1.22%-10; 3.5%-20; 5.8%-40; 10.6%-80; 20.7%-160; 27.8%-320; 12.6%-640; 7.3%-1,280 and 0.8%- 2,560. There was a weak association between titer and all other parameters (P @ 0); 87.1% of the employees denied a history of rubella and 73.9% of them had > 20 titers; 57.5% denied communicant status, all also having > 20 titers; in 1.1% of 11.1% who reported a history of rubella, titers were £ 20; 97% denied contact with rubella during pregnancy. There was one case of congenital malformation after rubella during the 1st trimester of pregnancy. Specific IgM was detected in 9.4% or 351 employees with ³ 640 titers. No significant titer fluctuation was observed in different samples of one and the same employee. It follows that most employees are immune to rubella (> 20 titer) regardless of the other parameters considered. The specific IgM may indicate subclinical disease or IgM persistence. The survey was considered useful for medical guidance of pregnant employees when they contacted a patient with suspected or confirmed rubella, and phrophylaxis for non-pregnant employees known to be non immune.

Uniterms: Rubella, immunology. Health surveys. Serodiagnosis.


 

 

INTRODUÇÃO

A rubéola ocupa um lugar de destaque quanto à freqüência de morbidade de infecção intra-útero, assim como a lues, toxoplasmose e citomegalia.

Ao risco de adquirir rubéola durante a gravidez, e com ela o nascimento de crianças com embriopatia, estão expostas somente as mães que não têm no soro anticorpos anti-vírus da rubéola.

Aproximadamente 80% dos americanos desenvolvem anticorpos contra o vírus da rubéola até atingir 20 anos de idade37. No Brasil, Veronesi e col.48 encontraram 80% de adultos imunes à rubéola na população estudada. Ishak e col.24, em Goiânia - GO, mostraram que 15,5% da população feminina entre 20 e 30 anos de idade entram em período gestacional sem apresentar anticorpos (inibidores de hemaglutinação) para vírus da rubéola, constituindo um grupo de risco quanto à infecção congênita.

A presunção de que indivíduos ligados à área da saúde são menos suscetíveis à rubéola que a população geral, não é corroborada por estudos sorológicos realizados em hospitais. Como acontece com a população geral, 10 a 20% do pessoal de hospital não possuem anticorpo detectável para rubéola, e uma boa proporção é de mulheres jovens em idade fértil20,50. A literatura é repleta de casos de exposição de pacientes grávidas a contágio com pessoal médico e paramédico portador de rubéola13,29. Polk e col.36 enfatizam a necessidade de triagem sorológica para rubéola em empregados de hospitais. O "U.S. Public Health Service Advisory Committee on Immunization Service"14 recomenda a vacinação de todo servidor de hospital, suscetível à rubéola, que possa vir a transmití-la a pacientes grávidas.

Na sorologia para rubéola, a reação de inibição de hemaglutinação (RIH)43 é a de uso mais generalizado tanto para diagnóstico clínico como em inquéritos, devido a boa sensibilidade e fácil execução10,11,12,35,48. A complementação do método quanto à pesquisa de imunoglobulina M (IgM) específica destaca-se em demonstrar a infecção primária3,25.

O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP (HCFMRP-USP) conta com grande número de funcionárias que, na maioria das vezes desconhecem seu estado imunitário em relação à rubéola.

No presente inquérito soro-epidemiológico propõe-se:

1- Verificar pela RIH o estado imunitário das funcionárias do HCFMRP-USP e, conseqüentemente, triar a população suscetível, no período de 1982-1983.

