Delineamento amostral para a implantação de um sistema nacional de informações de demanda ambulatorial

Sampling design for a national health care information system

Resumos

É apresentada a concepção e planejamento de uma amostra do universo de consultas realizadas nas unidades ambulatoriais próprias ou conveniadas com o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). Esta amostra procurou atender ao objetivo principal do sistema que é descrever o perfil epidemiológico da população atendida em um período de 12 meses. A técnica da amostragem por conglomerados, em duas etapas, com sorteio proporcional ao tamanho, foi usada, sendo o ambulatório uma Unidade Primária de Amostragem (UPA) e o número de consultas potenciais em um ano, a medida do seu tamanho (Mj). As unidades da federação foram consideradas domínios, e estudos de simulação definiram, sob o critério de eficiência, os tamanhos das amostras de consultas(n) e de ambulatórios(a) em cada Estado, com fração global de amostragem definida pela expressão: f= n/N = a.Mj/<FONT FACE=Symbol>å</font>Mj . b/Mj; onde b foi fixado como igual a 250. São apresentados os cálculos desenvolvidos no cadastro computadorizado da DATAPREV bem como os resultados obtidos, os quais incluem os intervalos de sorteio das amostras de consultas a serem obtidas na segunda etapa, definidos pela expressão: Ic = Mj/(<FONT FACE=Symbol>å</font>Mj):a : n/N

Sistemas de informação em atendimento ambulatorial; Amostragem

The principles and planning of a sample of consultations undertaken in the public health services belonging to or financed by INAMPS (Brazilian federal social welfare service), are gave. It was describe the epidemiological profile of the population assisted over a twelve-month period. The sampling technique of clustering in two stages, with probabilities proportional to size (PPS), was used. The health services are the Primary Sampling Unit (PSU) and the estimated number of consultations for each one, over the period, is the measure of its size (M.). The Brazilian states were taken as strata named domains. The sample size of consultations of Health Services was defined by means of simulations studies. The overall sampling fraction was defined by f= n/N = a.Mj/<FONT FACE=Symbol>å</font>Mj . b/Mj; where b = 250. The calculations, which include intervals for the systematic sampling of consultations (Ic) in the second stage of selection, defined by Ic = Mj/(<FONT FACE=Symbol>å</FONT>Mj) : n/N; are also given.

Ambulatory care information systems; Sampling studies

ARTIGO ORIGINAL

Delineamento amostral para a implantação de um sistema nacional de informações de demanda ambulatorial

Sampling design for a national health care information system

Nilza Nunes da Silva; Isildinha Marques dos Reis

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Arnaldo, 715 – 01255 - São Paulo, SP – Brasil

RESUMO

É apresentada a concepção e planejamento de uma amostra do universo de consultas realizadas nas unidades ambulatoriais próprias ou conveniadas com o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). Esta amostra procurou atender ao objetivo principal do sistema que é descrever o perfil epidemiológico da população atendida em um período de 12 meses. A técnica da amostragem por conglomerados, em duas etapas, com sorteio proporcional ao tamanho, foi usada, sendo o ambulatório uma Unidade Primária de Amostragem (UPA) e o número de consultas potenciais em um ano, a medida do seu tamanho (M_j). As unidades da federação foram consideradas domínios, e estudos de simulação definiram, sob o critério de eficiência, os tamanhos das amostras de consultas(n) e de ambulatórios(a) em cada Estado, com fração global de amostragem definida pela expressão: f= n/N = a.Mj/åMj . b/Mj; onde b foi fixado como igual a 250. São apresentados os cálculos desenvolvidos no cadastro computadorizado da DATAPREV bem como os resultados obtidos, os quais incluem os intervalos de sorteio das amostras de consultas a serem obtidas na segunda etapa, definidos pela expressão: I_c = Mj/(åMj):a : n/N

Descritores: Sistemas de informação em atendimento ambulatorial. Amostragem.