2- Correlacionar os resultados das dosagens com idade, setor de trabalho, cargo, tempo de emprego, antecedentes de rubéola ou de comunicante na vigência ou não de gravidez, vacinação contra rubéola e gestações.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de 1982-1983 estavam registradas no HCFMRP-USP, 2.121 funcionárias. Destas, 1.886 (88,9%) participaram do inquérito soro-epidemiológico. Em primeiro lugar, foram submetidas a um questionário onde constavam itens para coleta de informações sobre idade, cor, cargo e setor de trabalho, tempo de emprego, tempo de antecedentes ou comunicante antirubéola em período de gravidez ou não, vacinação anti-rubéola e gestações (número, aborto, malformação congênita). Para a pesquisa no soro de anticorpos anti-vírus da rubéola pela RIH, de todas 1.886 funcionárias foi colhida uma amostra de sangue; em 55 (2,92%) retirou-se mais de uma amostra, num peíodo que variou de 50 a 385 dias após a primeira, para estudo da evolução de títulos de anticorpos; em 351 (18,6%) que apresentaram títulos de anticorpos maiores ou iguais a 640, os respectivos soros foram tratados pelo 2-mercaptoetanol (2-ME)3, para pesquisa de imunoglobulina M específica; em 8 funcionárias com suspeita de rubéola e um comunicante de rubéola, durante período de gravidez, coletaram-se duas amostras de sangue com intervalo de 15 a 20 dias entre elas, e eventualmente uma terceira amostra, para confirmação de diagnóstico.

O soro obtido foi armazenado a -20°C por período que não excedeu a 10 meses antes da realização da RIH.

A pesquisa de anticorpos no soro através da RIH baseou-se no método de Stewart e col.43 adaptado para microtécnica e com pequenas modificações7. Utilizaram-se hemácias de pinto de um dia como suporte; caulim (Kaolin-JT Baker, EUA lote 741395) a 25% em tampão borato, para remoção de inibidores inespecíficos segundo a técnica de Clarke e Casals15; antígeno hemaglutinante do vírus da rubéola (BioMérieux); demais reagentes (diluentes) preparados no próprio laboratório: tampão estéril "BABS" (Bovalbumin-Borate Saline) pH 9,0, tampão fosfato pH rigorosamente 6,2, solução de Alsever estéril pH entre 5,9 a 6,05. Soros padrões positivo e negativo (Bio-Mérieux), separados em alíquotas de 0,1 ml e armazenados a -20°C até o momento das dosagens, foram utilizados como controles da reação.

Para maior segurança, em fase de pré-testes, decidiu-se observar o poder adsorvente do caulim em uso, para remoção de inibidores inespecíficos, que estão nas frações das lipo-proteínas, e podem ser responsáveis por reações falso-positivas. Em 6 amostras de soro foram determinados os níveis de lipoproteínas de muito baixa, baixa e alta densidades (VLDL, LDL e HDL) antes e após tratamento com o caulim. Do mesmo modo, como o caulim pode adsorver simultaneamente IgG e IgM do soro, e assim eventualmente alterar os títulos de anticorpos para rubéola, em 27 amostras de soro, dosaram-se através de imunodifusão radial simples utilizando imunoplacas preparadas no próprio laboratório, segundo Barreto4, os níveis destas imunoglobulinas antes e após o tratamento com o caulim.

Visando opção para hemácias de ave, 226 soros foram testados pela RIH simultaneamente com hemácias de ganso e pinto de um dia.

A análise estatística foi realizada através da análise exploratória dos dados pelo teste de Wilcoxon21 e Spearman41. A correlação entre os títulos de anticorpos totais pela RIH e os dados epidemiológicos (à exceção de cor e antecedentes) do questionário foi feita pela codificação dos dados e aplicação de pacotes estatísticos "Biomedical Computer P-series (BMDP)" e "Statistical Analysis System (SAS)", no Departamento de Estatística e Computação da Universidade Federal de São Carlos. O valor verdadeiro da medida de associação fraca ou forte com base nos dados dispostos em tabelas uni e bidimensionais foi determinado pelo coeficiente de Pearson (P)8 onde P@0 significa associação fraca e P@1 associação forte.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Em uma primeira fase deste estudo procedeu-se à avaliação da técnica da RIH, visto que a confiabilidade aos resultados obtidos dependia do controle das diferentes variáveis.