ABSTRACT

The principles and planning of a sample of consultations undertaken in the public health services belonging to or financed by INAMPS (Brazilian federal social welfare service), are gave. It was describe the epidemiological profile of the population assisted over a twelve-month period. The sampling technique of clustering in two stages, with probabilities proportional to size (PPS), was used. The health services are the Primary Sampling Unit (PSU) and the estimated number of consultations for each one, over the period, is the measure of its size (M.). The Brazilian states were taken as strata named domains. The sample size of consultations of Health Services was defined by means of simulations studies. The overall sampling fraction was defined by f= n/N = a.Mj/åMj . b/Mj; where b = 250. The calculations, which include intervals for the systematic sampling of consultations (I_c) in the second stage of selection, defined by I_c = Mj/(åMj) : n/N; are also given.

Keywords: Ambulatory care information systems. Sampling studies.

1 – INTRODUÇÃO

O Departamento de Informação de Saúde da Secretaria de Planejamento da Direção Geral do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), desejando criar condições para fundamentar a prática do planejamento em informações epidemiológicas, desenvolveu proposta de trabalho¹ que incluiu a concepção de um Sistema de Informação de morbidade ambulatorial². Desenvolvido em conjunto com o Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, esse projeto propôs um sistema de informação de demanda ambulatorial para cada Estado brasileiro com o objetivo principal de descrever a morbidade da população, atendida em nível ambulatorial, pelas unidades de saúde vinculadas ao INAMPS⁴. Devido ao grande volume de consultas produzidas anualmente no Brasil, este sistema foi concebido através de uma amostra dessas unidades de saúde.

O presente trabalho descreve o planejamento desenvolvido para a obtenção das amostras de estabelecimentos e de consultas.

2 – CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA

A população objeto de estudo é o total de consultas externas efetuadas durante um período de 12 meses, nas unidades ambulatoriais do país com algum vínculo com o INAMPS.

A amostra de consultas será obtida, em cada unidade da Federação, pelo processo de amostragem probabilística por conglomerado, em dois estágios³. Os estabelecimentos (Unidades Primárias de Amostragem – UPA) serão inicialmente sorteados do total de estabelecimentos existentes em cada Estado. As amostras de consultas (Unidades Secundárias de Amostragem – USA) serão obtidas dentro de cada estabelecimento sorteado na primeira etapa.

3 – TAMANHO DAS AMOSTRAS

3.1 – Número Mínimo de Consultas por Ano (n)

Para o estudo do número mínimo de consultas por ano para cada Estado consideraram-se as seguintes condições:

a) o principal objetivo do estudo refere-se à obtenção da distribuição de consultas segundo diagnóstico, sexo e idade;

b) para efeitos de inferência, o peso da menor sub-classe observada deve ser no mínimo 5% do total de consultas amostradas;

c) o tamanho global da amostra é calculado em função dos critérios de precisão fixados para as estimativas de proporção (P) a serem obtidas nessas sub-classes.

Admitindo-se, portanto, um erro máximo de amostragem (d = 0,05) com coeficiente de confiança de 95% (z= 1,96) tem-se, pela aplicação da fórmula abaixo, que o número mínimo de consultas na amostra (n') para as sub-classes definidas anteriormente, é igual a 384¹.

Pela condição (b) tem-se que 384/n = 0,05; então o número de consultas por ano (n), para cada Estado, deve ser no mínimo 7.680.

Assim, a probabilidade de sorteiro de cada consulta, dada por f = n/N (fração global de amostragem), é expressa por:

f = f₁ x f₂ onde

é a probabilidade de um estabele cimento ser sorteado na primeira etapa;

f₂₌ é a probabilidade de uma consulta ser sorteada dentro de um estabelecimento sorteado na primeira etapa.

3.2 – Número Mínimo de Estabelecimentos (a)

Arredondou-se o número mínimo de consultas por ano (7.680) para 10.000 e tentou-se compatibilizar os custos operacionais (viagem, treinamento e supervisão de pessoal) com a necessidade de espalhar a amostra de unidades primárias na área geográfica de cada Estado. Com o auxílio da Tabela 1 considerou-se viável adotar a alternativa que fixa o tamanho da amostra de consultas dentro de cada estabelecimento (b) como igual a 250, determinando, portanto, que o tamanho mínimo da amostra de estabelecimentos (a) em cada Estado é igual a 40.

3.3 – Tamanho das Amostras Calculadas para cada Unidade da Federação

Face às diferenças existentes quanto à extensão geográfica, volume de consultas e estrutura da rede local de serviços de saúde, admitiu-se independência entre as populações de consultas dos Estados, tomando-se amostras separadas para cada Estado.