Assim, demonstrou-se que o lote de caulim utilizado em todo o estudo removeu efetivamente as lipoproteínas, uma vez que em 6 soros testados após tratamento não se constatou presença de nenhuma quantidade de lipoproteínas de alta, baixa e muito baixa densidade.

Outro inconveniente seria a ação do caulim sobre as imunoglobulinas do soro particularmente IgM10,26. Encontrou-se uma redução de apenas 7% para IgG, fato também observado por outros autores46, e de 65% para IgM. O método que usa o caulim foi considerado adequado para proceder este inquérito sorológico, uma vez que pouco interferiu nos teores de IgG dos soros.

Quanto à pesquisa de opção para hemácias de ave, com os títulos obtidos pela RIH em 226 soros testados simultaneamente com hemácias de pinto de um dia e de ganso, foi construída uma curva de discrepância relativa que se apresentou simétrica evidenciando, portanto, que a RIH pode ser realizada com os dois tipos de hemácias. Além disso, o teste não paramétrico de Wilcoxon demonstrou também que os resultados são concordantes.

As dosagens na RIH foram feitas empregando-se hemácias de pinto por medida econômica, pois com hemácias de ganso notou-se que seria necessário dispender uma maior quantidade de antígeno hemaglutinante do vírus da rubéola.

Quanto ao título mínimo imune, Bradstreet e col.9 definiram como aceitável um título maior que 20 como compatível com imunidade à rubéola, que na escala de diluições duplas do método é a partir do título 40. Veronesi e col.47, estudando crianças de 3 a 15 anos, concluíram que o título de 20 na RIH para rubéola deve traduzir mais freqüentemente suscetibilidade do que imunidade.

Na literatura são descritos vários casos de mulheres com documentado título 10 para RIH para rubéola, consideradas imunes, que no entanto em gravidezes subseqüentes apresentaram evidência clínica e sorológica de rubéola6,33. No presente estudo foram consideradas imunes as funcionárias com títulos maiores que 20.

Outro fator a considerar são os indivíduos com baixos títulos de anticorpos, por exemplo 40, 80, que estariam sujeitos à reinfecção17,39. A ocorrência ou não de viremia nesses casos é ainda polêmica27,39.

Reinfecção é usualmente assintomática e diagnosticada sorologicamente por aumento (maior ou igual a 4 vezes) no título de anticorpos para rubéola quando o paciente é investigado após uma história de contacto com doença exantemática. Tem sido aceito que reinfecção é distinguida sorologicamente de doença subclínica pela presença de anticorpos para rubéola em período anterior à atual exposição ou pela ausência, mesmo em baixo nível, de IgM específica anti-virus da rubéola no soro coletado em ocasiões oportunas16.

Sabe-se que para haver dano fetal é necessária a viremia. Davis e col.17, estudando crianças vacinadas, reexpostas ao vírus da rubéola, demonstraram que elas não apresentaram viremia. Já outros autores31 descrevem que IgM específica pode ser encontrada em reinfecção quando houve soroconversão por infecção natural. Outros acreditam que a IgM específica anti-vírus da rubéola é mais comumente encontrada após reinfecção em vacinados16,32. O assunto permanece controvertido.

Das 1.886 funcionárias, 1.617 (85,7%) tiveram títulos pela RIH > 20 e foram consideradas imunes, e 14,3% com títulos £ 20 portanto suscetíveis. Estes dados aproximam-se dos obtidos por autores nacionais em outras populações1,45,47, mas diferem de outros, provavelmente pela diferença do método usado ou classificação de título imune/não imune2,11. Da mesma forma, a comparação com os resultados obtidos em outros países, os deste estudo foram concordantes18,38 ou diferentes30. A taxa de imunidade à rubéola pode ser variável de acordo com a área geográfica, o tipo de população estudada, o método empregado, e com o título imune considerado.

Surtos de rubéola em hospitais têm causado transtornos como falta ao trabalho, aborto eletivo, ansiedades, fechamento de enfermarias e publicidade adversa para os hospitais envolvidos13,29,36,44.

Estudos realizados com estudantes de medicina, de enfermagem e com funcionários, em diferentes hospitais, têm encontrado percentagens de 22% a 36% quanto a suscetíveis para rubéola13,29,34,36

Na Figura encontra-se a distribuição dos títulos de anticorpos para rubéola nas 1.886 funcionárias onde os mais freqüentes são 160 e 320.

 

 

A Tabela 1 mostra a distribuição dos títulos de anticorpos segundo a faixa etária: 80% das funcionárias estão na faixa dos 20 aos 40 anos e destas 12,1% não são imunes à rubéola, constituindo a população de risco de ocorrência de rubéola congênita. Qualquer título de anticorpo é encontrado em qualquer faixa etária com exceção do título 20 para mulheres com idade ³ 50 anos e do título 2.560 para mulheres na faixa etária dos 40 aos 49 anos. Pelo encontro de um coeficiente de Pearson de 0,144 conclui-se não haver correlação de título de anticorpo com a idade. Este fato já foi registrado por outros autores em estudos com diferentes populações30,42.

 

 

Não foi possível analisar o dado cor, pois 78,6% da população em estudo eram de cor branca.

A análise dos títulos de anticorpos com os diferentes núcleos de trabalho dos funcionários (Tabela 2) mostrou que há baixa associação entre as variáveis analisadas (P = 0,073). A finalidade da divisão dos títulos em faixa foi para as funcionárias com títulos que não dão imunidade ou são baixos, e conseqüentemente correriam maior risco de infecção ou eventualmente a reinfecção pelo vírus da rubéola.

 

 

Estudando-se os setores separadamente obteve-se uma taxa de suscetíveis de 10% a 36% nos diferentes locais, semelhante ao descrito na literatura34,44,48.

Justifica-se o encontro de 45 funcionárias que não informaram sobre o núcleo de atividade porque estavam em período de admissão. Nota-se, entretanto, que em sua maioria eram imunes.

O estudo revelou que o título de anticorpos para rubéola parece ser independente do local de trabalho e do cargo ocupado. Reforça este fato o encontro de não suscetíveis em ambientes fechados ou isolados do HCFMRP-USP - Campus, a exemplo dos setores de Hemodinâmica e do Centro de Informação e Análise, onde há pouco, ou nenhum contacto com pacientes. A correlação dos títulos com tempo de serviço revelou o coeficiente P = 0,155 (Tabela 3). Nos setores onde haveria preocupação em casos de surtos de rubéola (Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Moléstias Infecciosas), ocorreu baixa percentagem de funcionárias não-imunes.

 

 

A informação da história pregressa da rubéola, assim como a história de contacto e a respectiva confrontação com títulos de anticorpos encontram-se nas Tabelas 4 e 5. Notam-se que 87,1% das funcionárias negaram história de rubéola e destas, 73,9%, foram consideradas imunes. Naquelas com história de rubéola, apenas 1,1% não eram imunes.

 

 

 

 

Mesmo as funcionárias que ignoravam este antecedente ou não o informavam, possuíam títulos que conferem imunidade. Quanto aos antecedentes de contacto com rubéola e o estado imunitário (Tabela 5) nota-se que 67,4% negaram, sendo que 57,6% tinham títulos > 20. Das que afirmaram, 3,1% não eram imunes.

Para verificar se havia funcionárias com infecção em fase recente pesquisou-se anticorpos das classe IgM anti-virus da rubéola em 351 funcionárias, selecionadas por apresentarem títulos de anticorpos ³ 640, e sem história prévia de rubéola. Apesar da baixa sensibilidade do método com o 2-ME44 era o disponível na ocasião, pouco dispendioso e de fácil manejo3.

Na Tabela 6 notam-se que 9,4% dos soros testados sofreram queda, nos títulos, de 4 vezes após o tratamento com o 2-ME. Ressalta-se que o tratamento dos soros pelos caulim provocou a adsorção de IgM em 65%.