Para cada estabelecimento, a medida do número de consultas foi calculada pelo número de consultas potenciais (CM-POT)⁵, isto é, M_j = CM-POT, utilizando-se os dados do cadastro computadorizado de recursos médico-assistenciais do INAMPS⁶.

O tamanho da amostra de consultas foi estudado levando-se em conta o agrupamento dos Estados segundo o valor dos (CM-POT) totais de cada um deles. Assim, definiram-se os três grupos de Estados apresentados na Tabela 2.

Na adequação do tamanho da amostra de consultas de cada Estado considerou-se relevante, além das diferenças já referidas, a concentração de consultas nas capitais (Tabela 2); a Capital passou então a ser a referência para o valor mínimo de consultas (n= 8.000) definido no item 3, o que determinou os tamanhos das amostras de consultas apresentados na Tabela 3, alternativa (a).

Procurando alcançar maior economia, foram calculados tamanhos de amostras (Tabela 3) sob outras alternativas:

(b) 10.000 consultas em todas as capitais;

(c) 10.000 consultas, nas UF do grupo 1 e 8.000 nas capitais dos grupos 2 e 3;

(d) 10.000 consultas nas UF do grupo 1 e nas capitais dos grupos 2 e 3.

Os cálculos intermediários efetuados para a obtenção desses resultados estão apresentados na Tabela 4. Assim, por exemplo, o número de consultas (nc) em cada Unidade da Federação segundo a alternativa (a) (terceira coluna da Tabela 3), é o número de consultas calculado na sexta coluna da Tabela 4.

Na alternativa (c) uma amostra de 10.000 consultas foi fixada para cada Unidade da Federação do primeiro grupo, enquanto para os demais Estados calcularam-se os (nc) fixando-se 8.000 consultas para as capitais, como mostra a coluna 6 da Tabela 4 para o segundo e terceiro grupos. A análise da Tabela 3 indicou, portanto, que essa alternativa garantirá maiores economias nas operações de coleta e apuração dos dados, ao mesmo tempo que também assegura a obtenção de inferencias válidas para a maioria das capitais brasileiras.

O estudo isolado de cada amostra (coluna 3 da Tabela 5), mostrou entretanto que os números de estabelecimentos definidos para Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Paraná e Minas Gerais demandariam altos custos de viagem para as operações de coleta dos dados.

Novos estudos de precisão foram realizados (Tabela 6), observando-se que uma amostra de 100 estabelecimentos manteria o erro de amostragem (d) em torno de 6% ou 7% para as capitais dos 4 últimos Estados em contraposição aos 5% inicialmente fixados. Santa Catarina com apenas 13% de suas consultas (CM-POT) em Florianópolis determinaria sob essa condição (a = 100) um erro de amostragem duas vezes maior que os 5% desejáveis para a Capital. Preferiu-se, portanto, incluí-lo no primeiro grupo, onde uma amostra de 40 estabelecimentos para o total do Estado determina uma economia de 60 unidades para um erro de amostragem (d = 12%) considerado, para fins de inferência, próximo de 10%.

As duas últimas colunas da Tabela 5 apresentam os tamanhos das amostras de consultas (nc) e o número de estabelecimentos (a) a serem efetivamente sorteados em cada Unidade da Federação.

A Tabela 7 apresenta a seguir o tamanho das amostras de consultas (nc) e de estabelecimentos (a) para o total, capital e interior de cada Unidade da Federação.

4 – SORTEIO DAS AMOSTRAS

4.1 – Sorteio das Amostras de Estabelecimentos

A amostra de unidades primárias (estabelecimentos) foi sorteada diretamente no cadastro de recursos médico-assistenciais do INAMPS existente no Centro de Processamento de Dados da DATAPREV.

Os estabelecimentos de cada UF foram ordenados hierarquicamente segundo meso, micro-regiões homogêneas, município, tipo e natureza da entidade utilizando-se as informações arquivadas nesse cadastro. As micro-regiões homogêneas são grupos de municípios definidos pela Fundação IBGE² e os outros dois critérios foram retirados da ficha de cadastro ambulatorial (FCA)⁷.

A técnica de sorteio aplicada foi o da amostragem sistemática com partilha proporcional ao CM-POT dos estabelecimentos³. As amostras da capital e do interior foram obtidas separadamente para os estados dos dois últimos grupos, afim de assegurar os critérios de precisão definidos no planejamento (item 3.3).

Os estabelecimentos cujos CM-POT são maiores que o intervalo I_a (SM_j/a) foram incluídos na amostra com f₁ = 1, tratados separadamente como estratos e denominados "estabelecimentos autosorteados". A predominância de estabelecimentos de grande porte nas capitais associada à manutenção do caráter equiprobabilístico da amostra global de consultas, determinou alterações nas frações f₁ e f₂ e, conseqüentemente, reduziria as amostras de consultas no interior. Por esse motivo, o sorteio de estabelecimentos também foi realizado separadamente para os Estados do grupo 1.

Como ilustração, a amostra de 40 estabelecimentos para o Estado do Acre é apresentada na Tabela 8.

4.2 – Sorteio das Amostras de Consultas

A amostra de consultas, dentro de um estabelecimento sorteado, será obtida através da aplicação de um sorteio sistemático ao total de consultas efetivamente realizadas ao longo de um período de 12 meses. Essas consultas serão continuamente registradas em um sistema de referência e selecionadas através da aplicação do intervalo de amostragem I_c = 1/f₂.

O cálculo de f₂ para cada estabelecimento se dá pelo uso da expressão f = n/N = f₁ x f₂, tendo-se f₂ = f/f₁.

onde: ; com

M_j igual ao (CM-POT) do estabelecimento sorteado; e

åM_j igual ao (CM-POT) total de cada Estado.

Retornando ao exemplo desenvolvido para o Estado do Acre calculamos, a partir dos dados contidos na Tabela 7, o intervalo de amostragem (I_c) a ser aplicado nesta etapa do sorteio (Tabela 9). Note-se que a existência de dois estabelecimentos "autosorteados" altera o tamanho inicialmente fixado (b = 250) para os estabelecimentos da capital, justificando, portanto, o uso da expressão f/f₁ para o cálculo de f₂, ao invés de 250/M_j.

Recebido para publicação em 3/3/1989

Aprovado para publicação em 20/6/1989

• 1. COCHRAN, W.G. Sample techniques. 3^rd ed. New York, John Wiley & Sons, 1965.
• ²
  FUNDAÇÃO IBGE. Sinopse preliminar do censo demográfico: Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1981 (IX Resenceamento do Brasil, 1980).
• 3. KISH, L. Survey sampling. New York, John Wiley & Sons, 1965.
• 4. LEBRÃO, M.L. Sistema nacional de informação de demanda ambulatorial. [Cartas ao Editor]. Rev.Saúde públ., S.Paulo, 22: 344-5, 1988.

1

Direção Geral do INAMPS. Secretaria de Planejamento. Departamento de Informações de Saúde: Proposta de trabalho 1987/1988 (Documento preliminar – dados inéditos).

2

LEBRÃO, M.L. et al. Sistema de informações de demanda ambulatorial: relatório técnico convênio FSP- USP/1NAMPS, 1987. Dados inéditos.

3

Assumiu-se P = 0,50 por indicar a situação de maior variabilidade para a distribuição de consultas segundo diagnóstico dentro de uma sub-classe.

4

M

_j é a medida do número de consultas realizadas no estabelecimento j.

5

(CM - POT) = número de consultórios existentes em um estabelecimento x número de turnos x 4.224 . 4.224 = 4 consultas/hora x 4 horas x 22 dias x 12 meses é o número esperado de consultas realizadas por consultório no período de um ano.

6

INAMPS/DATAPREV.

Sistema de cadastro computadorizado de recursos médico-assistenciais. Rio de Janeiro, Secretaria de Planejamento, Departamento de Informática, 1983. v. 7. Dados inéditos.

7

INAMPS/DATAPREV.

Sistema de cadastro computadorizado de recursos médico-assistenciais. Rio de Janeiro, Secretaria de Planejamento, Departamento de Informática, 1983. v. 7. Dados inéditos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Ago 1989

Histórico

• Recebido
  03 Mar 1989
• Aceito
  20 Jun 1989