 

 

De acordo com vários investigadores22,25 a IgM específica para rubéola pode estar presente 4 a 5 semanas após a fase aguda de doença pós-natal. Alguns relatam sua presença até 3 meses após a fase aguda da doença40. São conhecidos na literatura casos de persistência de IgM 2,4 até 52 meses do quadro agudo de rubéola adquirida durante a gravidez19,28,42, tendo como provável explicação o estímulo fetal ao sistema imunológico materno5.

As funcionárias cujos soros foram estudados pelo 2-ME negaram rubéola na gravidez, podendo-se supor que poderiam ter tido infecção recente sob a forma subclínica da doença. Fica difícil estabelecer se tiveram rubéola no passado remoto ou recente. Outra hipótese seria a de erro técnico, com presença de resultado falso-positivo. Todavia alguns autores referem bons resultados com 2-ME salientando a baixa existência de falso-positivo44. A situação se complicaria caso alguma dessas funcionárias estivessem grávidas ou viessem a engravidar. A interpretação de resultados em termos de provável tempo de rubéola pode ser errônea, uma vez que a IgM específica pode persistir por períodos de tempo curtos ou longos após a infecção.

A evolução dos títulos foi estudada em 55 funcionárias. Como foi observado por outros autores49, aqui também foi demonstrado que os títulos de anticorpos para rubéola pela RIH não sofrem flutuação significativa com o tempo.

Títulos iguais ou maiores do que 320 foram observados nas 8 funcionárias que apresentaram quadro clínico suspeito de rubéola. Destas, em 3 demonstrou-se a soroconversão através de duas amostras de sangue com intervalo de 20 dias por ocasião da doença e convalescença, e em 5 a sorologia negativa já era conhecida alguns meses antes do aparecimento da doença. Em funcionária, em período de gravidez, que teve contacto com paciente portador de rubéola, o teste mostrou sorologia negativa em duas amostras de sangue com intervalo de 15 dias colhidas nesta fase e em uma terceira um ano após a primeira.

Em outras duas funcionárias também foi detectada a soroconversão, mas elas negaram quadro viral. Não fizeram parte do grupo acima descrito ou do estudo de flutuação de título. O intervalo entre as amostras foi de 9 meses, e o título de anticorpos era < 10 e passou a 640. A forma subclínica da rubéola tem importância no caso de mulheres em estado inicial de gravidez23.

Não se pode estabelecer taxa de rubéola subclínica na população estudada devido ao pequeno número de casos.

Entende-se ser de grande valia o estabelecimento do estado imunitário para rubéola em mulheres em idade fértil, em especial nas que trabalham em ambiente hospitalar. Salienta-se que a triagem sorológica para rubéola, com os conhecimentos das suscetíveis no ambiente hospitalar, propicia melhor adequação da conduta médica para as comunicantes de rubéola fora ou durante período de gravidez.

 

CONCLUSÕES

1 - A maioria (85,7%) das funcionárias do HCFMRP-USP no período de 1982-1983, possui nível protetor de anticorpos para a rubéola.

2- Os títulos de anticorpos para rubéola não apresentaram correlação com idade, setor e tipo de trabalho e tempo de serviço. Devido a predominância da cor branca na população estudada, a correlação com esse parâmetro ficou prejudicada.

3 - Os títulos de anticorpos em período de observação de até um ano em um grupo de funcionárias não mostrou flutuação significativa.

4 - A presença de IgM específica para rubéola em algumas funcionárias assintomáticas, evidenciou a possibilidade de doença subclínica.

5- Este inquérito soro-epidemiológico foi considerado útil na orientação quanto ao estado imunitário de funcionárias grávidas comunicantes de caso suspeito ou confirmado de rubéola, bem como para indicação de profilaxia por vacina nas suscetíveis.

 

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Recebido para publicação em 20/7/1987
Reapresentado em 25/11/1987
Aprovado para publicação em 1/12/1987

 

 

* Apresentado no XX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 1984, Salvador, BA - Brasil.